1、执业药师药综讲义景晴基础班 10第十章心血管系统常见疾病一、高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常四、心力衰竭五、心房颤动六、深静脉血栓形成第一节高血压 （一）高血压 1.临床基础 （1）定义、分类及不良预后（2）治疗原则 2.药物治疗 （1）降压药物的合理使用（2）用药注意事项与患者教育 题目引领A.普萘洛尔B.非洛地平C.卡托普利D.多沙唑嗪E.氢氯噻嗪患者，男，69岁，因高血压长期服用抗高血压药，近日患者出现足踝部水肿，引起此不良反应是（）患者，男，65岁，诊断为高血压（2级），同时有哮喘病史，不宜选用的药物是（）合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用A.阿替洛尔B.普萘洛尔C.
2、卡托普利D.氢氯噻嗪E.拉贝洛尔患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h （正常值150mg/24h），血尿酸416mol/L（正常值180440mol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.55.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品A.螺内酯B.呋塞米C.卡托普利D.依那普利E.拉西地平一、高血压的定义？分类？分级？定义：血压140/90 mmHg，即为高血压！分类：原发性高血压；继发性高血压。分级：根据血压升高水平，将高血压分为1-3级。血压水平分类和定义（单位：（mm
3、Hg）分 类收缩压 舒张压 正常血压120 和80 正常高值120-139 和（或）80-89 高血压140 和（或）90 1级高血压（轻度）140-159 和（或）90-99 2级高血压（中度）160-179 和（或）100-109 3级高血压（重度）180 和（或）110 单纯收缩期高血压140 和90 注：若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！以正常血压（12080）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。二、高血压的临床表现与并发症（1）一般症状无症状多见于中老年人，体检发现血压升高；常见症状头痛、头晕、心悸严重并发症、靶器官损害表现。（2）主要并发症心脏心律
4、失常、心力衰竭脑高血压脑病（脑动脉痉挛、脑水肿）脑血管意外（脑梗死、脑出血）肾脏夜尿增多，最后发展为慢性肾衰视网膜眼底出血、渗出、视乳头水肿血管动脉粥样硬化详细如下：心脏心律失常、心力衰竭肾脏早期无症状。伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常，逐渐发展至慢性肾衰竭。视网膜眼底出血、渗出、视乳头水肿血管高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。三、高血压治疗目标？用药原则？治疗目标降压药物应用基本原则降压！降压目标：普通高血压患者应降至14090mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者140/90mmHg老年高血压患者建议控制在150/90mm
5、Hg早发现，早治疗；降压速度并非越快越好；降压兼顾降糖、降脂、降尿酸。（1）小剂量（2）优选长效制剂（3）两种或多药联合-小剂量多药联合优于大剂量单药！ （4）个体化习题以下关于高血压的药物治疗方案叙述中，不正确的是A.可采用两种或两种以上的药物联合应用B.药物治疗高血压时要考虑患者的合并症C.采用最小有效剂量，使不良反应降至最小D.首先选用血管扩张剂和中枢性的抗高血压药E.最好选用一天一次给药持续24h降压的药品正确答案D答案解析高血压治疗首先推荐使用一线降压药物，如利尿剂、受体阻断剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。四、高血压的药
6、物治疗 1.降压药物种类 5类一线降压药： 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）普利类血管紧张素受体阻断剂（ARB）沙坦类受体阻断剂（-RB）洛尔类钙通道阻滞剂（CCB）地平类 利尿药氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯（1）ACEI与ARB【常用的各种降压药名称剂量及用法】 口服降压药物 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 ACEI类 卡托普利 25300 23 咳嗽，血钾升高，血管性水肿依那普利 2.540 2 雷米普利 1.2520 1 培哚普利 48 1 ARB类 氯沙坦 25100 1 血钾升高 缬沙坦 80160 1 厄贝沙坦 150300 1 替米沙坦 2080 1 坎地沙坦 432
7、1 奥美沙坦 2040 1 普利类和沙坦类ACEI/ARB 江湖老大有正义，护心护肾护血糖； 防止猝死大贡献，逆转重构延寿命； 能用都用尽量用；除非实在不能用； 合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦； 用药监测肾功能，肌酐轻升可继续； 禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄； 重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！注：ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。 用药初始2个月血肌酐升幅大于30%50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。 双侧肾动脉狭窄者禁用。 肾衰晚期（肌酐清除率30ml/min或血肌酐超过265mol/L）再用ACEI/ARB有可能反而使肾功能恶化，应禁用。（2）-受体阻断
8、剂常用的各种降压药名称剂量及用法 口服降压药物 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 受体阻断剂 支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 2.510 1 美托洛尔片 50100 2 美托洛尔缓释片 47.5190 1 阿替洛尔 12.550 12 【四两拨千斤】受体阻断药-洛尔 -受体阻断药，普萘洛尔是代表， 临床治疗高血压，心律失常心绞痛。 三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。 1-长在心脏上，阻断效果是四降； 降率降传降耗氧，降低输出降血压； 2-长在气管上，还有冠脉和腿上； 阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。（3）钙通道阻滞剂 常用的各种降压药名称剂量及用法 口服降压药物 每天剂量 （mg） 分
9、服次数 主要不良反应 钙通道阻滞剂二氢吡啶类 踝部水肿，头痛，面部潮红，牙龈增生 氨氯地平 2.510 1 硝苯地平 1030 23 硝苯地平缓释片 1020 1 硝苯地平控释片 3060 1 左旋氨氯地平 1.255 1 非洛地平缓释片 2.510 1 尼群地平 2060 23 口服降压药物 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 非二氢吡啶类房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 40120 23 维拉帕米缓释片 120240 1 地尔硫（艹卓）缓释片 90360 12 （4）利尿剂常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 利尿药 噻嗪类利尿药血钾
10、减低， 血钠减低， 三升（升糖、升脂、升尿酸）氢氯噻嗪 6.2525 1 吲哒帕胺 0.6252.5 1 吲哒帕胺缓释片 1.5 1 袢利尿药血钾减低 呋噻米 2080 2 口服降压药物 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 保钾利尿药血钾增高阿米洛利 510 12 氨苯蝶啶 25100 12 醛固酮拮抗剂血钾增高，男性乳房发育 螺内酯 2040 13 -利尿剂- 噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿是绝活； 暗恋普利和沙坦，排钾保钾正中和；基础降压常联合，哥俩姐俩手拉手；噻嗪毛病是三升，升糖升脂升尿酸。同门小弟螺内酯，低效保钾配合用；高压危象呋塞米，危重急症才敢用。 非一线降压药： 外周交感神经递质
11、再摄取抑制剂利血平 中枢2受体激动剂可乐定、甲基多巴 外周1受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪这些降压药曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。（5）-受体阻断剂口服降压药物 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 受体阻断剂 直立性低血压 多沙唑嗪 116 1 哌唑嗪 110 23 特拉唑嗪 120 12 受体阻断药-“唑嗪” 特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压 一般不做首选药，属于二线降压药 引起体位低血压，起得太猛易摔倒最好使用控释剂，最好用在睡觉前同时扩张下尿道，老年男性较适用【归纳：抗高血压药主要不良反应】 氢氯噻嗪、呋塞米
12、低钾、高尿酸 阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯高血钾 洛尔类支气管痉挛、心功能抑制 普利类刺激性咳嗽、高血钾 沙坦类高血钾 地平类面部潮红，踝部水肿 利血平心动过缓，消化性溃疡 习题降压同时不会引起反射性心率加快的药物是A.卡托普利B.米诺地尔C.硝普钠D.硝苯地平E.尼群地平正确答案A答案解析A.心力衰竭 B.痛风C.体位性低血压 D.双侧肾动脉狭窄E.23度房室传导阻滞 1.受体阻断剂的禁忌证2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌证3.噻嗪类利尿药的禁忌证正确答案E、D、B答案解析受体阻断剂的禁忌证：支气管痉挛、心脏功能抑制（心动过缓、房室传导阻滞）血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高血
13、钾症及妊娠期妇女。噻嗪类利尿药的禁忌证：痛风A.低血钾 B.高血钾C.低血钙 D.体位性低血压E.踝部水肿1.氢氯噻嗪的主要不良反应是2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是3.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是 4.受体阻断剂的不良反应是正确答案A、B、E 、D氢氯噻嗪的主要不良反应是：低血钾、低血钠、血尿酸升高醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是：高血钾、男性乳房发育钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是 ：足踝部水肿、头痛、面部潮红受体阻断剂的不良反应是：体位性低血压2.降压药的联合应用（1）联合用药的适应证 1种降压药无法将血压降到目标值 2种 3种 4种 级高血压高危人群（伴有多
14、种危险因素、靶器官损害）（2）联合用药的方法： 原则优势互补、缺点互抵！ 联合方案五类一线降压药，除A与B不首选推荐，其它任何两种药物均可联合。我国推荐的经典联合方案 普利、沙坦、地平任选一个即为经典、ACEI或ARB + 噻嗪类利尿剂 意义：作用协同； 缺点抵消（利尿剂低钾、普利沙坦高钾）、ACEI或ARB + D-CCB（地平） 意义：作用协同；不良反应减轻地平常见产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。地平所致反射性交感神经张力增加和心率加快ACEI或ARB也可部分消除。例如：、D-CCB + 噻嗪类利尿剂 、D-CCB + 受体阻滞剂次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂 + 受体
15、阻断剂-受体阻断剂 + -受体阻断剂噻嗪类利尿剂 + 保钾利尿剂 D-CCB + 保钾利尿剂不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI受体阻断剂；ARB受体阻断剂；中枢作用药受体阻断剂。常用的各种降压药名称、剂量及用法 主要成分与剂量剂量（片/日） 次数（次/日） 复方利血平片 （利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）13 23 珍菊降压片 （可乐定0.03mg/氢氯噻嗪5mg）12 23 氯沙坦钾/氢氯噻嗪 （氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg） （氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1 1 缬沙坦/氢氯噻嗪 （缬沙坦80mg/
16、氢氯噻嗪12.5mg）12 1 厄贝沙坦/氢氯噻嗪 （厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）1 1 培哚普利/吲达帕胺 （培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）1 1 氨氯地平/缬沙坦 （氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）1 1 五、特殊人群的降压治疗 老年人 血压特点：波动大，脉压大，易过低，易跌倒 可选用：CCB、ACEI、ARB以及利尿剂或受体阻断剂不用：利血平、可乐定等中枢降压药降压目标：150/90mmhg，强调收缩压达标 儿童青少年 首选：ACEI、ARB 可联合：利尿剂、-阻、-阻，用于严重高血压 不用：尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、依那普利、福辛普利 妊娠高血压 治疗首选：硫酸
17、镁。降压药物：拉贝洛尔、甲基多巴、美托洛尔、氢氯噻嗪 禁用：妊娠期间禁用ACEI或ARB。钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致 低血压，两者不能合用。 -RB不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。 降压指征：血压150/100mmHg时应开始降压治疗 降压目标：将血压控制在130140/8090mmHg。 六、高血压合并其他疾病的治疗 1.高血压合并脑血管病者2.高血压合并冠心病（心绞痛/心肌梗死）和心力衰竭3.高血压合并慢性肾功能不全4.高血压合并2型糖尿病5.高血压合并同型半胱氨酸血症（H型高血压）1.高血压合并脑血管病者降压目的：减少脑卒中再发风险、慎重降压！慎重降压：降压过程应该缓慢
18、、平稳，最好不减少脑血流量。药物选择：ARB和CCB ARB可降低脑卒中的发生率；CCB中的尼莫地平还可增加脑血流。2.高血压合并心脏病（冠心病、心力衰竭）药物选择：首先考虑选择ACEI/ARB和受体阻滞剂； 一箭双雕、一石二鸟！注意：对所有无禁忌证（保证收缩压在150mmHg下）的心血管病高危者，应作“心血管事件”的一级预防。小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件，可使急性心肌梗死的发生率降低36%。3.高血压合并慢性肾功能不全降压治疗的意义：延缓肾功能恶化。药物选择：ACEI或ARB4.高血压合并2型糖尿病药物选择：ACEI或ARB能改善胰岛素抵抗糖尿病患者应积极降压！ 2型糖尿病往往
19、高血压、高血糖、高血脂并存属于心血管疾病高危群体。5.高血压合并同型半胱氨酸血症（H型高血压）治疗原则：控制血压 + 降低同型单胱氨酸水平治疗措施：适量补充叶酸（0.42mg/d ）维生素B6（30mg/d ）维生素B12（500g/d ）6.高血压危象何谓高压危象：血压太高了（BP180120mmHg），随时可出现要命的紧急情况如：高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性心力衰竭等。治疗原则：需立即、迅速降压！药物选择 静脉注射的药物有：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平口服短效抗高血压药可能有益：如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。 高血压合并 心肌梗死和心力衰竭慢性肾功
20、能不全、 糖尿病首选：ACEI/ARB、-阻 高血压合并 同型半胱氨酸血症 （H型高血压）适量补充：叶酸、维生素B6、维生素B12 高血压危象硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔习题治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜 A.-受体阻滞剂 B.利血平 C.甲基多巴 D.硝苯地平 E.可乐定 正确答案A 答案解析高血压合并心脏病（冠心病、心力衰竭）药物选择：首先考虑选择ACEI/ARB和受体阻滞剂；合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用A.阿替洛尔B.普萘洛尔C.卡托普利D.氢氯噻嗪E.拉贝洛尔正确答案C答案解析高血压合并2型糖尿病药物选择：ACEI或ARB能改善胰岛素抵抗患者女，68岁，既往有高血压，双侧
21、肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h （正常值150mg/24h），血尿酸416mol/L（正常值180440mol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.55.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品 A.螺内酯B.呋塞米 C.卡托普利D.依那普利E.拉西地平 正确答案B 答案解析本患者有双侧肾动脉狭窄故禁用ACEI类，因为已经服用氨氯地平故不选用同类的拉西地平。因患者有高血钾故不选用螺内酯。七、用药注意事项与患者教育1.控制体重 将BMI尽可能控制在24 kg/m2；体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗
22、、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。 2.饮食调整 限盐摄入每人每日食盐量不超过6g。减少脂肪摄入减少食用油摄入（25g/d），鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃肥肉和动物内脏。补充钾盐每日吃新鲜蔬菜和水果。 3.生活方式的调整 戒烟少酒增加运动运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。减轻精神压力，保持心态平衡。 4.降压治疗的罪与赎：抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压，必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。5.无医嘱不变药 有问题即反馈 不耐受可换药 6.血压计的正确使用 7.给药方案要科学用药要依从生物钟规律： 一日1次的
23、长效降压药，应早7点服用； 一日1次的长效降压药的名称氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔； “依索缬氨拉” 一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用； 具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用 习题对于多数高血压患者而言，长效抗高血压药的最佳服药时间为 A.清晨7时 B.睡前 C.夜间 D.晚7时 E.中午 正确答案A 答案解析多数高血压患者是杓型高血压, 长效抗高血压药，应该每天清晨服用1次，可以维持24小时的降压作用。效果验收A.普萘洛尔B.非洛地平C.卡托普利D.多沙唑嗪E.氢氯噻嗪患者，男，69岁，因高血压长期服用抗高血压药，近日患者出现足踝部水肿
24、，引起此不良反应是（） 患者，男，65岁，诊断为高血压（2级），同时有哮喘病史，不宜选用的药物是（） 正确答案B、A 答案解析CCB类药物会导致足踝部水肿、头痛、面部潮红。普萘洛尔禁用于哮喘患者。第二节冠心病1.临床基础（1）心绞痛的分类（稳定型与不稳定型）与临床表现（2）急性心肌梗死的临床表现2.药物治疗（1）心绞痛的药物治疗原则（2）治疗稳定型心绞痛的药物合理使用 （4）急性心肌梗死的治疗原则（5）用药注意事项与患者教育（6）一级预防和二级预防题目引领患者突发心前区压榨性疼痛，立即口服硝酸甘油片，正确的使用方法是A.清晨服用B.用温水调服C.应同时碱化尿液D.舌下含服E.睡前服用患者，男，70岁，外出登山途中突然出现胸前区疼痛，疼痛放射至左肩，休息2分钟后缓解，立即急诊就医。查体：血压150/95mmHg，心率55次/min。化验结果：TC5.0mmol/L，TG1.78mmol/L。结合心电图检查结果，临床诊断为稳定型心绞痛。该患者不宜选用的药物是（）A.比索洛尔片B.阿司匹林肠溶片C.依那普利片D.阿托伐他汀钙片E.硝酸甘油片患者，男，65岁，临床诊断：2型糖尿病、周围神经病变、冠心病。处方：美托洛尔缓释
