1、等级医院评审一二类指标标准终稿doc一类指标(否决指标)本栏发生的项目：无 有编号() 是否达标：是口 否口编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业(1)违反医疗机构管理条例，评审期内未 按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的 诊疗科目执业(2 )违反中华人民共和国执业医师法 、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动(3)违反中华人民共和国献血法，私自组 织血源、采集血液、单采血浆(4) 违反中华人民共和国传染病防治法 ， 造成传染病传播、流行或其它严重后果(5) 违反中华人民共和国母婴保健法 ，未 取得母婴保健技术服务执业许可证开展相 关的母婴保健技术(6) 违反中华人民共
2、和国药品管理法 ，违 规采购或使用假冒伪劣药品首先查冋级卫生监督部门提供的有关 行政处罚资料(1)现场查看医院门诊诊疗科目设置 情况，抽查住院病历记录；查医疗机 构执业许可证正、副本，诊疗科目， 有效期，校验记录(2)随机抽查住院病历的病程记录、 护理记录、检查报告单，查医师、护士 签名，核对医师、护士执业证书(3)查阅输血科(血库)及采供血机 构的有关资料；急救用血按有关规定执 行(4)查各级疾控部门及卫生行政部门 通报(5)医院开展遗传病诊断和产前诊断、 婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的 是否取得母婴保健技术服务执业许可 证(6 )抽查药品进货渠道、药品合格证明 和标识(1 )有口 无口
3、(2 )有口 无口(3 )有口 无口(4 )有口 无口(5 )有口 无口(6 )有口 无口是口 否口编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标2医疗安全(7)评审期内发生定性为完全责任的一级医 疗事故(7)调阅省、市医疗事故鉴定委员会 的鉴定文件(7 )有口 无口是口 否口3诚信执业(8 )违规发布虚假医疗广告(9 )提供虚假统计数据和申报材料(10)伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良 影响(8)查属地工商行政管理部门提供的 证明(9)现场抽查有关记录、文书(10)查医学会鉴定书、法院判决书等 资料(8 )有口 无口(9 )有口 无口(10)有口 无口是口 否口4行风建设(11)就诊病人综合
4、满意度V 85%(12)评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪 事件(11)查当年度同级卫生行政部门纪检 监察机构提供的考核结果(12)提供当地纪委、检察部门资料(11)合格口 不合格(12)有无 口是口 否口5重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：(13 )因管理原因直接造成重大事件(14)其它原因造成重大事件隐瞒不报(13、14)现场询问，查有关文件、新 闻报道、医院报告、各类登记、会议及 总值班记录(13) 有口 无口(14) 有口 无口是口 否口6指令性任务(15)未及时完成卫生行政部门下达的指令性 /公益性任务(15)查同级或上级卫生行政部门证 明，内容包括对口支援、救灾、征兵体 检、
5、招生体检、防盲、突发公共卫生事 件处理等指令性/公益性任务(15)有口 无口是口 否口二类指标(准入指标)、综合管理本栏达标数： 达标率：%(一)规模与资源编号评审内容准入标准应同时达到下列标准:医院核定床位数(1)核定床位数三级甲等 800张 三级乙等 600张 二级甲等 280张二级乙等 120张(2)床位使用率：三级医院：90 105%二级医院：85 105%检查方法检查结果是否达标(1)查卫生行政部 门有效文件(2)查前一年医院 统计报表(3)床位使用率按 实际开放床位数计 算核定床位： 张 开放床位： 张 床位使用率：%是口 否口编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标2主要专科
6、 床位数内科、 外科（指一级学科）床位相加占医院总床位百分比： 三级甲等 50%三级乙等 55% 二级甲等 60% 二级乙等 65%现场检查、查看医 院文件内科： %夕卜科： %是口 否口3重症医学科床位数占医院核定床位数的百分比： 三级甲等2.5% 三级乙等2.2% 二级甲等2.0% 二级乙等1.5%评审前一年医院业 务报表实地考查中心监护 室、独立设科的重 症监护病房重症医学科床位数： 张是口 否口4抢救床位占核定床位数的百分比（含 三级甲等1.5%, EICU不少于6张EICU):评审前一年医院业 务报表实地考查急诊科抢救床位数（含EICU）: 张EICU床位数： 张留观+急诊病房床位数
7、：张是口 否口急诊科床三级乙等1.2%, EICU不少于3张位数二级医院1.0%急诊床位数（含留观和急诊病房床位数）占核定床位数的百分比2.0%编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标5卫技人员 配备三级甲等：(1 )床位：卫技人员=1 : 1.25以上(2)床位：护理人员(含合同制执业护士，下同) =1 : 0.65以上三级乙等：(1 )床位：卫技人员=1 : 1.15以上(2)床位：护理人员=1 : 0.6以上 二级医院：(1 )床位：卫技人员=1 ： 1以上(2)床位：护理人员=1 : 0.55以上中医药人员：三级医院：核定床位：中医师(中药师)人员 =1 : 0.02以上二级医院核
8、定床位：中医师(中药师)人员 =1 : 0.03以上评审前季度末人事报表实际开放与核定床 位数不一致的，取 高位数(1 )床位：卫技人员=(2)床位：护理人员=(3)床位：中医药人员=是口 否口6重要部门 护理人员 配备(1) 病房护士与床位至少达到 0.4 : 1,其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45 : 1(2) ICU护士与床位比达到 2.5 : 1，其中三级甲等医院达到 2.8 : 1(3)手术室护士与手术床(台)比达到3: 1(4) 麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到 1 : 2评审前季度末人事报表实际开放与核定床 位数不一致的，取 高位数(1)病房护士：实际开放床位
9、 = ;示范病房护理人员比例=(2 ) ICU护士：实际开放床位(3 )手术室护士 ：实际开放手 术床位=(4)麻醉后恢复室护士 ：实际开放恢复室床位=是口 否口编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等（1）查人事科档案（1）急诊科（2A）（1A）（2B）（1B）及资料（包括正式（1 ）急诊科（2） ICU（3 ）内科（4 ）外科（5）妇产科（6 ）儿科（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（2）ICU（1A）（2B）（1B）（1C）在编、在聘职工和（3）内科（20A）（7A）（1A 或 3B）（2B）延聘人员。返聘和
10、（4）外科（16A）（7A）（1A 或 3B）（2B）外聘人员不计。民主要临床 科室卫技（5）妇产科（2A）（1A）（2B）（1B）营医院全职外聘人儿科（3A）（1A）（1B）（2C）员聘期在一年以上7人员专业（7）耳鼻喉科（1A）（2B）（1C）（1C）的可计在内）（7 ）耳鼻喉科是口 否口技术职务 配备（8） 口腔科（1A）（2B）（1C）（1C）（2）因本区域内有（8） 口腔科（9） 眼科（10） 感染科（11 ）中医科（12）麻醉科（13 ）护理部门（9）眼科（1A）（2B）（1C）（1C）妇产科、儿童医院，（10 ）感染科（1A）（2B）（2C）（1C）而医院未设科的，（11）中医科
11、（1A）（2B）（2C）（1C）并经卫生行政部门（12 ）麻醉科（1A）（3B）（1B）（1C）批准，妇产科、儿（13 ）护理部门（2A）（5B）（2C）（1C）科可不纳入考核检查结果填写方法：主任医（护）师为 A,副主任医（护）师为 B,主治（3） 13项中允许（管）医（护）师为C有两项不合格编号评审内容准入标准检查方法三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1 )心内科(4A)(1A)(1B)(1C)(2 )呼吸科(2A)(1A)(1B)(1C)(3 )消化科(2A)(1A)(1B)(1C)(1)查人事科档案主要二级(4 )神经内科(2A)(2B)及资料(包括正式(5 )内分泌科(1A)(2B)
12、在编、在聘职工和临床专科(6 )普外科(4A)(2A)(1A)(1C)延聘人员。返聘和8卫技人员(7 )心胸外科(2A)(2B)外聘人员不计。民专业技术(8 )神经外科(2A)(1A)(1B)营医院全职外聘人职务配备(9 )骨科(4A)(1A)(1B)(1C)员聘期在一年以上(10 )泌尿外科(2A)(2B)的可计在内)(11 )自选1(2A)(1A)(1B)(1C) I(2) 9项达标为合|(12 )自选2(2A)(1A)(1B)(1C)格检查结果填写方法：主任医(护)师为 A,副主任医(护)师为 B,主治(管)医(护)师为 C检查结果(1)心内科 (2)呼吸科 (3)消化科 (4 )神经内
13、科 (5 )内分泌科 (6)普外科 (7 )心胸外科 (8 )神经外科 (9)骨科 (10 )泌尿外科 (11 )()科( (12)()科()是否达标是口 否口编号101112评审内容主要科室人员技术职务 配备（部分 三乙医院 不能达标）卫技人员 学位数主要职能 科室主要临床准入标准三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1)放射科(1A)(2B)(1B)(1C)(2 )超声科(1A)(2B)(2C)(1C)(3 )药剂科(1A)(2B)(2C)(1C)(4 )检验科(1A)(2B)(2C)(1C)(5 )病理科(1A)(1B)(2C)(6 )输血科/血库(1B)(1B)(1C)(1C)(7 )营养
14、科(1B)(1B)(1C)(1C)师为A（护、技）C检查结果填写方法：主任医 主治（管）医（护、技）师为三级甲等：博士数 10三级乙等：硕士数 20硕士数 60检查方法检查结果是否达标副主任医（护、技）师为 B,（1）查人事科档案 及资料（包括正式 在编、在聘职工和 延聘人员。返聘和 外聘人员不计。民 营医院全职外聘人 员聘期在一年以上 的可计在内）（2）允许有一项不 合格评审前季度末人事 花名册（抽查执业 注册、学位证书）(1 )(2)(3)(4)(5)(6)(7)放射科 超声科 药剂科 检验科 病理科 输血科/血库 营养科博士数:硕士数:()是口 否口是口 否口三级医院应设立：院办、党办、
15、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫 生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫 二级医院应设立：院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院 、信息、设备、财务、总务二级医院感、公共卫生（预防保健）根据医院实际情况 功能相近的科室可 以整合人事任命文件、现 场查看符合口 不符合口是口 否口三级医院现场查看，查医院一级临床专科设置:是口 否口编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标科室一级临 床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、 儿科、中医（中西医结合）科、耳鼻喉科、 口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（心 理卫生门诊）、麻醉科、康
16、复科、感染科设急诊科、ICU （二甲）、 内科、外科、妇产科、儿 科、中医（中西医结合） 科、精神卫生科（心理卫 生门诊）、麻醉科、感染 科文件符合口 不符合口二级临床专科设置：符合口 不符合口二级临 床专科内科：设心血管内科、呼吸内科、消化内 科、神经内科、内分泌科、三甲另 设其他3个以上专科，三乙2个以 上外科：设普外科、心胸外科、神经外科、 骨科、泌尿外科，三甲另设其他 2 个以上专科，三乙一个以上妇产科：设妇科、产科儿科：设2个以上专科中医科：设3个以上专科二级甲等内、外科各设3 个二级学科或学组 中医科：设2个以上专 科或学组13主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、
17、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科（二甲） 、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科现场查看符合口 不符合口是口 否口（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题 ）编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标14承担援 外、对口 支援等医 疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医 疗资源共享查省、市医政处证 明文件，医院文件 或协作协议、实施 状况符合口 不符合口是口 否口15传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率w 1%(4)
18、完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告 卡报告结果通报和 网络直报实施情 况。(1 )符合口 不符合口(2 )甲类传染病漏报率： %(3 )乙类传染病漏报率： %(4)符合口 不符合口是口 否口16感染性疾 病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合口 不符合口是口 否口17公共卫生 任务(1)开设慢病(高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松)n 门诊(2)完成卫生行政部门下达的公共卫生任务(1 )现场查看(2)查区域疾控中 |心评价报告(1) 有口 没有口(2) 符合口 不符合口是口 否口18健康教育(1)有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责(2)医院设固定的健康教育栏
19、(窗)(3)提供健康处方(1)查负责部门和 人员、教育资料底 稿(2)现场查看(3)现场查看(1)有口 没有口(2)有口 没有口(3)有口 没有口是口 否口19康复管理(1)开展运动、物理、作业等康复治疗(2)对出院病人进行康复指导(3)对社区进行指导(1 )现场查看(2)抽查|10份出院病历医嘱(3)查相关记录(1)有口 没有口(2)有口 没有口(3)有口 没有口是口 否口编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标20紧急救援 任务（1） 承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务（2） 有突发公共卫生事件的应急预案（1） 省市卫生行政 部门提供资料（2） 突发公共卫生 事件的应急预
20、案（1）符合口 不符合口有口 没有口是口 否口21院际会诊按照医师外出会诊管理暂行规定执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的 有关记录； 查医院会诊登记符合口 不符合口是口 否口22扶贫助困（1） 有惠民措施（2） 开展政府指定的其他扶贫项目（3） 特殊人群便民服务（1） 查相关措施与 设施（2） 查相关文件与 资料（3） 现场查看（1） 符合口 不符合口（2） 符合口 不符合口（3） 有口 没有口是口 否口23环境保护（1） 医疗废弃物管理符合要求（2） 污水处理符合要求（3） 医院废气排放符合要求（1） 查废弃物管理 制度及措施，现场 查看（2） 现场查看污水 处理设施及监测记 录（3） 查食
21、堂、锅炉、 焚烧炉等废气排放 监测记录（1） 符合口 不符合口（2） 符合口 不符合口（3） 符合口 不符合口是口 否口（三）能力与效率编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标24年门急诊 人次三级甲等 70万人次三级乙等 60万人次二级甲等 20万人次二级乙等 10万人次评审上一年度医院 业务报表及财务报 表年门急诊人次：是口 否口25年出院人次三级甲等 2.5万人次评审上一年度医院 业务报表及财务报 表年出院人次：是口 否口三级乙等 2万人次二级甲等 0.95万人次二级乙等 0.3万人次26四类（含）以上手术比例：三级甲等 20%三级乙等 12%查连续3个月的手 术室（或其他部门） 记
22、录单或HIS系 统。四类（含）以上手术比例： % 三类（含）以上手术比例： %是口 否口于术类力三类（含）以上手术比例： 二级甲等 30% 二级乙等 20%手术类别按 96年 分类，在96年分类 中没有的项目按02 年分类27平均住院日三级医院 12天二级医院 10天评审前一年医院业 务报表（干部、康 复病房除外）平均住院日： 天是口 否口编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标出院者平 均医药费 用2010年7月（含） 以后的医院财务报 表28出院者平均医药费用增长率为零（政府部门另有规定的按规 增长率： %是口 否口定执行）每门急诊2010年7月（含）29人次平均收费水平每门急诊人次平
23、均收费水平增长率为零（政府部门另有规定 1以后的医院财务报表增长率： %是口 否口的按规定执行）30药品收入 占业务收 入比例三级医院 45%二级医院 50%2010年7月（含）以后的医院财务报 表药品收入占业务收入比例： %是口 否口31百元卫生材料消耗评审上一年度省卫 生厅和医院财务报 表百元医疗收入消耗卫生材料费 用： 元是口 否口百兀医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省冋一等级医院上一年度平均值32管理费用 支出比例管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度 平均值评审上一年度医院 财务报表管理费用占业务支出比例： %是口 否口33国家、省、 市级学（协）会 分支机构 主委数三
24、级甲等：省级医院 省级以上主委5名市级医院 市级以上主委5名查国家、省、市学（协）会相关资料省级以上主委数： 市级以上主委数：是口 否口三级乙等：市级以上主委 2名（四）科研与教学编号评审内 容准入标准检查方法检查结果是否达标34科研立项数三级甲等：厅局级以上 30项（省级医院至少国家级 1项，其它 医院至少省部级3项）三级乙等：厅局级以上 12项（须有省部级1项以上）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级 5项二级乙等：县（市、区）级 2项按时验收（结题）率 80 %查评审前五年内 国家、省、市、 县科技行政管理 部门，部、厅、 市级（省级学（协）会A类相 当于厅局级）项 目任务书国家级： 项
25、省部级： 项厅局级： 项县（市、区）级： 项验收（结题）率：%是口 否口35科技奖励数三级甲等：厅局级以上10项（省级医院至少省部级二等级 1项，其他医院至少省部级三等奖 1项）三级乙等：厅局级以上 5项（厅局级二等奖以上至少 1项）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级 2项二级乙等：县（市、区）级 1项查评审前五年内 相关管理部门获 奖证书国家级获奖数： 项省部级获奖数： 项厅局级获奖数： 项县（市、区）级获奖数： 项是口 否口重点学 科、重点 实验室 数重点学科（重点学科群1个=重点学科2个）与重点实验室总数：三级甲等：省级医院：厅局级以上 4个查项目任务书、 医院对重点学国家级： 个省级： 个地市级： 个县（市、区）级36市级医院：设区的市卫生局级以上 4个科、重点实验室是口 否口三级乙等：设区的市卫生局级以上 2个二级甲等：县（市、区）卫生局级以上 1个的配套措施及实 施编号评审内 容准入标准检查方法检查结果是否达标37教学与进修(1 )三级医院须为高等医学院校教学医院(2 )接收进修人员所在医院级别和数量：三级甲等：2个三级和4个二级甲等医院三级乙等：4个二级以上医院二级甲等：
