1、执业药师药综讲义景晴基础班 13第十三章内分泌及代谢性疾病预计分值：610分一、甲状腺功能亢进症二、甲状腺功能减退症三、糖尿病四、骨质疏松症五、佝偻病六、高尿酸血症与痛风第一节甲状腺功能亢进症题目引领患者，女，21岁，近半年来食欲亢进，多汗，体重明显减轻，伴有乏力、心悸。就诊查体见双手震颤，心率104次/分，化验结果：血清促甲状腺素（TSH）0.1mU/L，FT3、FT4明显升高，肝肾功能基本正常，白细胞计数正常，诊断为甲状腺功能亢进症。首选的治疗方案是（）A.碘化钾治疗，定期复查B.注意休息补充营养，使用甲硫咪唑治疗C.选用131I治疗D.甲状腺次全切除手术E.避免服用高含碘食物，使用碳酸锂
2、治疗正确答案B患者，女，38岁，已婚，妊娠2个月，近日自觉心慌、多汗，查FT3，FT4偏高，TSH0.01mU/L，临床诊断为甲状腺功能亢进症。适宜的治疗方案为（）A.终止妊娠，选用丙硫氧嘧啶治疗B.维持妊娠，行甲状腺切除手术C.维持妊娠，选用甲巯咪唑治疗D.维持妊娠，选用丙硫氧嘧啶治疗E.维持妊娠，加131I治疗正确答案D一、诊断1.临床表现：高代谢症候群多食、消瘦、畏热、多汗；神经兴奋性增强（交感）心悸、激动、手颤；甲状腺肿大和突眼；严重者甲亢危象、昏迷。2.实验室检查：甲状腺激素（FT3、FT4）增加；促甲状腺素（TSH）降低。二、治疗丙硫氧嘧啶卡比马唑甲巯咪唑（首选）1.初治阶段：大剂
3、量起用，至症状显著减轻， T3、T4接近正常；2.减药阶段：每24周递减，至甲状腺功能 恢复正常； 3.维持阶段：最低有效量，维持约11.5年（切忌：避免间断服药）粒细胞缺乏、肝功能损害碘化钾碳酸锂大剂量甲亢术前准备、甲亢危象专科治疗1.放射性13II治疗（年龄在25岁以上者）2.手术治疗表13-1常用抗甲状腺药抗甲状腺药日剂量（mg）用法主要不良反应甲巯咪唑30-45（最大剂量60）tid皮疹、白细胞或粒细胞计数缺乏、肝功能损害丙硫氧嘧啶300-450（最大剂量600）qd起始，可增加至tid关节痛、头痛、皮疹、药物热、轻度粒细胞计数减少、脉管炎、肝功能损害碘化钾（甲亢术前）180-750t
4、id过敏、发热、红斑、关节痛、淋巴结肿大、腹泻、腹痛碳酸锂300-500q8h消化道不适（口干、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘）、神经系统症状（手抖、嗜睡、视物模糊）、白细胞计数升高三、用药注意事项与患者教育（1）妊娠期、哺乳期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶采用最小有效剂量、不宜哺乳；（2）抗甲状腺药物：白细胞数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢、甲状腺癌禁用。（3）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用与抗凝药合用可增强抗凝作用。（4）避免碘摄入过多如：海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等。避免服用含碘的药物如：胺碘酮、西地碘等。（5）服用碳酸锂时应监测药物浓度：当血锂浓度1.5mmol/L
5、，可出现不同程度中毒症状；当血锂浓度超过1.52.0 mmol/L可能危及生命。老年患者更易出现。甲状腺功能亢进症的非药物治疗中，保持营养均衡的概念不包括A.充足的维生素B.充足的钙和铁C.充足的热量D.多摄入膳食纤维E.充足的蛋白质正确答案D答案解析适当控制膳食纤维的摄入，因甲亢患者常有腹泻现象，过多摄入膳食纤维会加重腹泻。丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进时，必须监测的实验室指标是A.血肌酐计数B.血尿素氮计数C.血红蛋白计数D.红细胞计数E.白细胞计数正确答案E答案解析丙硫氧嘧啶会导致白细胞计数的减少，所以需要监测。抗甲状腺药治疗甲状腺功能亢进症的疗程中，最必须避免的A.感染B.递减药量C.精
6、神因素等应激D.分阶段用药E.间断服药正确答案E答案解析甲亢在整个疗程中，应避免间断服药。治疗哺乳期妇女甲亢首选A.碘化钾B.丙硫氧嘧啶C.甲巯咪唑D.放射性131IE.碳酸锂正确答案B答案解析甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起婴儿甲状腺功能减退，故不宜哺乳。若必须用药，首选丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量较小。效果检验患者，女，21岁，近半年来食欲亢进，多汗，体重明显减轻，伴有乏力、心悸。就诊查体见双手震颤，心率104次/分，化验结果：血清促甲状腺素（TSH）0.1mU/L，FT3、FT4明显升高，肝肾功能基本正常，白细胞计数正常，诊断为甲状腺功能亢进症。首选的治疗方案是（）A.碘化钾治疗，定期
7、复查B.注意休息补充营养，使用甲硫咪唑治疗C.选用131I治疗D.甲状腺次全切除手术E.避免服用高含碘食物，使用碳酸锂治疗正确答案B答案解析分析本题患者诊断为甲亢，甲亢主要治疗药物是甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等。患者，女，38岁，已婚，妊娠2个月，近日自觉心慌、多汗，查FT3，FT4偏高，TSH0.01mU/L，临床诊断为甲状腺功能亢进症。适宜的治疗方案为（）A.终止妊娠，选用丙硫氧嘧啶治疗B.维持妊娠，行甲状腺切除手术C.维持妊娠，选用甲巯咪唑治疗D.维持妊娠，选用丙硫氧嘧啶治疗E.维持妊娠，加131I治疗正确答案D答案解析妊娠期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶。第二节甲状腺功能减退症题目引领患者，女，34
8、岁，因易疲劳、体重增加，反应迟钝、肌肉痉挛就诊，化验结果显示TSH增高，FT3，FT4减低，临床诊断为甲状腺功能减退，使用左甲状腺素钠100g qd治疗。药师对该患者的用药指导，正确的是（）A.早餐后半小时，顿服B.早餐前半小时，顿服C.睡前顿服D.晚餐后顿服E.可在一天中任意时间服用正确答案B一、诊断1.临床表现：低代谢症候群怕冷、嗜睡、易疲劳；神经兴奋性降低表情淡漠、情绪低落；特征黏液性水肿；2.实验室检查：甲状腺激素（FT3、FT4）降低；促甲状腺素（TSH）升高。二、治疗药物：左甲状腺素钠（L-T4）治疗目标：是使血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。治疗剂量：成年
9、人替代剂量50-200g/d；1.6-1.8g/（kgd）儿童需要剂量较高；老年患者需要剂量较低；妊娠时需要更高，需增加30%50%给药方法：小于50岁、无心脏病史尽快达完全替代量；大于50岁、有心脏病史需常规检查心脏状态；慢加剂量，从2550g/d开始，每12周增加25g；治疗初期每46周测定激素指标，调整L-T4剂量；治疗达标后每612个月复查一次激素指标。三、用药指导服药时间：早餐前半小时，空腹， 将1日剂量1次用水送服。黏液水肿性昏迷（重症）：T3静脉注射+氢化可的松静脉滴注妊娠期间：不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症。效果检验患者，女，34岁，因易疲劳、体重增加，
10、反应迟钝、肌肉痉挛就诊，化验结果显示TSH增高，FT3，FT4减低，临床诊断为甲状腺功能减退，使用左甲状腺素钠100g qd治疗。药师对该患者的用药指导，正确的是（）A.早餐后半小时，顿服B.早餐前半小时，顿服C.睡前顿服D.晚餐后顿服E.可在一天中任意时间服用正确答案B答案解析左甲状腺素钠服药时间：早餐前半小时，空腹，将1日剂量1次用水送服。第三节糖尿病糖尿病是以胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗，而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢紊乱性疾病。糖尿病-白吃题目引领【案例分析图】患者，女，71岁，2型糖尿病史10年。化验结果：糖化血红蛋白（HbAlc）9.2%，空腹血糖10.5mmol/L，
11、餐后血15.5mmol/L。目前服用二甲双胍片0.5g tid 格列美脲片2mg tid po，罗格列酮片2mg bid po，甲钴胺片0.5mg tid po,羟苯磺酸钙胶嚢250mg bid po。1.患者用药中，用法用量错误的是（）A.二甲双胍片0.5g tid poB.格列美脲片2mg tid poC.罗格列酮片2mg bid poD.甲钴胺片0.5mg tid poE.羟苯磺酸钙软胶嚢250mg bid po2.针对患者病情，临床加用胰岛素治疗，应选用的治疗方案是A.门冬胰岛素餐前3060min,皮下注射，tidB.甘精胰岛素睡前注射30min，皮下注射 qdC.普通胰岛素餐前30m
12、in，皮下注射，qdD.低精蛋白锌胰岛素餐前30min，皮下注射 tidE.精蛋白锌胰岛素餐前30min，皮下注射，tid3.患者在用药过程中，出现心悸、大汗、无力和饥饿的正确的处理方法A.立刻喝白开水200mlB.立刻舌下含服硝酸甘油片C.立刻口服糖水或糖块D.立刻服用美托洛尔片E.立刻服阿卡波糖片一、诊断临床分型型糖尿病型糖尿病胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素维持生命。胰岛素分泌量不低，主要因机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）。30岁前最常见；患者消瘦；病情重、急；易出现急性并发症。血中胰岛素和C肽水平很低甚至检测不出；有家族遗传病史；多数人肥胖或超重；起病隐匿、缓慢；易出现糖尿病慢性并发症
13、诊断（1）任意时间血糖11.1mmol/L（200mg/dl）；（2）空腹（禁食时间大于8h）血糖7.0mmol/L（126mg/dl）；（3）75g葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/L（200mg/dl）糖尿病并发症急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒2.低血糖症3.高渗性非酮体高血糖症4.非酮症高渗昏迷慢性并发症1.大血管病变2.微血管病变3.神经系统损害4.糖尿病足病二、治疗口服降糖药胰岛素促泌剂磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列波脲第三代：格列美脲非磺酰脲类瑞格列奈、那格列奈双胍类二甲双胍、苯乙双胍-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波
14、糖胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮、赛格列酮、恩格列酮二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）西格列汀、阿格列汀维格列汀、沙格列汀胰高糖素样肽-1受体激动剂艾塞那肽、利拉鲁肽（一）治疗原则（二）2型糖尿病的药物选择根据患者的个体情况（1）肥胖型糖尿病患者 首选二甲双胍（2）2型非肥胖型糖尿病患者首选促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）（3）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高首选-葡萄糖苷酶抑制剂。（4）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。（5）糖尿病合并肾病者 首选格列喹酮。（6）儿童用药 目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；（7）经常出差、进餐不规律的患者格列
15、美脲，一天1次，依从性好；（8）老年患者对低血糖耐受性差*格列汀、*肽、*波糖、甘精胰岛素类别不良反应格列*常见：胃肠不适、皮肤过敏、嗜睡、眩晕、神经痛黄疸和肝损害白细胞、血小板减少及溶血性贫血持久性的低血糖症对磺胺类过敏者、孕妇禁用*格列奈低血糖风险抵于磺酰脲类二甲双胍胃肠道反应，口内金属味乳酸血症、酮血症叶酸、维生素B12缺乏：因减少其在肠道内吸收伏格列波糖胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响*格列酮常见体重增加和水肿。严重心力衰竭。骨关节系统常见背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。胰岛素 和格列*低血糖风险最高表13-3 常用口服降糖药种类代表药物每日剂量分
16、服次数不良反应磺酰脲类促胰岛素分泌剂格列本脲5-10（最大15mg/d）1-2低血糖、消化道反应、过敏反应格列齐特80-240（最大320mg/d）1-3低血糖、消化道反应、过敏反应格列齐特缓释片30-120（最大120mg/d）1低血糖、过敏反应格列吡嗪5-15（最大30mg/d）2-3低血糖、消化道反应、过敏反应格列吡嗪控释片5-15（最大20mg/d）1低血糖、过敏反应格列喹酮90-120（最大180mg/d）2-3低血糖、消化道反应、过敏反应格列美脲1-4（最大6mg/d）1低血糖、消化道反应、过敏反应、肝功异常非磺酰脲类促胰岛素分泌剂瑞格列奈0.5-43低血糖、胃肠道反应、过敏反应、
17、肝功异常那格列奈180-3603低血糖、肝功异常、皮疹、瘙痒、腹痛双胍类二甲双胍1000-1500（最大2550mg/d）2-3消化道反应、乳酸性酸中毒、体重减轻-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖50-3002-3腹胀、肠鸣音亢进、腹泻、皮肤反应伏格列波糖600（最大900mg/d）3腹胀、肠鸣音亢进、腹泻、皮肤反应噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂罗格列酮2-81-2肝功异常、心力衰竭、头痛、上呼吸道感染、水肿吡格列酮15-451头痛、肌痛、上呼吸道感染、水肿二肽基肽酶-4抑制剂西格列汀1001肌痛、关节痛、高血压、头晕维格列汀25-1001-2肌痛、关节痛、高血压、低血糖胰高血糖素样肽-1类似物）利拉鲁肽1
18、.25-21-2呕吐、低血糖（三）胰岛素制剂及其特点特点：将短效制剂和长效制剂（R和N）进行不同比例的混合。制剂中的短效成分起效迅速可以较好地控制餐后血糖；长效成分缓慢持续释放主要起替代基础胰岛素分泌作用。优点：预混胰岛素不但安全有效，而且减少了注射次数，提高了患者的依从性，如：门冬胰岛素30。表13-2 胰岛素的制剂种类与其特点类别制剂名称维持时间给药时间速效门冬胰岛素3-5h（皮下）餐前5-10min 或 餐后立即给药赖脯胰岛素2-5h（皮下）餐前10-15min 或 餐后立即给药短效普通胰岛素5-7h（皮下）餐前15-30min0.5-1h（静脉）抢救糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗性昏迷可
19、静脉给药抢救用药类别制剂名称维持时间给药时间长效低精蛋白锌胰岛素约24h（皮下）早餐前 30-60min，qd精蛋白锌胰岛素24-36h（皮下）早餐前 30-60min，qd地特胰岛素24h（皮下）睡前 30-60min，qd甘精胰岛素24h（皮下）睡前 30-60min，qd预混预混人胰岛素30R（30/70）预混人胰岛素50R（50/50）约24h（皮下）个体化给药，给药后30min必须进食预混胰岛素：30R（30/70） 组成为30%短效胰岛素+70%低精蛋白锌胰岛素；可以静脉注射三、用药注意事项与患者教育（1）注射胰岛素时宜注意注射时宜变换注射部位两次注射点要间隔2cm。未开启的胰岛素
20、应冷藏，不冷冻。使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带但在室温下最长可保存4周。根据睡前和3餐前血糖水平调整胰岛素用量每35d调整1次，每次调整14U。（2）应用磺酰脲类降糖药宜注意：监测血糖，警惕低血糖发作。药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。（3）建议中老年人每12年筛查血糖。普及糖尿病治疗的“五驾马车”监测血糖，避免低血糖；指导血糖仪的使用。老年人慎用格列*尤其是长效制剂A.低血糖B.腹胀、肠鸣音亢进C.心力衰竭和水肿D.消化道反应、过敏和低血糖E.乳酸性酸中毒1.阿卡波糖可能导致的不良反应是2.二甲双胍可能
21、导致的不良反应是正确答案B E答案解析常用口服降糖药各不良反应：A.低血糖格列*、 *格列奈；B.腹胀、肠鸣音亢进阿卡波糖、伏格列波糖C.心力衰竭和水肿罗格列酮D.消化道反应，过敏和低血糖格列本脲E.乳酸性酸中毒二甲双胍不建议老年糖尿病患者使用的是A.长效磺酰脲类B.噻唑烷二酮类C.双胍类D.二肽基肽酶-4抑制剂E.-葡萄糖苷酶抑制剂正确答案A答案解析老年人慎用格列*，尤其是长效制剂，易导致低血糖。患者，女，71岁，2型糖尿病史10年。化验结果：糖化血红蛋白（HbAlc）9.2%，空腹血糖10.5mmol/L，餐后血15.5mmol/L。目前服用二甲双胍片0.5g tid 格列美脲片2mg t
22、id po，罗格列酮片2mg bid po，甲钴胺片0.5mg tid po,羟苯磺酸钙胶嚢250mg bid po。1.患者用药中，用法用量错误的是（）A.二甲双胍片0.5g tid poB.格列美脲片2mg tid poC.罗格列酮片2mg bid poD.甲钴胺片0.5mg tid poE.羟苯磺酸钙软胶嚢250mg bid po正确答案B答案解析格列美脲每天给药一次，B选项中tid一天给药三次错误。2.针对患者病情，临床加用胰岛素治疗，应选用的治疗方案是A.门冬胰岛素餐前3060min,皮下注射，tidB.甘精胰岛素睡前注射30min，皮下注射 qdC.普通胰岛素餐前30min，皮下注
23、射，qdD.低精蛋白锌胰岛素餐前30min，皮下注射 tidE.精蛋白锌胰岛素餐前30min，皮下注射，tid正确答案B答案解析老年人选用长效胰岛素，不易导致低血糖，甘精胰岛素属于长效胰岛素。3.患者在用药过程中，出现心悸、大汗、无力和饥饿的正确的处理方法A.立刻喝白开水200mlB.立刻舌下含服硝酸甘油片C.立刻口服糖水或糖块D.立刻服用美托洛尔片E.立刻服阿卡波糖片正确答案C答案解析题干中的症状是低血糖反应，应立刻口服糖水或糖块。第四节骨质疏松症题目引领【多项选择题】患者，女，56岁，骨质疏松症伴骨痛就诊。临床使用鲑鱼降钙素200IU qd喷鼻，骨化三醇0.25g qd po，碳酸钙咀嚼片
24、500mg qd po。药师对患者用药予以指导，说法正确的是（）A.使用鲑鱼降钙素时，喷压一个剂量后，应吸气防止药液流出鼻腔，不要立即用鼻孔出气B.服用骨化三醇应定期监测血钙浓度C.一旦开启使用，鲑鱼降钙素应贮存于冰箱内，并且应在一个月内用完D.服用骨化三醇时应太阳以促进吸收E.因钙可以影响食物中铁等物质的吸收，应避免餐中服用骨质疏松症临床特点绝经后骨质疏松症（型）： 一般发生在女性绝经后510年内老年性骨质疏松症（型）： 一般指老年人70岁后发生的OP特发性骨质疏松疼痛、脊柱变形、脆性骨折骨质疏松的危险因素：高龄、绝经后女性、低体重、性激素低下、咖啡及碳酸饮料、少动和制动、膳食中钙和（或）V
25、D缺乏、光照少（户外活动少）、吸烟、酗酒（2次/d）和药物等。可引起或加重OP的药物有：锂盐、抗癫痫药、糖皮质激素、肝素、苯妥英钠、质子泵拮抗剂（1年）、甲状腺素（过度替代或抑制剂）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（抗抑郁药）等。药物治疗促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D；骨吸收抑制剂：双膦酸盐；降钙素；雌激素或选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂药物治疗不同病因所致骨质疏松的治疗老年性骨质疏松“三联药物”治疗钙制剂+维生素D+双膦酸盐绝经后骨质疏松激素替代治疗钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂）糖皮质激素所致的骨质疏松钙制剂+维生素D+双膦酸盐（同老年性骨质疏松）骨痛明显：钙制剂+VD+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素甲状旁腺素（特立帕肽）抗癫痫药所致OP：治疗时需长期口服维生素D1.钙剂我国营养学会制定的成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量）是维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充绝经后女性和老年人每日钙摄入推荐量为10001200mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故每日应补充的元素钙量为500600mg。2.维生素D（1）剂量：成年人每日摄入推荐量为800IU老年人维生素D推荐剂量为8001200IU/d。（2）品种：口服补充天然维生素D3最为安全。
