1、欧盟的自愿商业保险市场欧盟的自愿商业保险（VHI）市场Elias Mossialos, Sarah Thomson1、欧盟的VHI类型（1）替代型VHI一些盟国的替代型VHI只限于特定的人群：（1）那些被公共医疗保障部分或全部排除的人群；（2）选择退出公共医疗保障计划并不向公共健康保险计划缴费的人群。购买替代型VHI的资格可能由收入（德国和荷兰），雇佣状况（奥地利，比利时和德国的自我雇佣者）或职业类型（奥利地的某些职业）。以下人群是公共医疗保障所不覆盖的：（1）在荷兰，个人收入在30,700欧元（2002）的人的门诊治疗和第一年的住院治疗不被公共医疗保障覆盖（1999年有28.9%的人）（Ve
2、ktis,2000）；（2）在比利时，自我雇佣者被排除在覆盖小病（minor risks）的公共医疗保障之外；（3）在德国，如果自我雇佣者从未被公共医疗保障覆盖，那么他们排除在公共医疗保障之外，除了那些被强行归入公共保障的之外，比如农民；（4）在职和退休的公务员不能加入公共保障计划，因为他们大多数医疗开支都有政府买单，他们只需要购买VHI来覆盖剩余部分即可，因此他们购买补充型VHI而不是替代型VHI；（5）在西班牙，1%的人被排斥在公共医疗保障计划之外（比如独立执业的律师），在1998年大约60%的人购买了替代型VHI（占VHI开支的6%）。据调查，购买VHI的人拥有更多的收入和更高的教育水平
3、（Rodriguez,2001）；（6）在法国，只有少数边境工人（frontier worker）购买替代型VHI（Sandier;Ulmann,2001）.以下人群如果选择不加入公共保障计划就可以免除向公共保障计划缴费：（1）在德国，年收入在40,000欧元以上的职员（大约20%的人）可以选择退出（Busse,2001）；（2）在奥地利，1999年修改了社会保险法，某些自我雇佣者（比如兽医，公证人和牧师）如果他们相关的执业组织为他们购买了替代型VHI，那么他们就可以选择退出公共保障计划。至今，这种VHI覆盖的人群只占0.2%（Hofmarcher,2001）。奥利地、法国和西班牙的VHI并不
4、普遍，故下面不再讨论。下面重点讨论比利时（9.5%），德国（约20%）和荷兰（约28.9%）。 比利时的VHI比利时的公共医疗保障不覆盖自我雇佣者的轻度风险（minor risks），轻度风险一般指门诊治疗（比如全科医生或专科医生看诊），药物，护理，大多数物理疗法，看牙医和小手术（AIM,1999）自我雇佣者占9.5%的人口，他们必须购买替代型VHI来覆盖这些轻度风险。这种VHI可由相互保险公司或商业保险公司提供，但至今所有的VHI都是由相互保险公司提供。相互保险公司目前覆盖了742,553个自我雇佣者（76%的自我雇佣者，占总人口的7.1%）（Hermesse,2001）那些没有购买VHI的
5、自我雇佣者在发生轻度风险事故时必须自掏腰包。这些人之所以不购买VHI可能是因为很年轻健康，富有或者无力支付（Hermesse,2001）。相互保险公司和商业保险公司提供替代型VHI有两个主要的区别（Hermesse,2001）：（1）相互保险公司的保险金由国家明确规定，他们必须为全国健康和残疾协会所排除的所有轻度风险提供保障，而商业保险公司则不需要。（2）相互保险公司提供这种VHI会得国家的补贴，而商业保险公司则不会。这些补贴促进了自我雇佣者购买VHI。不同的相互保险公司提供的保障并没有差别。自我雇佣者享受与全国健康和残疾协会提供的相同保障，同样的共同支付比例。但是，不同的相互保险公司可以收取
6、不同的保费，鼓励价格竞争。保费可能取决于年龄，家庭规模，抚养者数量，雇佣状况和雇佣时间等因素有关。保费由相互保险公司每年调整一次。只有50岁以下的人能够购买替代型VHI。有些相互保险公司需要投保人填写医疗调查问卷。商业保险公司比相互保险公司有更大的自由来确定覆盖的水平和补偿率。比如，牙齿保健可以作为一个额外的选项，有些商业保险公司可以覆盖轻度风险以外的治疗，比如针灸和顺势疗法（homeopathy）。保费因年龄和健康而不同。 德国的VHI德国的医疗保障大部分资金来源于雇主和雇员出资的社会保障基金，由公共医疗保障计划（GKV）提供。替代型VHI由两种人群购买：（1）如果自我雇佣者从未被公共医疗保
7、障（GKV）覆盖，那么他们排除在公共医疗保障之外，除了那些被强行归入公共保障的之外，比如农民；（2）雇员收入超过GKV缴费上限，从1971年年金缴费上限被指数化，2001年GKV缴费上限西德和东德都为每月3,336欧元，而在2001年前东德（new states）的上限要低511欧元。 市场特征 德国的替代型VHI由52个商业自愿保险公司提供，这些保险公司联合组成德国商业健康保险协会（PKV）。所有的保险公司都是专业健康险公司，法律禁止VHI与其他保险捆绑出售。 德国替代型VHI的需求雇员年收入在40,000欧元以上（大约占总人口的20%）可以选择退出GKV后购买替代型VHI，或者他们可以保持
8、原来保障并继续由GKV提供保障（Busse,2000a）。不到1/4的人选择退出GKV购买替代型VHI，大多数（77%）的人们更愿意继续留在GKV。尽管GKV覆盖了88%的人口，16%的成员（即14%的总人口）那些选择继续留在GKV的高收入的自愿人群。拥有替代型VHI的总人口由1975年的420万增加到1999年的730万（占总人口的9%）（PKV,2000）。替代型的VHI覆盖人群在1991年到1999年间增长了16%。近半的增长来源于东德的人购买替代型VHI（因为1991年前不能购买），西德的增长并没有那么显著（从总人口的9%增长到10%）（Busse,2001）。拥有替代型VHI一半的人
9、是高收入的第二阶层，剩下的是自我雇佣者（和在职或退休的公务员，他们只购买补充保险金额的保险，当官方数字仍将他们纳入替代型VHI的购买者）。1999年，15岁以下的儿童占购买替代型VHI的人数的15.3%，男人占52.7%，女人占32%（PKV，2000）。替代型VHI的覆盖还因地而异。几乎所有的VHI都是个人购买而不是团体购买。 筛选流程替代型VHI保费根据保障的程度和水平，风险状况，加入年龄，性别，健康状况而定。既存情况（pre-existing conditions）若投保人未披露却被保险公司知悉被排除，声明的既存情况也能承保，但要缴纳更多的保费（Busse,2001）。 保险金 为了获得
10、更全面的保障，选择替代型VHI的个人可以选择购买不同的保单，因为门诊和牙科保险金独立于住院保险金提供的。因此，购买替代型VHI的个人一般与GKV覆盖的人有相同的保险金，他们的保障水平取决于他们拥有的保单（Busse,2001）。值得注意的是，因为自愿失业保险公司与各个部门形成直接竞争，替代型VHI提供不止一种保障，这会带来更好的福利设施，更快的治疗通道和更广泛的供应商的选择范围。 保单条款鉴于GKV自动覆抚养者，替代型VHI只能由个人购买，抚养者必须单独支付保费购买单独的保险。这使家庭规模成为选择公共医疗保障还是自愿健康保险的重要因素（Schneider et al.1992；Schneide
11、r,1995）。因此，替代型商业保险对于没有子女的年轻人更有吸引力（Busse,2002a），这使GKV不相称的承保了更多的老年人，有大家庭的人和健康状况差的人。（Rupprecht,Tisot,Chatel,2000）。 保费在GKV中雇主最多可以为雇员承担50%的保费，但是这种贡献受到GKV平均最大贡献的限制（but this contribution is limited to the average maximum GKV contribution），因此被保险人承担任何额外保险金的成本（Busse 2001）。雇主只能为专业健康保险公司提供的替代型VHI补贴。德国政府要求自愿健康保险
12、公司与寿险公司一样专业经营。这包括建立老年储备金（ageing reserves）（为防止保费随年龄增长而特别准备）并有效阻止保险公司终止合同。因此，替代型VHI并不随年龄增加而增长。但是，调整条款允许当用作计算保费基础的成本与提供保障的实际成本不一致时，自愿健康保险公司可以增加保费。过去保费随着人们变老而急剧增加。 尽管自愿健康保险公司的主要市场战略在于强调能提供更好的设施，很多人认为替代型VHI与GKV相比更加昂贵（Natarajan,1996）这并奇怪，考虑到VHI的总承保成本（所有类型的VHI，包括替代型，长期护理，收入损失，日住院津贴，补充型和附加型）在1993年到1999年间真实年
13、复增长率为5.2%，这一趋势预期持续到2004年（Datamonitor,2000a,2000b）。在1994年到1998年间，医疗总开支年去通胀增长率尽为2.7%。1994年后替代型VHI的真实年复增长率为2.9%，VHI的其他类型的增长率为8.8%。（Datamonitor,2000b）。根据一份行业报告，这主要是因为很多自愿健康保险公司被迫补贴保费，为了获得更多的业务，保费随着储备金的增加而增加，他们并没有提高现有保费，也没有冒险反面宣传（Datamonitor,2000b）。According to an industry report, this is primarily due t
14、o the fact that many voluntary health insurers were forced to subsidize premium in-creases with their own reserves in order to continue to attract new business, rather than raising existing premiums too high and risking the adverse publicity that surrounded the market in the early-to-mid-1990s, when
15、 voluntary health insurers came under fire for charging unreasonable premiums for older subscribers。 税收激励 与其他保险一样，VHI保费可以在限度内从纳税收入中扣除。但是，扣除并没有对VHI的购买形成强烈的激励，因为对于拥有VHI的个人的限制更低（随着收入增加，限制降低），愿意购买补充型附加VHI（complementary of supplementary VHI）的人由于他们GKV贡献可能已经超过限制。 补偿 替代型VHI支付保险金用现金而不是实物支付（in kind）,被保险人直接支付给
16、供应商，然后从保险公司获得补偿。（Bundesaufsichtsamt,2001）自愿健康保险公司也提供一系列的补偿选项来降低保障水平，自愿被保险人也可以选择全额赔付或不同比例的共同保险，一些门诊保单提供一些扣除项目（Datamonitor,2000b）。 开支 尽管保险公司称给病人现金比实物给付的成本更透明，这并没有降低替代型VHI的成本。在过去的10年中，拥有VHI的个人的医疗开支年均增长率比GKV高40%，在流动治疗（ambulatory care），牙齿治疗和药物方面，VHI是GKV的两到三倍（Busse,2000a）。VHI开支高增长率一个可能的解释是供应商被允许向自愿被保险人征收联
17、邦健康部制定的价格表1.7或2.3倍的价格，有时候更多(Busse,2000a)。尽管供应商已经不准高于标准价格1.7倍的价格，额外的费用降低了一些病人的可及性（access）。 公共政策和监管德国政府制定了干预替代型VHI市场的大量规章制度。在十九世纪90年代早期，老投保人高昂的保费增长给GKV带来了压力，因为年轻人选择退出GKV而在替代型VHI变的昂贵时加入GVK（因为年龄或疾病）（Wasem，1995）。在1995年，政府采取措施阻止这一趋势，65岁以上的人一旦购买替代型VHI就不能再退出，即使他们的收入降至贡献上限以内（Busse,2000a）。2000年社会健康保险法改革将这一年龄限
18、制到54岁（CEA,2000）。1994年，政府要求自愿健康保险公司为那些投保VHI十年以上的65岁以上的老人以标准体收费，2000年以后，年龄要求变为55岁以上投保VHI10年以上且收入降至贡献上限的老人以标准体收费。标准保费提供的保险金与GKV的保险金相匹配，确保保险费不得超过平均最大GKV贡献（或已婚夫妇贡献的1.5倍）（CEA,1997）。然而，至今很少有人选择这个选项。2000年，政府解决非精确保费计算和不充足老年储备的问题。2001年7月1日以后，对所有新的VHI保单征收最多占总保费10%的附加费用，并进入风险共享基金(Datamonitor,2000a)。现存的投保人每年支付2%
19、的额外费用，支付5年(Datamonitor,2000b)。通支付额外费用，投保人能够确保当他们65岁以后保费不会增长。不愿意缴纳额外费用的新的投保人年老以后会支付更多的保费。积累老年储备金的一个副作用在于自愿被保险人没有激励去更换保险公司，因为储备金不能从一个保险公司转移到另一个保险公司，这意味着那些更换保险公司的人面临更高的保险费（Busse,2001）。为了加强对消费者的保护，2000社会健康保险修正案规定自愿失业保险公司必须向投保人说明未来增加保费的可能性，限制年老增加保费的可能性和退出GKV的不可逆（CEA.2000）。 荷兰的VHI 荷兰的健康保险荷兰的健康保险有三个层面（健康部，
20、福利与运动，2000a）：第一个层面是为异常医疗开支提供保障的全民强制保障（AWBZ），用实物为所有荷兰居民提供保障，包括昂贵的，不可保的，长期护理比如在医院接受护理（在第一个365天后）和疗养院，精神健康治疗和残疾治疗。这个计划由强制疾病基金和自愿商业保险公司实施。国家制定提供的保障水平和与收入挂钩的费用。第二个层面（ZFW）是在健康保险法下，所有符合要求的人自动受到保障。ZFW为下列项目提供实物保障：第一年的住院治疗，医师服务，处方药，一些物理治疗和基础牙齿治疗。这个计划由强制疾病基金实施。国家制定适格标准，保障水平和收入关联费率，强制疾病基金允许制定额外的平滑费率。以下人群符合ZFW要求
21、：（1）65岁以下常住职员年收入低于一定标准（2002年为30,700欧元）；（2）靠国家福利生活的居民；（3）根据失能保险法（WTZ）,2000年以后65岁以下的自我雇佣者年收入在18,700欧元以下（2000）；（4）法律保障的人达到65岁：（5）法律不保障的人达到65岁时，家庭年收入低于某一标准（健康部，福利和运动，2000a）。第三层面是补充和附加VHI。 荷兰的替代型VHI需求年收入超过30,700的个人不符合ZFW的标准，可以自愿购买替代型VHI。虽然并不强制购买VHI，但大多数人都购买了。2000年，只有1.6%的人既没有强制保险也没有自愿保险，大多数未买保险的人是流浪汉，而另一
22、些人拒绝保险是因为原则（principle）（健康部，福利和运动，2000b）。一些公务员也被排除在ZFW之外，但是他们被类似ZFW的另一个独立的强制健康计划（PZV）所覆盖（Maarse,2001）。2000年24.7%的人购买了替代型VHI，与1990年的27.2%相比有所下降（见表一，Vektis,2000）。VHI的市场规模容易受到ZFW发展的影响。如果ZFW的标准有所放宽，替代型VHI市场明显缩水。替代型VHI由个人和团体购买。团体保险市场在过去十几年迅速发展，估计目前有50%的保单由团体购买。表一：1990年和2000年荷兰健康保险覆盖人数比率（%）健康保险计划19902000AW
23、BZ100100ZFW61.564.6替代型VHI27.225.7WTZ5.14.2PZV5.64.9没有保障1.61.6数据来源：Vektis,1993；Vektis,2000 WTZ计划1986年荷兰健康保险（进入）法（WTZ）在废止了两个自愿ZFW计划（一个关于老年人一个关于自我雇佣者）后得到通过。WTZ保证特殊人群能够购买替代型VHI。它原本是为拥有替代型VHI65岁以上的老人和有既得疾病购买替代型VHI有困难的年轻的自我雇佣者设计的，后来逐步扩大到其他人群，如父母在ZFW的学生。法律规定政府决定保障水平和提供类似ZFW保障的标准保单的固定保费。但是与其他强制保障不同，标准保单并不为被
24、保险的抚养者提供保障，他们必须单独购买保险。另一个与ZFW显著不同点是，成本事后补偿而不是直接支付（健康部，福利与运动，2000a）。18岁以下的孩子以及18至27岁被主要保单持有人纳入保障的在读学生只需支付主要保单持有人的一半保费。WTZ由商业健康保险公司实施。因为WTZ的固定保费只覆盖标准保单一半的成本，保险公司从中央平等基金（central equalization fund）获得全部的补偿，中央平等基金资金来源于所有购买替代型VHI的人每年共同的支付。目前这个支付固定在19岁以下每年117.12欧元，20至64岁的个人每年234.24欧元。1985年以来替代型VHI损失了17%的市场份
25、额给WTZ。但是，这种市场份额的减少事实上有利于自愿商业健康保险公司，因为他们更倾向于鼓励高风险的人选择加入WTZ（也是他们实施的），直到现在向那些覆盖在WTZ下的人提供健康保险的成本会得到中央平等基金的补贴。因此，自愿商业健康保险公司承担的财务风险非常低。政府现在通过让保险公司承担65岁以下WTZ成员所有的保险成本来减少将高风险人推向WTZ的激励（也就是，政府不再为65岁以下的人提供财务补贴）。 健康保险基金法（MOOZ）ZFW不相称地承保了太多的老人（见表二）。为了补偿，所有拥有替代型VHI的需要每年向ZFW支付40.8欧元（0-19岁），81.6欧元（20-64岁）（健康部，福利与运动，
26、2000a）。这被成为MOOZ计划。表二：2000年荷兰ZFW,替代型VHI和WTZ的年龄分布年龄人口（%）ZFW（%）替代型VHI+WTZ(%)0-1924.421.330.920-646263.45965+13.615.210.1数据来源：Vektis,2001 市场特征 荷兰的自愿商业保险公司“非盈利，商业化运作”。有些是专业健康险公司，其他是大型综合保险公司的一部分。自愿商业保险公司于1999年和2000年分别出现19.8亿欧元和21.4欧元的大额赤字。VHI常常亏本出售，这使保险公司的其他产品更为昂贵。 保险金额 自愿商业保险公司自由决定替代型VHI保险金大小，但不能够提供标准计划保
27、单。但是他们提供的保险金额与ZFW非常相似。公共医疗保障的发展对VHI市场有着显著的影响。一旦ZFW提供保障发生任何变化，替代型VHI紧接着发生变化。所有的替代型VHI都包括一般全科医生治疗。 筛选流程 个人投保者的保费由个人风险决定。投保者必须完成包括家族病史在内的健康调查问卷。为团体投保进行团体定价。从疾病基金购买保险的投保人不适用风险定价法，with whom they are insured under the ZFW（that is,before they become ineligible for ZFW cover）投保人拒绝购买替代型VHI可通过WTZ获得保障。 健康保险公司进
28、行风险筛选的信息很少，但是风险可以通过确定目标群体，选择性的市场营销，高风险者的严格准入并鼓励他们加入WTZ等方法进行筛选。 保单条款 商业健康保险公司不能根据医疗开支终止保单或提高保费，当投保人达到65岁时保单自动终止，投保人进入WTZ。当投保人年老或生病，他们将被“锁”在现有的替代型VHI。更换保险公司非常不现实，因为新公司很可能收取更高的保费。如果投保人连续3年替代型VHI保费高于WTZ保费，那么他有权利进入WTZ。尽管投保人能够获得价格和保单条款的信息，比较仍然很困难，所以VHI市场总体上被认为是不透明的（Maarse,2001）。 保险费保费随年龄而增长。尽管保费差别很大，1999年
29、替代型VHI年均保费为696欧元（Vektis，2000）。WTZ年固定保费为1275欧元（65岁以上），1135欧元（65岁以下）。AWBZ的年均收入关联费用为810欧元，ZFW为950欧元（包括年均平滑支付145欧元）（Vektis，2000）。除了年保费以外，替代型VHI的投保人要求每年支付两项额外支出，向WTZ支付117.12欧元（20岁以下）或232.24欧元（20-64岁），向MOOZ支付40.8欧元（20岁以下），81.6欧元（20-64岁）或65.28欧元（65岁以上）（Vektis，2000）。 税收激励 健康保障的开支包括保费都可以从纳税收入中扣除一旦超过收入的一定比例，但
30、是这一比例相对过高，因此实际上税收激励并不显著。 补偿 替代型VHI使用现金补偿而不是实物补偿，尽管现实中大多数保险公司提供一些实物保障作为对投保人的特殊服务。自愿商业健康保险提供一些补偿选项作为扣除项。大多数保险公司需要投保人在转向专家之前提供全科医生的转诊证明。 开支1999年，替代型VHI和WTZ占总开支的13.7%。最大开支由AWBZ（43.6%）承担，其次是ZFW（37.6%）（Vektis,2000）。1999年，AWBZ的人均年医疗开支为804欧元，ZGW为796欧元，替代型VHI和WTZ为796欧元（Vektis,2000）。这与德国相反，德国的替代型VHI的成本比GKV成本上
31、升的更快，这可能是因为ZFW承保了不相称的更多的老年人的缘故。尽管保险公司可能为医院制定固定的预算，他们以服务费为基础给个人供应商支付。选择合同也有可能，但是只对个人供应商穿在可能。承保替代型VHI和WTZ的自愿商业健康保险公司的管理成本更高（1999年为12.7%），AWBZ(0.7%)，ZFW（4.4%）（Vektis,2000）。 公共政策和监管替代型VHI市场的监管并没有公共保障严格。保险公司能自由订立条款和承保条件，这导致筛选程序的多样化，自己确定保险金额，保险费和补偿等。监管当局唯一关注的就是保险公司的偿付能力。提供VHI，AWBZ或ZFW的保险公司禁止为他们的VHI活动使用AWB
32、Z和ZFW的公共资源。基于多种原因，目前荷兰的健康保障体系资金越来越被视为无效和不公平的来源，这使政府于2001年宣布进行广泛的医疗保障体系改革，包括将现存的健康保障计划合并成一个全民的强制公共保障计划（健康部，福利与运动，2001）。（2）附加和补充VHI欧盟的每个成员国都存在某种形式的附加或补充的VHI。我们必须强调补充性VHI和附加型VHI的界限并不明显，甚至在有的成员国两者重叠度很高。值得注意的是，附加和补充VHI提供的保险金会受到公共保障计划提供保险金的严重影响。因此每个国家的情况差别很大。全民皆可购买附加和补充VHI。 补充VHI（complementary）与替代型VHI不同，补充型VHI为完全或部分不被公共保障计划覆盖的部分提供全部或部分的保障。有些公司仅对住院治疗承保，但是有的公司对门诊治疗也承保，包括全科医生和专科医生诊治费
