1、护理临床工作制度一、护理人员执业准入制度二、疑难病例护理讨论制度三、护理会诊制度四、患者入院、出院、转科制度五、患者安全转运制度六、腕带标识管理制度七、分级护理巡视制度八、各项治疗护理操作前告知制度九、手术安全核查制度十、手术室患者交接制度十一、病区药品管理制度十二、病房小药柜管理制度十三、急救车（箱）管理制度十四、急救物品管理制度十五、物品、器械、设备管理制度十六、一次性医疗用品使用管理制度十七、应用保护性约束管理制度十八、医务人员手卫生制度十九、医用冰箱管理制度二一四年七月修订护理人员执业准入制度准入程序1、落实护士条例等有关法律规定，规范护士执业行为。2、新入院护理人员须经严格岗前培训方
2、可上岗。3、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作，护理部有登记。4、护理部建立护理人员技术考评档案，每年评价护理人员专业技能并有记录。急诊专业护士准入条件1、急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2、急诊专业护士必须为具有2年以上临床护理工作经验，经岗前培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3、急诊专业护士应具备的知识与技能（1）急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊流程；（2）医院感染预防与控制知识；（3）常见危重症的急救护理；（4）创伤患者的
3、急救护理；（5）急、危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；（6）各种急诊抢救设备、物品及药品的应用和管理；（7）急诊患者心理护理要点及沟通技巧；（8）突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。手术室专业护士准入条件1、手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。2、手术室护士应为经过岗前培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3、手术室护士应具备的知识与技能（1）熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用；（2）掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养；（3）
4、掌握消毒和隔离知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理流程；（4）熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各种敷料的名称和折叠方法；（5）熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合；（6）掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制，按要求进行护理文书书写。夜班护士准入制度1、执业护士。2、从事护理专业技术工作3-6个月。3、具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。4、具有良好的慎独能力。5、遵照执行主
5、管卫生行政部门规定的其他条件。疑难病例护理讨论制度1、在护理工作中,凡遇到特殊病例、危重抢救病例、疑难病例、新手术开展等应进行会诊、讨论,集思广益,提高护理质量。2、对病情需要特级护理的抢救病员,护士长应组织全病区的护理人员进行讨论,分析病情,配合治疗,拟定护理计划,落实护理人员,必要时成立特护小组进行护理。3、凡需要其它科室参与护理工作的病员,应由病区护士长提出会诊.讨论的申请,由科护士长或护理部组织相关科室护士长或高年资护师(主管.主任护师)提出解决问题的方法。4、在疑难病例护理讨论过程中,可邀请经管医师参与讨论。5、讨论情况经整理后,记录于护理查房本中。6、科室每季度讨论一次护理部每半年
6、讨论一次。 护理会诊制度1、在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室进行会诊。2、会诊时需电话通知被邀方，说明所在科室病人情况及需要解决的护理问题，并写出书面申请（护理会诊单）。3、被邀方接到会诊电话后，应询问患者所在科室、病情及需要解决的护理问题。4、一般会诊在12 小时内完成，不过夜；急诊会诊随叫随到（夜间会诊首诊由值班护士长负责）, 并填写好护理会诊单。5、会诊者必须符合会诊内容要求的资格，所选护理专家应为主管护师或以上，有专业特长：专科病房护士长或专科护士10 年以上；对危重病人有组织、抢救、指挥能力，有丰富的理论知识，以保证会诊的质量。6、会诊时
7、，按照护理程序对患者做全面详细的评估并对己实施的护理措施加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理解释和指导。7、会诊分为：（l）、科内会诊：由病区责任护士或护理组长提出，也可由护士长在查房巡视过程中发现符合会诊条件的病例召集本科相关人员参加讨论并制定出相应的护理措施：（2）、邀请相应专科会诊（科间会诊）：由护士长提出，被邀请方前去会诊。8、不论是科内会诊还是科间会诊，会诊提出的护理措施必须体现在护理会诊单和护理记录单中，护理会诊单放入病历中。9、若科间会诊未能解决患者的健康问题时，护士长应及时向护理部提出书面申请由护理部组织院内高级职称的护理专家共同会诊，解决护理问题。患者入院、
8、出院、转科制度(一) 入院1、住院患者持住院证，办理住院手续，急诊患者有医护人员送入病房。2、病房护理人员实行“首迎负责制”，办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，分管护士在10分钟内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长，同病室的病友，示范床头灯、呼叫器、床的使用方法，向患者及家属详细介绍医院环境、规章制度、配餐及探视陪护有关内容。3、住院患者遵守病房作息时间，未经医生允许不得私自外出，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。4、新入院患者24小时内完成卫生处置。(二)出院l、管床医生开出院医嘱，护士通知患者出院。2、交待患者或家属正确办理出院手续的方法，告知家属准备必
9、要的衣物、交通工具等，协助患者整理用物，对行动不便者，安排轮椅或推车。3、值班护士根据医嘱及时注销一切治疗单，结清费用，整理病历。4、协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。5、责任护士根据病情行出院指导。(饮食、起居、活动、功能锻炼以及用药情况、复诊时间等)。6、出院前征求患者意见，填写“满意度调查表”，主动提供科室健康咨询热线。7、出院病人离开病房时，由护士长或责任护士热情送到电梯口或病房门口，目送其康复出院。8、做好病床单位的终末消毒。9、出院15天内由护士长或责任护士主动电话随访病人的康复情况，认真记录访问内容。(三) 转科1、凡诊断明确不属于本科范围的病人，经会诊后，
10、如同意转科，应在转入病区安排好床位后，方可转科。2、决定转科后，转出科室由主管医生通知病人及家属。3、转出科室由责任护士填写转科病人交接单，值班护士要停止一切治疗，结清账目，如危重病人由转出科室专人携带相关资料护送至转入科室，并与转入科室医生及护士做好严格交接。患者安全转运制度1、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。2、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。3、检查科室在检查过程中对该病人安全负责。4、护士长有权决定转运工具（包括约束带的使用），按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）5、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管
11、，妥善固定各种管道，确保病人各项生命指征能在一定时间内维持平稳方可转运。6、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。7、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。8、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。9、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。10、转运后应向接诊人员详细交接班。 腕带标识管理制度
12、1、当病人被收治住院时，使用医用腕带标识对病人身份进行24 小时随身标识。腕带标识上应标明：病人姓名、病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等，以保证对病人身份进行准确快速识别。 2、在采取各种治疗操作前，包括发送药品、输液、输血、样本采集、手术、转送病人到其它科室等，必须核对腕带标识以确定病人身份。除特殊情况外，对标识信息无法辨别或标识丢失的病人不能进行任何处理，必须首先确定病人身份并更换腕带标识。3、在病人住院治疗期间，应经常检查病人腕带标识，确保病人随身佩带，确保病人腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认。4、当病人出院时，医护人员才能将病人佩带的腕带标识除去。如果病人在医院死亡，应让腕带
13、标识保留在尸体。分级护理巡视制度1、住院病人按护理级别进行巡视，观察患者病情变化。（1）级护理每1小时巡视一次；级护理每2小时巡视一次；级护理每3小时巡视一次。（2）根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。2、输液病人巡视管理。（1）对于输液病人，无论门诊还是病区，均需按照病人数量合理配置巡视护士，做到分工明确，职责清楚。负责对病人输液过程巡视观察、及时发现、处理病人在输液过程中的异常情况，及时更换输液液体。（2）对输液病人的巡视，首次使用易引起药物
14、反应的病人、特殊用药的病人和液体量小的病人每15-30分钟巡视一次，病情稳定病人可30分1小时巡视一次，及时发现病人在输液过程中出现的病情变化和异常情况，避免液体输完后病人恐慌或气体进入静脉。（3）巡视时要密切关注输液速度。常规输液滴速控制在4060滴/分；特殊药物严格按照说明书或遵医嘱调节滴速；儿科病人严格遵医嘱执行。易引起药物反应的药液开始时输液速度应控制在20滴/分左右，观察2030分钟无反应后逐渐提高滴数，防止因输液速度过快，引发药物反应。（4）输液观察区域或病区要配备完善的抢救处理设备及具备一定的抢救条件，输液病人如果发生输液反应或药物反应，巡视护士要及时冷静处理。立即停止或更换液体
15、，安慰病人及家属，通知医生，按照相应处理流程进行处理。各项治疗护理操作前告知制度1、严格遵照医嘱落实各项治疗护理操作，向患者讲解该项操作的目的、必要性。2、严格执行各项技术操作规程，操作中注意语言行为文明规范。3、操作前使患者了解该项操作的程序与注意事项，摆放各种特殊手术及麻醉体位时，手术前要告知患者其重要性，并取得患者的理解和配合。4、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者。5、护士应熟练掌握运用各种技术操作技能，给患者减轻由操作带来的各种不适。6、无论各种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和
16、手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创伤性操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植
17、入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应
18、记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术室患者交接制度 1、择期手术的患者，要及时送手术通知单，由专职人员认真填写手术患者登记本内容，项目必须详细，齐全。2、执行手术患者的访视制度，术前一日由该手术的麻醉师根据手术通知单认真填写术前访视单，携带该访视单到病房对患者进行访视并让患者签字。3、手术室护士进病房接病人时，由主班
19、护士到床头交接，共同搬病人至推车上。4、如是危重手术病人，术后回病房时需要病区护士协助时，病区接到手术室电话通知后，由有关护士备好氧气袋等必要物品。5、安全运送病人，术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规范接送；对躁动、意识不清的病人，接送过程中避免病人肢体伸出护栏外，必要时加约束带，护士不得离开病人。运送病人的担架车、滑轮床、要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及安全性，以确保病人运送途中的安全；在运送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能随时观察处理。6、手术患者入室后巡回护士与麻醉师根据病历，患者腕带和询问患者再次进行核对科室、姓名、手术名称、手术部位及相关物品，核对并确定。7、
20、手术医生洗手前再次与巡回护士、麻醉医生三方共同核对无误后并在交接记录单上签字确认。8、术后将病人安全送至病房，与病房护士交接患者手术部位、皮肤、引流管、术中情况、以及清点相关物品，病房护士核实后，在登记本上签字。由巡回护士将登记本带回手术室，统一保管。 病区药品管理制度1、病房根据专科病种储备一定品种与基数的药品，供住院患者随时急用，其他人员不得擅自取用。 2、病区备用的药品应根据种类、性质分别放置。做好贵重药品、抢救药品、毒、麻、限剧药品清点登记，专人管理，负责领药、退药和保管工作，保证各类药品帐物相符。 3、使用药品必须根据医嘱，严格查对制度，如发现变质、变色、发霉、混浊、沉淀、过期、标签
21、模糊，不得使用并报药房处理。 4、使用注射液时，应严格查对药品名称、规格，特别是静脉加入其它药品时，应注意配伍禁忌。 5、抢救药品必须放置在抢救车内，做到“四定”：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理（护士长每周查对一次并签名），保证随时急用。 6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名、单独存放并加锁，剩余药品退还病人。 7、各病区由值班护士集中领药。领药时须认真查对，发现疑问应于药房人员共同核对，无误后在药单上签名。 8、毒、麻、限剧药品应专柜放置，加锁管理，按医嘱用药，并由医生及时开出专用处方，保留针剂空安瓿，领药时交于药师查对，麻醉药抽屉钥匙各班护士要随身携带。 9、科室存放药品应规范放置
22、，整齐排列，不得将不同规格、不同品种的药品存放同一盒内。保持药柜的整洁、干燥。 10、普通外用药与剧毒外用药、防腐剂分柜放置，如：高锰酸钾、甲醛、冰醋酸、盐酸、过氧乙酸、戊二醛等须设专柜放置，加锁管理。 11、需要冷藏的药品(如白蛋白、胰岛素等)应放置在冰箱内，需要避光的药品应避光保存，以免影响药效。12、护理部应定期检查临床科室药品的保管、使用情况，并给予指导。病房小药柜管理制度1、病房小药柜配备少量常用和急用的治疗药品，药品基数由临床科室根据医疗需要由科室负责人提出清单，由护理部确定。2、病房小药柜所有药品，只供住院病人按医嘱使用，其它人员不得私自取用。3、小药柜药品由护士长委派专人负责药
23、品基数的请领、消耗药品的补充和药品的储存养护工作。小药柜管理人员定期清点药品数量、检查药品质量、药品批号及其使用情况，防止药品积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，应查找原因并停止使用，报药剂科处理。4、病房小药柜的药品应定位存放，内服药和外用药分区存放，外用药有醒目标识，需冷藏的药品放置在冰箱冷藏柜。小药柜的药品分品种存放，拆零药品需有适当的拆零包装，标注的名称、规格、批号与药品包装盒一致，禁止存放、使用无标识药品，严禁一盒存放数种药品及不同规格的药品。5、病房小药柜的药品按批号顺序以近期先发的原则使用，近效期的药品摆放于易于先用的位置。拆零药品的效期不得超过原包装有效期，
24、在有效期内如发现拆零药品有变质现象应作报损处理。6、高浓度电解质单独存放，并加“高危”警示，具体管理方法按高危药品管理执行。7、毒、麻、第一类精神药品，应有专人、专柜、专锁管理，并按临床需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。在记录本上完整记录药品数量、批号、有效期，使用时逐次登记病人、剂量，双人核对签名，保留空安瓿，做到班班清点，护士长每天查对。8、药剂科指定专人定期对病房小药柜组织检查，每月一次，主要核对药品品种、数量是否相符，摆放位置是否合理，毒、麻、第一类精神药品管理是否符合规定，药品有无过期变质现象等，对检查情况做好详细记录并反馈相关领导及职能部门。9、小药柜的药物每
25、月盘点，做到帐物相符。人员变动时，应办好交接班手续。 急救车（箱）管理制度1、每个科室均需备有急救车（箱),做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。2、急救车(箱）上不得放置任何杂物，保持清洁，应处于良好备有状态。3、备有抢救车（箱）配备示意图，按统一规定放置。4、急救药品应按药物使用有效期排列（由近及远）。可根据各科特点增加药物品种，并在抢救车（箱）配备示意图上注明。5、急救车（箱）内备有规定抢救物品，并可按专科要求配备其他抢救用物，并在抢救车（箱)配备示意图上注明。6、急救车（箱）内物品平时不能随意取用，抢救用后及时补充药物及用物。7、责任护士每周一检查封条是否完好，并记录。每
26、月负责清洁、核对药品、物品基数、有效期、是否包装完好，保证物品使用。8、每次抢救后当班护士负责及时补充药品和物品,与责任护士或护士长清点补充后改写有效期,贴封条封口,标明年、月、日,在抢救车登记本上记录。如需抢救病人时用手撕去封条即可使用,但仍需严格执行三查七对制度。急救物品管理制度1、各科急救物品设专人管理，定点放置。2、氧气吸入装置上放置一次性吸氧鼻导管备用（抢救室），氧气袋按规定放置。3、吸引装置清洁消毒后备用，如有电动吸引器，应保持功能良好状态，无积灰。4、心脏按压板置于抢救车背面，随手易取。5、其他抢救设备（监护仪、呼吸机、电除颤仪、洗胃机等），保持清洁，性能良好。6、护士能熟练掌握
27、常用急救仪器使用、消毒、保养方法。7、抢救车、急救物品定位放置，专人管理，不得随意挪动，每周查对并登记签名。物品、器械、设备管理制度1、病区内物品、器械、设备由护士长统一管理，可指派专人分别负责，做到“四定”：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。各种物品、器械、设备设立帐目，每月清点一次，并做好登记，如有损坏、遗失应积极查找原因，进行及时维修、补充。 2、床单位物品应如数配齐，保证病人使用，当病人出院时及时更换。 3、库房内物品、器械、设备应放置整齐，妥善保管，避免积压，防止受潮霉变。对使用率低下的仪器、设备可申请器械科收回或调剂使用。4、贵重医疗设备、仪器应设专人保管，备有一机一卡一本
28、。标牌注明：仪器名称、产地、型号、操作规程及注意事项，负责人姓名，定期检查维修、保养、消毒，保持良好备用状态，做好使用和维修保养登记。5、借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士长许可后方可借出。一次性医疗用品使用管理制度1、必须使用质量验证合格的一次性医疗用品。 2、加强对一次性医疗物品的管理，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm，防止受潮、破损、污染。 3、在使用一次性医疗用品前，必须检查有效期及有无破损。 4、一次性医疗用品使用后必须按要求毁形处理，由指定单位统一回收。 5、领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字。领取数量保持一定基数，科室不得超量
29、存放，以防过期或污染。 6、在使用一次性输液(血)器、注射器发生感染、热源反应或有关医疗事故时，必须按规定进行登记。 7、供应室应严格执行一次性物品验收制度，建立一次性物品回收、销毁登记档案，使用一次性输液(血)器、注射器登记帐册，记录每次到货数量，生产厂名、产品批号、消毒日期和有效期，登记人签名。8、所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。未经批准不得在临床试用任何产品。应用保护性约束管理制度1、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。2、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护
30、性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况时。3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。 4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。5、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。 6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须加强巡视。医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：1、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范，制定并落实医务
31、人员手卫生管理制度。2、对医院职工开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。3、不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：（1）类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区域包括：普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。（2）类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。（3）类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。类区域包括感染性病科、传染病科及病房。4、医院手术室、口腔科、妇门人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关。流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。5、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。6、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒
