1、新护士延续执业注册样 护士延续执业注册 样本申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备 注1拟执业医疗机构申请护士延续注册的正式文件22护士延续注册申请名单（加盖医院公章）23护士延续注册申请审核表24申请人的护士执业证书原件及复印件2份256个月内健康体检证明原件1份及复印件1份26医疗机构执业许可证副本复印件27黑龙江省卫生技术人员继续教育学分登记册原件及复印件2份。（5年50个学分。具体要求：连续二年每年25个学分。每年至少I类10分，至少类15分，并经阿城区、哈市审验合格）28授权委托书29承诺书2温馨提示： 本许可报送材料为一式二套，所有证件及原件放在第一套里，自备档案袋一个,审
2、批部门存档一份，另一份返给申请人存档。行政许可申 请 人申请人（单位）： （印章）法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日行政许可受理机关哈尔滨市阿城区卫生和计划生育局承办人： 年 月 日附件2 样本护 士 延 续 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理
3、、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士延续注册申请审核表 样本填报日期： XXXX年 X 月 X 日1申请人情况姓 名张XX性 别X民 族X出生日期XXXX 年 X 月 X 日国 籍X身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX毕业学校哈尔滨市卫生学校所学专业护理学 制3年学 历中专学 位无健康状况健康毕业时间 XXXX 年 X 月 X 日护士执业证书编号专业学习经历： XXXX年X月-XXXX年X月在哈尔滨市卫生学校护理专业学习。2申请人工作单位及工作详情工作单位名称XXXX医
4、院单位登记号黑卫医证 XXX号行政区划黑龙江省(自治区/直辖市) 哈尔滨地区(市) 阿城 县（区）邮政编码150300单位电话XXXXXXXXX工作科室 外科技术职称护师工作类别 临床护理职务 护士长参加工作时间XXXX年 X 月 X 日3申请人签名 张XX 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 王XX 单位盖章 填写日期 XXXX 年 X 月 X 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日护士执业注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓名性别出生日
5、期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高 厘米体重千克（盖体检医院公章）眼裸眼视力左右医师意见：签名： 年 月 日矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右医师意见：签名：年 月 日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：年 月 日牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：年 月 日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科皮肤淋巴结医师意见：签名： 年 月 日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查 附报告单胸透或胸X片签名：心电图签名：肝功能签名：乙肝表面抗原签名：血常规签名：尿常规签名：体 检 结 果结果
6、（请在以下项目序号前打“”表示体检结果）：1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲 5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍 9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）： 如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明： （体检医院盖章） 主检医师签名： XXXX 年X月X 日用 人 单 位 意 见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见） 盖 章负责人签名： XXXX 年 X月 X 日 注： 1、体检医院为二级以上综合医院。二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。2、表中
7、内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。 样本附件3 申请人承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（签字）： 张XX XXXX 年 X月 X日附件5 授权委托书 样本 兹委托李XX （身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ）代表本人全权办理 护士延续注册手续 相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。 委托单位（签章）： 委托人（签字）：王XX 受托人（签字）： 李XX XXXX年 X月 X日附件1： 样本护士延续注册申请名单医疗机构（加盖公章）： XXXXX 时间：XXXX 年 X 月 X日序号姓名身份证号执业证书编号上次注册时间备注1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX3XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 样本
