1、食品药品监管行政执法文书食品药品行政处罚文书范本1案件来源登记表2立案审批表3案件移送书4涉嫌犯罪案件移送审批表5涉嫌犯罪案件移送书6查封（扣押）物品移交通知书7询问调查笔录8现场检查笔录9案件调查终结报告10先行登记保存物品通知书11先行登记保存物品处理决定书12查封（扣押）决定书13封条14检验（检测、检疫、鉴定）告知书15查封（扣押）延期通知书16先行处理物品通知书17解除查封（扣押）决定书18案件合议记录19案件集体讨论记录20责令改正通知书21撤案审批表22听证告知书23听证通知书24听证笔录25听证意见书26行政处罚事先告知书27行政处罚决定审批表28行政处罚决定书29当场行政处罚
2、决定书30没收物品凭证31没收物品处理清单32履行行政处罚决定催告书33行政处罚强制执行申请书34陈述申辩笔录35陈述申辩复核意见书36( )副页37( )物品清单38送达回执39( )审批表40行政处罚结案报告食品药品行政处罚文书案件来源登记表 （ ）食药监 案源 号案件来源：监督检查 投诉/举报 上级交办 下级报请 监督抽验 移送 其他当事人： 地址: 邮编： 法定代表人（负责人）/自然人: 联系电话: 法定代表人（负责人）/自然人身份证号码： 登记时间： 年 月 日 时 分基本情况介绍： 附件： 记录人： (签字) 年 月 日处理意见： 负责人： (签字) 年 月 日食品药品行政处罚文书
3、立案审批表案 由： 当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式： 案件来源： 案情摘要： 经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了 的规定，申请予以立案。 经办人： （签字） 年 月 日建议本案由 、 承办。 承办部门负责人： （签字） 年 月 日审批意见：分管负责人： （签字） 年 月 日食品药品行政处罚文书案件移送书（ ）食药监 案移 号： 一案，经调查， ，根据中华人民共和国行政处罚法第 条的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。附件：案情简介及有关材料 件。 （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品行政处罚文书涉嫌犯罪案件移送审批表案 由： 案件来
4、源： 受移送机关： 主要案情及移送原因：附件：涉嫌犯罪案件情况调查报告。经办人： （签字） 年 月 日承办部门意见： 负责人： （签字） 年 月 日审批意见：负责人： （签字） 年 月 日食品药品行政处罚文书涉嫌犯罪案件移送书（ ）食药监 罪移 号公安局：涉嫌 一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据中华人民共和国行政处罚法第二十二条、行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第三条的规定，现移送你单位依法查处。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第八条的规定，你单
5、位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。附件： （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字。抄送 人民检察院，存档（1）。食品药品行政处罚文书查封(扣押)物品移交通知书 （ ）食药监 查扣移 号公安局：因 的违法行为涉嫌犯罪，根据中华人民共和国行政强制法第二十一条的规定，我局决定对查封(扣押)的 的有关物品见（ ）食药监 查扣 号 查封(扣押)决定书所附查封(扣押)物品清单移交给你单位。 （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，抄送 ，存档（1）。食品药品行政处罚文书询问调查笔录 第 页,共 页案
6、由： 调查地点： 被调查人： 职务： 民族： 身份证号： 工作单位： 联系方式： 地址： 调查人： 、 记录人： 监督检查类别： 调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 我们是 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： ，请你过目。问：你是否看清楚？答：我们依法就 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。问：你是否申请调查人员回避？答：问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你
7、是否明白？答：调查记录：被调查人签字： 执法人员签字： 年 月 日 年 月 日注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。食品药品行政处罚文书现场检查笔录第 页,共 页检查事由： 被检查单位（人）： 检查地点： 法定代表人（负责人）： 联系方式： 检查人： 记录人： 监督检查类别： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 我们是 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： 。第 联我们在你单位 （职务） （姓名）陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避
8、，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。是否申请调查人员回避，是 ，否；签字： 现场检查记录： 被检查人： 职务： 年 月 日见证人： 身份证号码： 年 月 日执法人员： 年 月 日注：存档（1）。被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。执法人员应在笔录上签字。食品药品行政处罚文书案件调查终结报告案由： 当事人基本情况：
9、 违法事实：证据材料： 处罚依据：处罚建议: 案件承办人： 、 （签字） 年 月 日食品药品行政处罚文书先行登记保存物品通知书 （ ）食药监 登保 号 ： 根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品见（ ）食药监 登保 号先行登记保存物品清单予以登记保存。在此期间，不得损毁、销毁或者转移。保存地点：保存条件： 第 联保存期限：七日附件：（ ）食药监 登保 号先行登记保存物品清单 （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。 食品药品行政处罚文书先行登记保存物品处理决定书 （ ）食药监 登保处 号：依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规
10、定，本机关对 年月 日（ ）食药监 登保 号先行登记保存物品通知书中先行登记保存物品清单载明的物品，作出以下处理决定：附件：（ ）食药监 登保处 号先行登记保存物品处理清单 （公 章） 年 月 日 注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品行政处罚文书查封（扣押）决定书 （ ）食药监 查扣 号当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式： 根据 第 条第 款第 项、食品药品行政处罚程序规定第二十七条的规定，你单位（人） 涉嫌（存在） 问题，现决定对你单位（人）的有关物品/场所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期间，对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当
11、事人不得擅自启封。查封（扣押）物品保存地点/场所地点：第 联 查封（扣押）物品期限： 自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押物品保存条件： 本决定书附（ ）食药监 查扣 号查封（扣押）物品清单你单位可以对本决定进行陈述和申辩。如不服本决定，可在接到本决定书起60日内依法向 食品药品监督管理局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院起诉。 （公 章）年 月 日 注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品监督管理局封条（印章）年 月 日食品药品行政处罚文书检验（检测、检疫、鉴定）告知书 （ ）食药监 检告 号：我局决定对（ ）食药监 号 文书所记载的物品进行检验（检测、检疫、鉴
12、定），检验（检测、检疫、鉴定）期限自 年 月日至 年 月 日。对查封（扣押）的情形，根据中华人民共和国行政强制法第二十五条第三款规定，该期限不计入查封（扣押）期间。特此告知。（公 章） 年 月 日 注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品行政处罚文书查封（扣押）延期通知书 （ ）食药监 查扣延 号当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式： 根据中华人民共和国行政强制法第二十五条第一款的规定，因 ，我局决定对（ ）食药监 查扣 号查封（扣押）决定书中所查封（扣押）的物品延长查封（扣押）期限，自 年 月 日起延长至 年 月 日。对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销
13、毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。你单位可以对本决定进行陈述和申辩。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向 食品药品监督管理局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院起诉。 （公 章） 年 月 日 注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品行政处罚文书先行处理物品通知书 （ ）食药监 先处 号：我局于 年 月 日以（ ）食药监 查扣 号查封（扣押）决定书查封（扣押）了你（单位）的物品。为防止造成不必要的损失，根据食品药品行政处罚程序规定第二十九条第二款的规定，本局决定对 物品予以先行处理。处理方式： 附件：（ ）食药监 先处 号先行处理物品清单 （公 章） 年
14、 月 日 注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品行政处罚文书解除查封（扣押）决定书（ ）食药监 解查扣 号：我局于 年 月 日，以（ ）食药监 查扣 号查封（扣押）决定书对（ ）食药监 查扣 号查封（扣押）物品清单所列物品予以查封（扣押），现根据中华人民共和国行政强制法第二十八条第一款第 项的规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。 附件：（ ）食药监 解查扣 号解除查封（扣押）物品清单 （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品行政处罚文书案件合议记录 第 页，共 页案 由： 当事人： 合议时间： 年 月 日 主持人： 地点：合议人员： 记录人： 案情介绍： 讨论
15、记录：合议意见：主持人（签字）： 记录人（签字）： 合议人员（签字）： 食品药品行政处罚文书案件集体讨论记录 第 页，共 页案 由： 当事人： 讨论时间 ： 年 月 日 地 点： 主持人： 汇报人： 记录人： 参加人：主要违法事实： 讨论记录： 决定意见： 主持人（签字）： 记录人（签字）： 参加人员：（签字）食品药品行政处罚文书责令改正通知书 （ ）食药监 责改 号 ： 经查，你（单位） 的行为 ，违反了 的规定。根据 第 条第 款第 项规定，责令你（单位）立即改正。改正内容及要求如下：第 联 （公 章） 年 月 日 注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品行政处罚文书撤案审批表案 由：
16、当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式： 案件来源： 立案时间： 年 月 日案情调查摘要：撤案理由： 承办人（签字）： 年 月 日 承办部门负责人（签字）： 年 月 日审核部门意见： 负责人（签字）： 年 月 日审批意见： 分管负责人（签字）： 年 月 日食品药品行政处罚文书听证告知书 （ ）食药监 听告 号：你(单位) 的行为，违反了 的规定。依据 的规定，拟对你(单位)进行以下行政处罚：根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条第一款的规定，你(单位)有权要求举行听证。 如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。逾期视为放弃听证权利。地 址： 邮政编码： 联系电话
17、： 联 系 人： （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品行政处罚文书听证通知书 （ ）食药监 听通 号： 你(单位) 于 年 月 日向本局提出听证申请，根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条规定，本局决定于 年 月 日 时 分，在 公开（不公开）举行听证会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视为放弃听证权利。委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。本案听证主持人： 记录员： 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你如申请主持人回避，可在听证举行前向本局提出回避申请并说明理由。地 址：
18、 邮政编码： 联系电话： 联 系 人： （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品行政处罚文书听证笔录 第 页，共 页案 由： 当事人： 法定代表人（负责人）： 性别： 年龄： 联系方式： 地 址： 委托代理人： 性别： 年龄： 职务： 联系方式： 工作单位： 地 址： 案件承办人： 部 门： 职 务： 案件承办人： 部 门： 职 务： 听证主持人： 记录人： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分听证方式： 记录：当事人或委托代理人（签字）： 年 月 日案件承办人（签字）： 年 月 日听证主持人（签字）： 年 月 日注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或
19、按指纹，并在笔录上注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录上签字。食品药品行政处罚文书听证意见书案 由： 当事人： 法定代表人（负责人）： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分听证主持人： 听证方式： 案件基本情况：申请人主要理由：听证意见： 听证主持人签字（签字）： 年 月 日食品药品行政处罚文书行政处罚事先告知书 （ ）食药监 罚告 号： 经查，你（单位） 的违法行为，违反了 的规定，依据 的规定，我局拟对你（单位）进行以下行政处罚： 依据中华人民共和国行政处罚法第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在收到本告知书之日起3日内到 进行陈述、申辩。逾期视为放弃陈述、申辩。
20、特此告知。（公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品行政处罚文书行政处罚决定审批表案 由： 当事人： 主要违法事实： 根据上述情况，拟对该单位（人）给予 的行政处罚决定。 附件： 承办人（签字）： 年 月 日 承办部门负责人（签字）： 年 月 日审核部门意见： 负责人（签字）： 年 月 日审批意见： 负责人（签字）： 年 月 日食品药品行政处罚文书行政处罚决定书（ ）食药监 罚 号当事人： 地址（住址）： 邮编： 营业执照或其他资质证明： 编号： 组织机构代码（身份证）号： 法定代表人（负责人）： 性别： 职务： 违法事实： 相关证据：你（单位）的上述行为已违反了 的规定
21、： 行政处罚依据和种类：依据 的规定： 本局决定对你（单位）给予以下行政处罚： 请在接到本处罚决定书之日起15日内将罚没款缴到 银行。逾期不缴纳罚没款的，根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。 如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起60日内向 食品药品监督管理局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交 人民法院强制执行（1）。食品药品行政处罚文书当场行政处罚决定书 （ ）食药监 当罚 号当事人： 营业执照或其他资质证
22、明： 编号： 组织机构代码（身份证）号： 法定代表人（负责人）： 性别： 职务： 地址（住址）： 邮编： 电话： 你（单位） 违反了 的规定。依据 的规定，第 联决定对你（单位）给予以下行政处罚：罚款按以下方式缴纳：1.符合中华人民共和国行政处罚法第四十七条规定情形的，可以当场缴纳。 2.自即日起15日内将罚款交到 银行，逾期不缴纳罚款的，根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，并依法申请人民法院强制执行。如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起60日内向 食品药品监督管理局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院提起行政诉
23、讼。处罚地点: 当事人（签字）： 执法人员（签字）： 年 月 日 （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交 人民法院强制执行（1）。食品药品行政处罚文书没收物品凭证 （ ）食药监 物凭 号案 由： 当事人： 地 址： 执行机关： 根据（ ）食药监 罚 号行政处罚决定书的决定，对你（单位）的涉案物品进行没收。附件：（ ）食药监 物凭 号没收物品清单 （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交 人民法院强制执行（1）。食品药品行政处罚文书没收物品处理清单（ ）食药监 物处 号根据（ ）食药监 罚 号行政处罚决定书当事人： 地 址： 电话： 执行处置单位
24、： 地 址： 电话： 没收物品处理情况明细表物品名称规格单位数量处理方式地点经办人备注特邀参加人（签字）： 承办人（签字）： 年 月 日 年 月 日食品药品行政处罚文书履行行政处罚决定催告书 （ ）食药监 罚催 号： 我局于 年 月 日向你（单位）送达了（ ）食药监 罚 号行政处罚决定书，决定对你（单位）进行如下行政处罚：。并要求你（单位） 年 月 日前到 银行缴纳罚没款。由于你（单位）至今未(全部)履行处罚决定，根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项的规定，我局决定自 年 月 日起每日按罚款额3%加处罚款。请接到本催告书后10个工作日内到 银行缴清应缴罚没款及加处罚款 。逾期我局将根据
25、中华人民共和国行政强制法第五十三条、五十四条的规定，依法向人民法院申请强制执行。如你（单位）对我局作出的履行行政处罚决定催告不服，可于 年 月 日前进行陈述和申辩。 （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交 人民法院强制执行（1）。食品药品行政处罚文书行政处罚强制执行申请书 （ ）食药监 罚强申 号申请人： 地址： 联系人： 联系方式： 法定代表人： 职务： 委托代理人： 职务： 被申请人： 法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话： 人民法院：申请人 于 年 月 日对被申请人 作出（ ）食药监 罚 号行政处罚决定，并已于 年 月 日依法送达被申请人。被申请人在法定期限
26、内未履行该决定。申请人依据中华人民共和国行政强制法规定，于 年 月 日催告当事人履行行政处罚决定，被申请人逾期仍未履行。根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第三项的规定，特申请贵院对下列行政处罚决定予以强制执行： 行政机关负责人（签字）： （公 章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。食品药品行政处罚文书陈述申辩笔录第 页，共 页案由： 当事人： 陈述申辩人： 联系方式： 委托代理人： 职务： 身份证号： 承办人： 记录人： 陈述申辩地点： 时间： 年 月 日 时 分至 时 分陈述申辩内容：陈述申辩人（签字）： 承办人（签字）： 记录人（签字）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日食品药品行政处罚文书陈述申辩复核意见书案 由： 当事人： 法定代表人（负责人）： 拟处罚意见： 陈述申辩基本情况： 附件：陈述申辩笔录复核部门意见： 负责人（签字）： 年 月 日食品药品行政处罚文书（ ）副页 第 页，共 页食品药品行政处罚
