1、 2013年护理部护理质量持续改进计划序号重点改进项目改进目标步骤与措施责任人1规范科室备用药品管理，保证用药安全1备用药品的存放保管符合要求2高危药品与普通药品不混放，专科有特殊药品使用指引3护士掌握科室常用药品的配置要求和不良反应的观察4落实静脉用药医嘱双人核对，药品和液体双人查对，毒麻药品使用双人查对5无错误用药的严重不良事件1成立药品管理质量小组，每月下科室督导，修订药品管理质量标准2护理部规范高危药品管理要求，用红标签标识，与普通针剂药分开存放，氯化钾注射液专柜或专盒存放3科室建立专科特殊药品目录和使用指引并实施，新药及时更新。4科室特殊用药护理知识作为新入科护士培训内容要求护士知晓
2、。5夜查房护士长、质控中心、科护士长、科室质控员定期查房监督护士用药知晓的掌握护理部护士长质控护士2简化护理文书，重建一般记录单，提高书写内涵1体温单格式符合要求、数据真实2执行医嘱规范签名、签时间 3首次护理记录单书写内容正确，无漏项，当班完成；正确评估病人与病情实际相符4.护理记录能准确客观连续反映病情变化，护理措施恰当，全面，体现病情观察和护理跟进过程5特殊用药及治疗，特殊检查及检查后观察到位6观察项目能充分利用表格进行记录，数据真实1成立护理文书质控小组，每月下科室督导，修订护理文书质量标准，每科设立联络员，定期接受小组的培训，并在科室开展规范文书工作2简化护理表格，恢复一般护理记录单
3、并将其设定为表格式记录，制定书写要求3每科每月抽查5份运行病历，2份出院病历。抽查体温草表，询问病人查看体温单的真实；查看护理记录与医嘱单、医生病情记录并到病人床前了解病情查看护理记录是否相符4在质控小组的指导下，各科室联络员设定专科护理记录书写模版，在科内组织学习，指导科室年轻护士书写记录，对出现的问题随时与小组联系5.护士长每周晨晚间交班至少2次对典型病历现场进行点评，组织科室讨论，提高护士记录书写水平6首次记录护士长或组长3日内审阅修订，出院前护士长质控病历并签名，出科后出现的不合格病历由护士长负责；护理部护士长联络员护士长3继续实施优质护理，落实基础护理，保证危重病人护理质量1护士长、
4、责任护士掌握病区工作动态，责任护士能熟练掌握病人八知道，汇报流程规范；2临床专科交接班规范特别是危重病人的交接落实到位；提高早交班质量3压疮、管道、防坠床、跌倒防范管理到位，保证病人安全；4疑难、特殊病例根据需要会诊并有记录5护士掌握专科护理观察指标，危重病人的抢救处理 1护理部人员、科护士长抽查护士长、护理组长对危重病人、当日手术人数等病房动态的掌握2护理部成员分片承包科室，每日参加科室早晚交班，制定早晚交班质量标准，并按标准督导科室，规范全院早晚交接班3根据内、外、重症病例特点，护理部组织制定“八知道”，护士长在科内训练护士，特别是年轻护士，每日至少提问一名护士4修订防压疮、防管道脱落、防
5、坠床、防跌倒管理规范，并对全院护士进行培训，提高护士的安全防范意识；各专科制定十大安全目标，危重病人体位符合要求，防范手足下垂措施到位；各种管道护理符合要求；病人安全护理措施得当，有警示标识；血管活性药物、高危药物有警示标识；5护理部修订各科护理常规，并制作小册子，护士长负责在床头交接班时开展床边教学，教会护士将护理常规运用于临床，提高护士专业知识，掌握专科护理观察指标，能实施相应的护理措施；6护理部主任及科护士长分片区每季参加科室的护理业务查房、护理疑难病例讨论及护理会诊。7科护士长对护士进行危重病人抢救处理的模拟训练护理部科护士长护士长护理部护理部护士长护理部科护士长4落实分级护理制度1护
6、士知晓分级护理原则，分级护理要点，基础护理服务项目2护士能按护理级别提供基础护理服务项目1护理部成立基础护理质量督导小组，修订质量标准，每月每科抽查5名病人的基础护理质量2节假日、夜间将晨晚间护理，分级护理作为重点进行抽查，同时抽查护士对基础护理服务项目的知晓情况并与护士长考核挂勾3各科室专科基础护理服务项目上墙，护士长每周抽查科室5名病人的基础护理质量；对护士进行基础护理服务项目工作规范的培训护理部护理部护士长5护理安全管理1.护士能落实病人身份识别制度2.严格执行查对制度3.保证病人转运安全4.住院环境安全5.落实危急值报告制度6.科室落实二三线值班制度1护士自觉执行2种以上的查对病人身份
7、的方法，护士长每日抽查护士运行操作2床头卡按要求填写，信息准确完整3输注血制品、毒麻类精神药品等必须执行床边双人核对，并在输液卡、医嘱单、输血化验单上双签名4科室有口服药发药流程，由护士长督导护士落实5科室有病人安全转运管理制度、流程；危重病人外出检查必须有医护人员陪同，转科有交接记录6病房地面无积水，湿拖地后有防滑提示；病房呼叫器完好，病区不使用自带电器；氧气有四防标识；消防通道通畅7科室按需使用各种温馨提示牌，病人及家属知晓8.协同医务部、检验科等对护士进行危急值的相关培训，病房管理质量小组每月抽查危急值制度的落实，登记本记录的规范情况及护士知晓率9.护理部每月抽查科室排班表，并要求每月上
8、报电子版。护士长护理部6消毒隔离1护士自觉落实手卫生制度，洗手指征正确2掌握感控相关知识3输液（血）反应上报及时1护士长加强护士手卫生，每日督查，提高护士洗手依从性；危重病人床旁放置洗手设施2对感控知识护理部年度培训2次，护士长科内每月抽查，每科设立感控员，协助护士长对护士进行督导培训3科室设立输液（血）反应登记本，发生反应及时处理、报告，登记规范护士长护理部护士长7 护士长管理1落实质量持续改进2护理不良事件及时上报3. 护理管理信息化1.各科室建立护理质量持续改进记录本，科室三级质控落实到位，有问题随时记录，科室质量持续改进记录本记录齐全2护士长每天至少查房3次，每月独立上中夜班1次3科室每月召开科内护理质量分析会1次，对护理部检查反馈问题分析，制定整改措施，有落实及跟进；4科室有不良事件相关资料，出现不良事件及时上报；科室出现惩罚性不良事件A级：扣5分，B级扣4分，C级扣3分；出现上班脱岗、睡岗扣10分/人次，出现因责任心及服务态度的护理投诉，投诉至护理部情况属实扣5分；投诉至医院情况属实扣10分。5.年度内在院领导的支持下实施护理管理信息化。护士长护理部5
