1、关于某妊娠高血压地病案分析报告学号:K050952816密级：湖北民族学院科技学院本科生病案综合分析报告关于妊娠期高血压疾病重症子痫前期的综合分析报告院（系）名称 医 学 院 专 业 临 床 医 学 学 生 姓 名 黄 宇 指 导 教 师 张 宏 2014年 5月 3 日学术声明本人所呈交病案分析综合报告，是本人在指导教师的精心指导下，独立进行研究分析所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本病案分析综合报告的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 作者：黄宇 2014年4月6
2、日 湖北民族学院医学院本科学生病案综合分析报告成绩评定表.11病例介绍一 起病经过患者，女，27岁，已婚。因“孕38+2周，全身浮肿3天，视物模糊1天”于2013年01月13日上午9:00来我院就诊，入院前3天自觉全身浮肿，未行特殊处理，于昨日出现视物模糊，伴晨起头晕，无心慌、胸闷等不适，于当地诊所测血180/100mmHg，无腹痛阴道出血和流水,今来我院，门诊测血压140/90mmHg，门诊以“1.孕3产1孕38+2周头位待产 2.瘢痕子宫 3.妊娠期高血压疾病”收入院。 停经后，精神，饮食，睡眠好，大小便正常，体力无变化，体重渐增。 平素身体良好，否认“高血压”，“糖尿病”，“肾炎”，“冠
3、心病”等病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。二 入院查体T：36.0；P：86次/分；R：20次/分；BP：130/100mmHg。神志清，精神好，步入病房。双眼睑水肿。皮肤黏膜无黄染及出血点，头颅及颈部外观无异常，全身浅表淋巴结未及肿大，心率86次/分，律齐，双肺呼吸音清晰，未及啰音，腹部隆起，可扪及一增大的子宫，下腹部可见一长约10cm陈旧性手术疤痕，腹部无压痛反跳痛，双下肢中度水肿。产科检查：宫高33cm，腹围93cm，胎心140次/分，胎先露头，ROA，未入盆，无宫缩，未破水。肛诊：宫口未开，胎膜全，先露-2。骨盆外测量值正常。三 实验室检查孕期查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病均阴性。唐
4、氏筛查未做。2013年1月9日本院彩超提示:晚期妊娠，单活胎，头位，胎盘度，羊水指数 16.0cm，双顶径9.0cm，股骨长6.5cm。四 诊治经过患者入院后查血常规：WBC 5.0109/L, N 49.9 %, HGB 156g/l, PLT 165109/L，血型:O型Rh（+），凝血功能示：凝血酶原时间10.60S，活动度135.00%，部分凝血酶原时间20.90S。胎心监测示NST反应型。入院后给予降压、利尿、吸氧等处理，于1月13日上午12时，患者述头痛，测血压160/110mmHg，立即给予口服硝苯地平片（10mg）、吸氧6L/min等处理后，头痛并无好转，测血压170/105m
5、mHg，考虑妊娠期高血压疾病重度子痫前期, 建议立即行子宫下段剖宫产术终止妊娠，患者及家属同意手术。急查血常规正常，尿蛋白 (+)，酮体 (+)及相关辅助检查，给予解痉、降压对症处理，血压维持在160mmHg/100mmHg左右，完善术前准备后于13时行子宫下段剖宫产术终止妊娠，手术顺利，以LOT位助娩一活男婴，新生儿1分钟Apgar评分9分，5分钟Apgar评分10分，术中患者双侧球结膜水肿明显，血压波动明显，最高血压达180/110mmHg并出现意识障碍。术后转ICU监护治疗，行降压、降颅内压、镇静、止痛、预防感染、维持水电解质平衡等支持治疗。术后第一天，患者双下肢轻度水肿；尿管内尿液颜色
6、深黄红色。辅助检查示：肾功能尿素4.0mmol/L，肌酐47umol/L，尿酸504umol/L，二氧化碳25.0mmol/L，肝功能总胆固醇10.03mmol/L，甘油三酯6.04mmol/L，高密度胆固醇2.51mmol/L，低密度胆固醇3.34mmol/L，总胆红素4.0umol/L，直接胆红素1.8umol/L，间接胆红素2.2umol/L，总蛋白55.3g/L，白蛋白30.0g/L，球蛋白25.3g/L，白球比1.2，谷丙转氨酶10U/L，谷草转氨酶33U/L；尿液常规示尿比密1.025，潜血1+，蛋白3+，镜检红细胞0-1/HP，不能排除肾病综合征的可能。于1月14日15：30分患
7、者出现烦躁，15：50出现昏睡，双侧瞳孔不等大，左侧3.5mm，对光反射存在，右侧瞳孔2.5mm,对光反射存在，双侧球结膜水肿明显，血压180/110mmHg，双下肢病理征未引出。急诊行头颅CT影像学检查所见：平扫示右侧颞叶、双侧额顶枕叶及脑干可见散在不规则片状密度减低影，以枕叶及右侧额叶明显。影像诊断：右侧颞叶、双侧枕顶叶及脑干上述改变，考虑妊娠高血压综合征致脑后部可逆性脑病综合征；查肝功能示总胆红素10.1umol/L，直接胆红素2.4umol/L，间接胆红素7.7umol/L，总蛋白47.6g/L，白蛋白25.7g/L，球蛋白21.9g/L，白球比1.2，谷丙转氨酶24U/L，谷草转氨酶
8、53U/L；小便常规蛋白尿+；给予脱水、补充白蛋白、降压治疗后水肿消退，意识恢复正常。1月16日复查CT颅内水肿明显好转，心脏彩超提示：心影增大。给予补充白蛋白，加强利尿(呋塞米），硝普钠调控血压，持续泵入硫酸镁解痉处理，给予依达拉奉清除氧自由基护脑，用美托洛尔及贝拉普利调控血压，预防心肌重构治疗，注意对维持水电解质平衡观察。经上治疗后，患者病情稳定，血压控制较理想，于术后第6天，转入产科，继续行缩宫、降压、护肝、补血等对症治疗。五 出院情况现产妇一般情况好，无腹痛,头痛,畏寒等不适。查体:体温正常，心肺听诊无特殊，双乳无乳胀，腹软，无压痛，切口无红肿，切口/甲级愈合，子宫复旧好，宫底，脐耻之
9、间，恶露量少，无异味。复查血常规示：WBC 11.4109/L, N 76.3 %,RBC 2.561012/L,HGB 78g/l, PLT 65109/L。电解质正常。尿常规示：潜血2+，蛋白2+。24h尿蛋白定量0.23g/24h。血脂示：低密度胆固醇3.43mmol/L。肝功能示：总蛋白54.5g/L，白蛋白31.2g/L，白球比1.3。六 预后患者血压维持在130/100mmHg之间，尿蛋白（-），肝功能、血常规提示正常。综合分析重度妊娠高血压综合征为妊娠期所特有的疾病，患者血压可高达160/110 mmHg(1mmHg=0.133 kPa) 或更高，4 h尿液中蛋白量大于或等于5g
10、1 有不同程度的水肿和自觉症状出现先兆子痫,易并发脑出血急性心功能衰竭胎盘早剥等严重危及母婴生命。重度子痫前期(severe preeclampsia，SP)为妊娠高血压综合征一种，是孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一2-3，表现为各器官灌注减少，临床症状为胎盘缺血，子宫灌注压减小等等3-7。一 病因与诊断目前为止，子痫前期的病因和发病机制尚不明确，可能与异常滋养层细胞侵入子宫肌层、免疫机制、血管内细胞受损、遗产、营养缺乏及胰岛素抵挡有关8。据根据有关流行学调查8表明先兆子痫的发病与下列因素有关：1.年龄20岁或35岁的初孕妇。2.种族差异，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人。3.家族遗传因素家族
11、中有高血压病史、孕妇之母有PIH史者、或子痫患者的姐妹、女儿儿媳等。 4.有原发高血压、肾炎、糖尿病等病史者。5.营养不良贫血、低蛋白血症者。6.体型矮胖体重指数0.24者。7.精神过分紧张或工作强度压力大者。8.羊水过多、双胎、巨大儿葡萄胎者。现已有国内外研究表明,非特异性免疫功能子在妊娠期增强，并通过炎性细胞因子发挥作用，Toll样受体4(Toll like receptor 4，TLR4)在这个过程中有着重要的作用9。有研究10提示子痫前期患者存在免疫系统被过度激活,而患者的免疫耐受不足.根据本患者病史特点，该患者病因可考虑为多方面综合结果，依据其病史、临床表现及辅助检查，对于重度子痫前
12、期的诊断并不困难。但对病情严重程度的估计如肾脏功能损害等方面的判断较为复杂。可选择CysC、UA可作为评估子痫前期肾功能损害的敏感指标，对其进行动态监测，有利于肾功能损害的早发现、早治疗，改善孕产妇及围生儿结局11。 二 鉴别诊断（一）妊娠合并原发性高血压妊娠前有高血压史，多无蛋白尿、水肿，血压可很高但自觉症状轻，眼底检查可见动脉变细、压迹等动脉硬化表现。此类患者可并发子痫前期。该患者否认高血压病史，可行眼底检查进行鉴别。（二）慢性肾炎合并妊娠已知妊娠前患慢性肾炎者容易鉴别诊断，若妊娠前症状不明显则鉴别有一定困难。一般尿蛋白较多，可有各种管型，血浆蛋白低、尿素氮高、贫血较明显，产后不能完全恢复
13、。（三）可能伴有抽搐的疾病如癫痫，临床表现为突然意识丧失，倒地，发作后对发作过程不能回忆，全身疼痛乏力。且患者多无高血压、蛋白尿、水肿表现。三 预防（一）加强产前高危人群的管理和监护定期产前检查，建立、健全围产期保健。对有高危因素者，应加强产检，关注孕妇的平均动脉压。做好妊娠期高血压疾病的预测诊断工作，到早发现、早预防、延缓疾病进展。（二）指导孕妇合理饮食与休息妊娠期高血压疾病的发生和发展与营养缺乏有关，内脏血管痉挛使肝合成蛋白质的功能下降，胃肠道对营养物质的吸收减少，容易造成各种营养物质缺乏，尤其是低蛋白血症的发生12。所以应鼓励孕妇吃富含蛋白质、维生素和微量元素的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果
14、。指导孕妇合理膳食，适量补钙，减少动物脂肪摄入，防止过量的盐摄入。研究发现 ，妊娠期孕妇补钙是保障孕妇和胎儿健康的重要措施之一13-14。四 治疗子痫前期：应住院治疗，防止子痫及并发症的发生。治疗原则为休息、镇静、解痉降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态，适时终止妊娠8。 （一）休息保证患者有充足的睡眠休息时间，睡眠时取左侧卧位，可减轻下腔静脉受压，增加回心血量，改善肾血流量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。 （二）镇静、解痉及降压1.首选药物：（1）地西泮10mg，静推（大于5分钟） （2）25%葡萄糖液20ml+25%硫酸镁20ml(5g)静推 （3）5%葡萄糖液500ml+2
15、5%硫酸镁60ml静点，2g/h（4）反复抽搐：可用冬眠1号1/31/2肌肉注射或静推。本患者，遵医嘱在术前采用5%葡萄糖液500ml+25%硫酸镁60ml静点2g/h、降压药物（硝酸甘油）。术后持续泵入硫酸镁解痉，降压改为硝普钠+拉贝洛尔50100mg+5%葡萄糖液500ml，静点、酚妥拉明1030mg+5%葡萄糖液500ml，静点。利尿：速尿2040mg，静滴。2、注意事项：（1）降压防止的发生同时应严密观测血压，对于本病例遵医嘱给予安定10mg,肌内注射或静脉推注（搐时禁用）。（2）使用硫酸镁解痉时易引起镁中毒，用药前中后都应密切观察有无正常膝反射，每小时尿量不少于25 mL,24 h尿
16、量不少于600mL 呼吸每分钟不少于16次。一旦发生镁中毒应马上用10%葡萄糖酸钙稀释后静脉推注时间不少于3min，患者如果存在酸中毒，根据二氧化碳结合率及尿素氮值，遵医嘱给予适量的碳酸氢钠8。患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物15。有研究表明：采用硫酸镁联合碳酸钙治疗子痫前期孕妇能显著改善血液指标，降低尿蛋白量，临床疗效显著16。（三）适时终止妊娠终止妊娠时治疗妊娠期高血压疾病的有效措施8。有研究表明重度子痫前期孕妇入院时舒张压、终止妊娠时孕周血小板计数是判定出现不良妊娠结局的高危因素可以指导临床医生适时终止妊娠17。而对于妊娠期高血压疾病产妇，行剖
17、宫产术分娩比自然分娩安全性高，手术成功率高，新生儿存活率也高，值得临床推广18。手术时麻醉的选择以椎管内麻醉为主，降压效果较好，但又可因抽搐、躁动、返流、误吸、呼吸困难、气道梗阻、凝血障碍，而选择气管插管全麻或全麻加硬膜外麻醉，单纯全身麻醉降压效果较差，往往术中要使用降压药物19。该患者孕周已超过34周，胎儿已成熟8,有终止妊娠的指标。五 术后的处理术后仍需定时观察血压变化情况及检查24h蛋白尿定量，因产后24h5d以内仍有发生子痫的可能20 。产后还应警惕循环衰竭表现为血管收缩功能失调血压下降患者除无力外无其他不适如检测不及时可致死亡21。术后继续防止产后子痫镇静药：地西泮10mg 静推或片
18、剂 2.5mg 口服 BID;25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖液1000ml 静点。术后12小时内监测每小时血压，密切观察子宫收缩阴道出血情况,保持尿管通畅并妥善固定。产后遵医嘱用缩宫素、益母草等加强宫缩防止产后出血。定期换药，保持切口清洁干燥。参考文献1 夏海鸥.妇产科护理学M.1版北京:人民卫生出版社,2001:91.2 张琳,罗君生. 硫酸镁合碳酸钙治疗子痫前期的效果观察J. 中国医学创新,2013,276(26):50-51.3 王亚琴，吴义军，张晓梅早发型重度子痫前期期待治疗对母婴结局影响的探讨J实用药物与临床，2012,15(7)：40l一4024 张红霞，刘慧妹，陈敦金APACH
19、E评分系统在重度子痫前期子痫患者预后评估中的应用J实用医学杂志，2012,28(2)：2722745 Wessel G，Annelies R，Gouke J,et alArandomised controlled trial comparing two tem porizing management strategies，one with and one without plasm a volume expansion，for severe and early 0nsetpreeclam psiaJBrJ0 batet Gynaecol，2005，112(1O)：13586 Maryland
20、BReport of the national hilgh blood pres8ure education working group oil high blood pressure in pregnancyJAm J Obstet Gynecol，2000，183(1)：17 Visser N，van Rijn B B，Rijkers G T，et a1Inflammatory changers in preeclampsia current understanding of the maternal innate and adaptive immune response J Obstet
21、 Gynecol Surv，2007，6:19l-2018乐杰.妇产科学M.7版北京:人民卫生出版社,2008:92-99.9陈晓妮，李忠信. 硫酸镁对重度子痫前期患者TLR4的影响及机制探讨J .使用医学杂志,2013,29(8):1286.10 孙敏，王以新.妊娠期高血压中的免疫系统变化 J .心肺血管病杂质,2013：3l( 3)：345 -347.11罗燕艳，罗小婉，郑树忠. 子痫前期患者血清胱抑素C和尿酸检测的临床意义A. 云露.海南医学(C),海口市：海南出版社，2013,24(19):2875-2877.12邵卫红，邵建芳，刘芸.27 例重度子痫前期并发胸腹水患者的观察与护理J.
22、中华护理杂志，2008，43（6）：519-520. 13刘焕珍，郝玲.654 2联合硫酸镁治疗重度子痫前期的疗效观察 中国医学创新,2012,9(2O):53 5414 刘红贤.拉贝洛尔联合硫酸镁治疗重度子痫前期的疗效观察 J .中国医学创新,2011,8(16):4546.15郑修霞.妇产科护理学M第4版，北京：人民卫生出版社，2007:106.16 张琳,罗君生. 硫酸镁合碳酸钙治疗子痫前期的效果观察J. 中国医学创新，2013，276(26):50-51.17 李元成,沈伶,黄菊. 重度子痫前期孕妇不良妊娠结局的危险因素分析A. 中国实验诊断学,2014:18(3):403-405.1
23、8 邓建春. 妊娠期高血压疾病产妇剖宫产临床治疗J.吉林医学.2014:35(3):467-468.19时志强,高菲,等.妊高征先兆子痫与子痫患者剖腹产手术的麻醉处理与急救A. 中国医学创新.2013:268(22):44-4620杨凤花.浅谈妊娠期高血压子痫前期的护理J.中国中医药现代远程教育,2010.8(4):85.21 田春华.邓淑华妊高症重度子痫前期55例护理J.中国中医药现代远程教育.2010.8(10):175. 致谢本病案分析综合报告是在我的张宏老师的亲切关怀和悉心指导下完成的。她严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。从病案的选择到项目的最终
24、完成，张老师都始终给予我细心的指导和不懈的支持。在此谨向张老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。 在此，我还要感谢在一起愉快的度过大学生活的寝室同学，正是由于你们的帮助和支持，我才能克服一个一个的困难和疑惑，直至本文的顺利完成。在病案分析综合报告即将完成之际，我的心情无法平静，从开始进入病案到病案分析的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意!最后我还要感谢培养我长大含辛茹苦的父母，谢谢你们! 湖北民族学院科技学院本科学生病案综合分析报告成 绩 评 定 表所在学院：湖北民族学院科技学院 时间：姓名学号病案综合分析报告题目指导教师对学生病案综合分析报告的评语：成绩（百分制）：指导教师签名： 年 月 日专家综合评审小组评审意见：成绩（百分制）：专家综合评审小组组长签名：年 月 日总评分：总评等次： 学院公章： 年 月 日
