1、最新老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识重点最新：老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识重点心力衰竭(心衰)是由于心室功能不全引起的临床综合征,导致患者活动耐力下降和反复住院,严重影响生活质量,是老年人死亡的主要原因。近年来心衰治疗领域取得了较大进展,但老年患者患病率、死亡率和再住院率仍居高不下。一、概述和流行病学(一)概述心衰是指各种原因造成心脏结构和(或)功能异常改变,导致心室射血和(或)充盈功能障碍,从而引起以疲乏无力、呼吸困难和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)为主要表现的一组复杂临床综合征。慢性心衰是指持续存在的心衰状态,可稳定、恶化或出现失代偿。老年慢性心衰患者较成年人更多因心功能
2、反复恶化或急性失代偿而入院,从而加速心衰进程。根据左心室射血分数(LVEF)不同,慢性心衰分为射血分数降低心衰(HFrEF)、射血分数保留心衰 (HFpEF)和射血分数降低中间值心衰(HFmrEF)。与HFrEF相比,HFpEF在老年心衰中占有更大比例。(二)流行病学老年人心衰发病率急剧增长与衰老、高血压、冠心病、糖尿病等增加及医疗水平提高使患者生存期延长有关。 近年来,我国总体心衰住院死亡率呈现下降趋势,但同期老年心衰患者病死率较成年患者明显升高，我国人口老龄化趋势加剧,且心血管病及其危险因素仍在增加,预计未来老年人心衰患病率将继续攀升。二、发病原因(一)病因老年心衰的病因主要包括心肌病变、
3、心脏负荷过重、心脏瓣膜病及结构异常、心律失常等四类原因,常见疾病有冠心病、高血压、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房颤动等。退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因。(二)诱因诱发老年心衰的原因更为广泛,常见诱因包括： 感染、急性心肌缺血、快速或缓慢心律失常、血压波动、钠盐摄入过多、输液输血过快和(或)过多、情绪激动及药物(如抑制心肌收缩力的药物和引起水钠潴留的药物)等。(三)共病老年心衰患者常并存多种慢性疾病,如COPD、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。三、临床特点和诊断评估(一)临床特点1. 症状隐匿：2. 体征不典型：3. 多伴有老
4、年综合征：4. 多病共存：(二)辅助检查1. 常规检查2. 特殊检查(三)诊断1. HFrEF的诊断：有心衰症状或体征,且LVEF40%,可诊断HFrEF。2. HFmrEF和HFpEF 的诊断：(1)心衰症状或体征;(2)LVEF：HFmrEF 患者LVEF40%49%;HFpEF患者 LVEF50%。 (四)鉴别诊断老年心衰临床表现不典型,因此对有呼吸困难、周围水肿、不明原因疲乏无力、运动耐力下降、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等患者要考虑有无心衰可能,应注意与如下肺部病变如 COPD、肺间质纤维化、原发性肺动脉高压、非血栓栓塞性疾病、严重贫血、慢性肾病、肝硬化、静脉功能不全、淋巴水肿和
5、药物不良反应等鉴别。(五)老年心衰患者伴其他综合征常见老年综合征及其评估简述如下。1. 老年生活能力评估：2. 衰弱：3. 痴呆与认知障碍：4. 抑郁：5. 营养不良：6. 多重用药：四、治疗与综合管理(一)治疗目标与原则治疗目标以缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量、减少并发症和再住院率及降低死亡率。治疗应遵循个体化原则,动态评估患者伴随疾病的变化及相应合并用药的调整情况;定期监测和评估患者认知和肝肾功能及电解质,药物选择及辅助装置使用应权衡利弊,及时调整治疗方案。(二)老年慢性心衰的药物治疗1. 老年慢性心衰的治疗药物(1)利尿剂： 是目前唯一充分缓解体液潴留的药物,是心衰治疗的基石之一。
6、 首选袢利尿剂,最常用呋塞米,噻嗪类利尿剂适应于伴轻度液体潴留的高血压患者,但痛风为禁忌证。利尿剂应从小剂量开始,逐渐增加剂量至尿量增加,密切观察患者症状、监测尿量及体重变化,根据情况及时调整剂量。 新型排水利尿剂：血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦。(2)肾素-血管紧张素(RAS)受体拮抗剂： RAS受体拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可降低老年患者心衰恶化再住院率和死亡率,适用有症状的HFrEF患者,如无禁忌证推荐初始小剂量应用ACEI。对ACEI不耐受的HFrEF患者,推荐使用ARB。 (3)血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)： ARNI是一
7、类作用于 RAAS和脑啡肽酶的药物,其代表药物为沙库巴曲缬沙坦。目前指南对能够耐受ACEI或ARB的NYHA或级及HFrEF患者,优先推荐使用ARNI,以进一步降低发病率及死亡率。与ACEI类药物(如依那普利)相比,ARNI可进一步降低急性心衰稳定后患者NT-proBNP的水平,并提高所有年龄患者(包括75岁人群)的生存率。(4)受体阻滞剂： 一线心衰治疗药物,老年心衰患者获益明确。所有有HFrEF症状患者,如无禁忌证推荐使用受体阻滞剂(比索洛尔、卡维地洛或持续释放的琥珀酸美托洛尔)以降低发病率和病死率。对有液体潴留 患者可联合利尿剂。合并COPD和前列腺增生患者应选择高选择性1受体阻滞剂。为
8、避免心动过缓和低血压,治疗应从最低推荐剂量开始。(5)醛固酮受体拮抗剂(MRA)： MRA可降低老年心衰患者死亡率。对应用ACEI和受体阻滞剂后依然有 症状的中至重度老年心衰患者(NYHA 级),心肌梗死后LVEF40%有症状或合并糖尿病患者推荐使用螺内酯 (20mg/d)或依普利酮(2550mg/d)等MRA。(6)洋地黄类药物： 洋地黄类药物可降低老年患者心衰恶化再住院率,适用于标准治疗后仍有心衰症状的 HFrEF 患者。尤其是伴快速心室率的心房颤动患者。(7)钠葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂： SGLT-2抑制剂可增加肾小管中葡萄糖排泄,且具有利尿、降 压作用,是治疗心衰的新型
9、药物。SGLT-2抑制剂可有效降低心衰患者死亡率,适用于NYHA级成年 HFrEF 患者。使用过程应监测患者血压、血糖及肾功能,避免出现低血压、酮症酸中毒、肾功能损伤等不良反应。 (8)伊伐布雷定： 对 NYHA级,LVEF35%,或已使用最大耐受剂量ACEI、受体阻滞剂和 MRA优化治疗后仍有症状,静息窦性心率70次/min慢性心衰患者,应考虑使用伊伐布雷定。(9)其他药物：2. 老年慢性HFrEF的药物治疗：3. 老年HFpEF的药物治疗：目前针对老年HFpEF患者的临床试验有限,治疗心衰的传统药物未能证实可降 低HFpEF的发病率和死亡率。对老年HFpEF的治疗主要是积极的并发症管理、优
10、化血压控制和容量状态。(三)非药物治疗1. 加强健康教育与自我管理：2. 改善睡眠障碍：3. 器械治疗：包括以下几项。(1)机械通气：(2)超滤及肾脏替代治疗：(3)体外反搏：(4)机械循环辅助装置：4. 运动康复：提高运动耐量是维持老年人独立生活能力的重要方法,合理的运动康复训练,可改善老年心衰患者的心肺功能,提高其运动耐量和生活质量,改善预后。推荐NYHA心功能级的慢性心衰患者(包括 HFrEF和HFpEF)进行合理的有氧运动。(四)老年心衰的共病管理1. 高血压： 是老年慢性心衰最常见的病因,血压波动是心衰加重和恶化的主要诱因之一。积极降压治疗可降低心衰的发病率、预防或延缓心衰的进程。合
11、并心衰的高血压患者推荐首选ARNI、RAAS阻滞剂(ACEI/ARB)和受体阻滞剂控制血压,如血压控制不理想,可联用利尿剂、氨氯地平或非洛地平,建议将血压控制在140/90mmHg以下,如能耐受可考虑130/80mmHg以下。2. 心房颤动： 治疗上应积极寻找可纠正的诱因(电解质紊乱、高血压、感染、缺氧、甲状腺功能异常等),治疗原发病,依据 CHA2S2-VAS评估脑栓塞风险,依据 HES-BLED评估出血风险,个体化制定诊疗方案,包括抗凝、控制心室率、维持窦性心律等。3. 糖尿病： 糖尿病是心衰的独立危险因素。SGLT2抑制剂可有效降低糖尿病合并心血管疾病患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率及
12、心衰再住院风险,尤其是对于65岁人群获益更大。4. 认知障碍、焦虑抑郁、谵妄： 80岁以上的心衰患者中约1/3合并认知功能障碍。谵妄在老年心衰患者中更常见,其与老年患者死亡风险、住院周期相关。5. 贫血： 铁缺乏为贫血最常见的原因。无论心衰患者LVEF是否降低,如血红蛋白140g/L均应检查铁缺乏情况。对 NYHA级心衰合并铁缺乏患者可考虑静脉铁剂治疗。 6. 衰弱： 心衰再住院及老年人活动受限又可加重衰弱。应及时评估和制定个体化治疗方案。7. 营养不良： 对存在营养风险的患者建议营养干预。8. 多重用药： 应加强对心衰症状、药物不良反应、肝肾功能、电解质等的监测。简化用药方案。(五)综合管理心衰是一种复杂的多病因、多机制、多种表现的心血管疾病综合征。对老年心衰患者要从心衰加重的诱因、生活方式、药物治疗、康复、护理等多方面、多层次进行综合管理,且贯穿于住院前、住院中和出院后的医疗全过程。
