1、第三章双眼视的测量 第三章 双眼视的测量 在采集病史和确定屈光不正之后，下一步就要进行常规双眼视测量。双眼视觉测量由一系列的检测技术组成，遵循一定的检测流程，有关细节和流程在本书系列视光学方法和理论中有阐述，本章将阐述方法的概要、意义和注意点。 第一节 双眼视的基本测量方法 双眼视觉的测量评估分为如下4大步： 1测量在远近距离上的隐斜的方向和幅度以及ACA比 基本测量方法包括遮盖试验，yon Graefe隐斜试验，Thorington改良试验。 2测量正负融像聚散度有直接和间接测量，前者又有平滑聚散(综合验光仪中用Risley可变棱镜)和阶梯聚散(用棱镜排杆)测量之分，后者有负相对调节(NRA
2、)、正相对调节(PRA)、融像交叉柱镜(Fcc)等。 3测量集合幅度 一般指集合近点(NPC)的倒数，此测量对于最常见双眼视异常之一，即聚合不足的诊断极其重要。测量所用的视标类型和长时多次测量的结果是关键。 4测量感觉状态包括抑制和立体视觉。一般而言，非斜视性双眼视觉异常的立体视觉在临床上测量并不受影响或受影响极微，而轻度抑制却常见。特殊测量如Worth 4点灯可测抑制。 双眼视的全面测量应包括上述所有4步，但最小的数据库应包括集合近点、远近距的遮盖试验、远近距的阶梯聚散幅度和立体视觉。若患者有症征而最小数据库信息不足时，则应加双眼视间接测量、灵活度测量和注视视差测量等。 在临床上为方便计，将
3、所有需用综合验光仪(：phoropter)的检测方法归为一组进行，将所有不需用综合验光仪(phoropter)归为另一组进行。为了避免上一检测对下一检测的影响，应按以下顺序测量： (1)自由位测量(理论上此时无刺激或抑制，如测量隐斜)； (2)抑制性测量(如BI、NRA)； (3)刺激性测量(如BO、PRA)。 一、分离性隐斜的检测 1遮盖试验是一种客观检测眼位的方法，由遮盖打断双眼融像，在双眼无融像状态下检测分离性隐斜的向量。遮盖试验分为交替遮盖和遮盖去遮盖，前者可判定是否正位和斜位及方向，后者可辨别隐斜视和斜视以及区分交替性斜视或恒定性斜视。先做远距遮盖试验，再做近距遮盖试验。正因为遮盖在
4、无融像状态下进行，调节是控制聚散的最主要因素(除外近感知、意志和张力之外)，故在做遮盖时务必指令患者持续看清视标，视标的空间频率必须能足够刺激最佳调节，一般比最佳视力大于一行；也可在移动遮盖板之间隙，左右微移视标(约13cm)，以引起患者注意，从而控制调节。若调节不受控制，则检测不可靠，缺乏重复性，调节不够将导致高估外斜位、低估内斜位，而调节过量则导致相反结果。 由于遮盖试验能区分隐斜和斜视，所以在记录时应记录下方位、性质和程度，如远遮盖试验(戴镜)：左眼上隐斜5，近遮盖试验(不戴镜)：右内斜20。 2von Graefe法是一种主观方法，在综合验光仪上进行，以棱镜将单个视标分离，打断融像，先
5、测远后测近，能确定眼位偏离(deviation)的方向和量，但不能区分隐斜和斜视。严格地说，它不是测量隐斜的方法，而是测量眼位的方法。因此在记录时记下眼位的向量，而不能记隐斜，如远遮盖试验(不戴镜)：水平位4外斜位，近遮盖试验(戴镜)：垂直位右眼2上斜位。 同样，在测量时务必选出能刺激最佳调节的视标，并嘱咐患者一直看清它，以控制调节。否则两分离视标之间位置在游移，检测结果不可靠。 3Thorington改良法是一种近测的主观方法，用马氏杆分离两眼，它比其他检测方法(如遮盖试验、棱镜中和客观遮盖试验，棱镜中和主观遮盖试验和von Graefe法)，更具可重复性。该法对于用综合验光仪难以进行的患者
6、如78岁以下的儿童，也能进行。同样在检测时务必嘱咐患者看清字标。 二、正负融像聚散的直接检测 1平滑聚散检测用综合验光仪进行，对远近距的正负融像聚散幅度作评估。模糊点测量无调节改变时的融像聚散值，破裂点表示融像聚散和调节性聚散的总值，恢复点表示在复像发生后重获单视的能力，这能力在阅读从上行回扫到下行时，在闭目后重睁眼时很重要，因为此瞬间两眼分离，需尽快融像。尽管正常聚散幅度提供运动融像的能力和储备，但仍可能有融像异常，故需要进一步检测融像灵活性。 2阶梯聚散检测用棱镜列镜检测，可用于不能用综合验光仪检测的患者，如89岁的儿童。由于用该法时可看到患者眼运动状况，除了患者主观反应之外，还能客观观察
7、，这优于平滑聚散检测的纯主观方法。所测结果可能与平滑聚散检测结果有差异(表31)。 3聚散灵活性检测用棱镜底朝内、朝外反复置于眼前来评估融像聚散系统在一段时间内的动态方法。临床上常快速改变棱镜可测量反应速度，也可保持一种朝向棱镜不变，以测聚散的持久力。聚散灵活性检测一般不列入常规检查，仅在融像聚散正常而患者仍有不能解释的双眼视异常症状时才进行。 临床上所用棱镜组有如下几种： (1)16底朝外和4底朝内； (2)8底朝外和8底朝内； (3)3底朝内和12底朝外，对于鉴别有症状和无症状者具高度意义，作近聚散灵活性检测时的可重复性达0.85，所用视标为纵列，大小为0.7(15分视角)。 三、正负融像
8、性聚散的问接检测 1辐辏近点检测辐辏幅度，近来发现辐辏近点远离是诊断辐辏不足的最重要依据。目标可分调节性字标、J、灯、小灯同时眼前加红滤片或红绿滤片。有人建议应用各种目标进行检测，至少用调节性字标和小灯同时眼前加红绿滤片各作一次，以发现不同结果。 通常辐辏近点仅作一次，对于集合不足者应重复作45次，甚至10次。可发现辐辏近点后退15cm以上。 小灯同时一眼前加红滤片或两眼前加红绿滤片，若恢复点后退较大，则表示有集合问题。 对于集合不足患者，用调节字标所测的分裂点约93cm，而小灯加红绿滤片所测为148cm，用调节字标所测的恢复点约122cm，而小灯加红绿滤片所测为176cm。而正常者用两种目标
9、所测值之差不明显，平均破裂点为24cm和29cm，平均恢复点为42cm和5cm。 在临床上比辐辏近点更能确定集合问题的一种方法为“跳跃集合”测量(jump convergencetest)，令患者先注视6cm处目标，然后注视15cm处目标，再始而复之。正常者可达每分30周，而集合不足患者仅每分23周。 2负相对调节和正相对调节(NRAPRA) 当进行NRA时，调节逐渐放松，需正融像聚散才能维持双眼单视；当进行PRA时，调节逐渐增加，需负融像聚散才能维持双眼单视。因此NRAPR(：同时评估调节和聚散，在测量时务必令患者一直看清目标并单视，若有复视立即报告。 由于在40cm进行，NRA最大值应为+
10、250D，即调节完全放松，若大于+250D则说明在远距离验光时调节未完全放松，验光结果负值过大(oveI minus)。 四、感觉融像的检测 不同于斜视，非斜视性双眼视异常仅有轻度的感觉融像减退，大多患者仅有轻度立体视下降，隐斜者可有轻度抑制。在进行上述双眼视功能检测，如辐辏近点、水平隐斜和融像性聚散等，患者可能因抑制而不能发觉复像。 1抑制的评估Worth 4点试验是最准确的评估抑制存在与否及其大小的主观方法。 (1)确定抑制范围的大小：先在33cm处进行，再逐渐移远至1m进行，距离越远才出现的抑制越小； (2)确定抑制的程度：在正常室内照明时才出现的抑制程度低，由于正常照明易诱发抑制，若在
11、暗室中也出现的抑制程度高。 还有许多评价抑制的主客观方法，如Vectographic（表，Bagolini线条镜，4。底朝外棱镜试验。 2立体视评估临床上应用局部(轮廓)立体视和综合立体视两类目标。前者的缺点是无立体视觉的被检者根据单眼提示也能猜对答案。后者为随机点组成，无单眼提示。综合视标的另一重大意义在于能筛选恒定性斜视，即使大于660秒的随机点视标，从尢一例恒定性斜视者能通过检测。 1调节幅度的检测 (1)推近幅度(pushup amplitude)是在单眼状态下的主观测量值。当近点很近时的误差较大，如5cm应为+20)，若误为6cm，则为167D，若误为4cm，则为25D。改良的方法在
12、眼前加一40D，使近点移远，测量后再加+40D，则相对误差减小。 当测儿童时，应不停地让儿童读出字标，以确定模糊点。一种改良地方法是移远法(pullAway method)，将字标非常贴近被检眼使之不能辨认，然后逐渐移远，直至被检者能读出字标，该距离为近点。 无论是推近法或移远法，字标所对的视角随距离而改变，从而推近法一般高估调节幅度。改进的方法是在不同距离改用不同大小字标，以维持字标视角大致相同。 (2)负透镜幅度：在单眼前逐加一O25D直至模糊，总负度数的正值为调节幅度。该法为“阶梯”性，随着负度数的增加，字标像缩小，改进方法随着负度数的增大而选稍大些的视标。 2调节灵活度的检测调节灵活度
13、是测量评估调节反应的耐力和动力。随着年龄增大，调节幅度下降，调节灵活性也随之下降。传统的测量用200)(4D调节改变量)反转透镜在40em处施于任何年龄患者，以致结果差异很大。如10岁患者具有12D调节，测量距离需求(25D)仅占其调节幅度的2l(2512)，4D调节改变量仅占其调节幅度的33(412)；而40岁患者具5D调节，测量距离需求已占其调节幅度50(255)，而4D调节改变量已占其调节幅度的80(45)。因此，近来一些学者发现，对不同的调节幅度应采用不同的检距和反转透镜度数，更能鉴别有症状与无症状的儿童和成人。检距应为调节近点的222倍，如调节近点至鼻根9em，检距应为20cm(92
14、22)；反转透镜度总量应为调节幅度的30，如调节幅度为10D反转透镜度为150D(总量为3OOD=1000D03)。 测量的指令：告知患者每当反转后能看清字标时，立即报告“看清”。但对于幼小儿童，嘱其正确读出字、数或画，以确定其能看清。 单眼和双眼测量：双眼测量不单纯测量调节灵活度，而同时测量调节和聚散的相互关系。当在两眼前置正镜时，患者放松调节以看清目标，同时调节性聚散下降使双眼向外转，这时患者要运用正融像性聚散以维持双眼单视；当在两眼前置负镜时，刺激患者调节以看清目标，同时调节性聚散使双眼向内转，这时患者要运用负融像性聚散以维持双眼单视。因此，正镜同时评估放松调节和正融像聚散功能；而负镜同
15、时评估加大调节和负融像聚散功能。其中任一障碍即令测量结果较正常人差。若结果正常，则表明两种功能正常。若患者不能通过双眼检测，则进行单眼检测以作鉴别诊断。若患者同时不能通过双眼和单眼检测，则表明调节灵活度有问题；若患者不能通过双眼检测而能通过单眼检测，则表明双眼聚散有问题。 双眼检测视标必须能控制抑制。视标须由三部分组成：一部分视标仅能被右眼所见，一部分仅能被左眼所见，一部分能被两眼同时所见。这可用偏振片结合偏振眼镜使字标分离。 3调节反应的检测 (1)单眼估计检影法(M：EM)：是一种客观方法，将刺激足够调节的字标置于检影镜同一平面附近，离患者40cm，在患者读出字标时作检影，在被检眼前快速置
16、人预估的不同度数透镜以达中和。透镜置于眼前的时间要尽量短，以免改变调节反应。患者必须戴准确的远矫正镜，不能有过矫和低矫。 虽然MEM检测调节，但双眼视功能也被评估。如被检眼需用低于正常值的正镜甚或负镜来中和，则可能是调节过度，或者高度外隐斜伴正融像聚散下降，后者运用调节性聚散以补充融像性聚散的不足，以维持两眼单视，尽管可能调节过度而视物模糊。同样，高正镜中和可能是由于调节不足或者高度内隐斜伴负融像性聚散下降。 在进行MEM时，必须有正常室内照明，因暗照明会影响调节反应。检测结果为+025D至+O50D，若低于0或者高于+0.75D则有问题。 (2)融像交叉柱镜试验：是一种主观方法，比MEM容易
17、而且快速，但比MEM的重复性差，难以用于8、9岁儿童。检测结果为+0.501)，标准差为0.5D。 六、眼运动的检测 眼运动检测包括三步：注视稳定性，扫视功能和跟随功能。临床上应用东北州立大学视光学院(NsucO)所确定的方法(表33)。眼运动障碍可能反映出隐藏的严重中枢神经系统疾病或功能发育问题(表34)。临床上评估眼运动的目的是因为它与阅读关系密切。研究发现阅读能力低者有小而密的注视和回扫运动。 1注视稳定性评估患者对注视物维持稳定注视的能力。在常规检查时便可顺便评估注视稳定性，如遮盖试验时嘱患者注视目标，便足以评估注视状况。多种注视障碍可能发生，表明各种器质或功能异常(见表34)。 除了
18、非常幼小儿童、焦虑、过动症或注意力不集中者，所有被检者应能维持准确的注视达10秒，并不伴有可见的眼运动。 2扫视运动评估扫视功能的性质和准确性，有直接观察，视觉一语言定时标准化试验，客观眼运动记录等三种方法，各有其优缺点。 直接观察测验：检者位于患者正前方，持两杆，一杆顶端有红色小圆球而另一杆顶端有绿色小圆球作为目标，距患者Harmon距离(从患者手肘至中指节距离)，但不远于40cm。各目标至中线各为10cm。告知患者：“当我说红，你就看红色小球，当我说绿，就看绿色小球，记住在我说红或绿时你才看它。”切勿告知患者可否转动头和身体。接着，检者开始说红道绿各5次，患者作10次扫视运动。检者观察患者
19、扫视运动的状况，包括能力、准确性、头和身体运动等4方面作评估(表3-5)，正常值见于表3_15。该法具有可信性和可重复性，若患者不能通过，则确定有眼运动障碍；但是患者通过，并不能排除眼运动障碍，若病史仍疑有眼运动障碍，则须进一步作视觉一语言测验或客观眼运动记录。 视觉语言测验：一种新方法称为发育眼运动测验(DEM)，视标如图3-l所示，分为A、B、C三卡，A,B二卡各为纵向等距排列40个随机数字，共80个随机数字，C卡为横向随机距排列80数字，次序与A、B二卡相同。令患者尽速并准确读出A、B二卡中80个纵列数字，并记录所需时间。然后，令患者尽速并准确读出C卡中80个横排数字，并记录所需时间。读
20、纵列数字时眼无扫视运动，而读横排数字时眼作扫视运动。若无扫视运动障碍者，读A、B的速度应与c卡大致相同；若有扫视运动障碍者，读c的速度慢于A、B。该法的优点是简便易用，无需昂贵仪器。缺点是当患者的语言能力差，难以进行；练习能提高速度，可重复性差。 客观眼运动记录：如图3-2所示临床上所用Visagraph由红外线监视眼镜和记录器构成，两者连接到电脑。它能客观检测，不依赖于检者的技能；记录精密，同时包括注视、回扫、注视时间、阅读速度和效率等。缺点是仪器昂贵，难以作临床常规检测，难以用于注意力不集中、过动症或低注视能力者。 3跟随运动检测评估患者跟随功能的性质和准确性。临床上最常用的方法，是NSI
21、_IC()直接观察法。检者位于患者正前方，持一杆，杆顶端有一小红球作为目标，距患者Harmon距离(从患者手肘至中指节距离)，但不远于40cm。告知患者：“盯着小红球，一直跟着它看。”切勿告知患者可否转动头和身体。接着，检者绕着患者中线作顺、逆时针圆形运动各2次，直径小于20cm。检者观察患者跟随运动状况包括能力、准确性、头和身体运动等4方面作评估(表37)。正常值于表3-8。 第二节 双眼视的特殊测量方法 一、注视视差的检测 双眼注视的物像并非精确成于两眼视网膜的对应点，但仍然在Panum融像区域内，看起来仍为单个物像，这种情况称为注视视差。注视视差的存在说明在双眼视觉情况下的视线有微量的辐
22、辏过度(内注视视差)或辐辏不足(外注视视差)。注视视差量是双眼视线与辐辏刺激线的偏离角的总和(图33)。这种偏离的量非常小，通常用弧分来表达，如果用棱镜度来表达，一般少于025，绝大多数低于075。 注视视差检测可评价在双眼融像状态下的双眼聚散的误差。临床上，一般不将它列为常规检查，只有在患者有双眼视功能异常症状，而通常的隐斜聚散检测分析不能找出原因时，才进行该项检测。 注视视差可在远近距离测量，所用视标由两部分组成：双眼可见的细小视标，作为双眼融像锁(binocularfusion lock)，仅单眼可见的配对游标线，由偏振光片分离，右眼仅见上游标线而左眼仅见下游标线。测量注视视差的常用设备
23、为Wesson注视视差卡(Wesson Disparity Card)(图34)和Sheedy注视视差测量仪(Sheedy Disparometer)(图3_5)。若被检者有注视视差，则看到上下游标线不对齐。用Wesson注视视差卡时，看到下游标线对齐左边或右边的上线，标尺表示注视视差量和方向(下游标线对齐左边上线为内注视视差，下游标线对齐右边上线为外注视视差)；用Sheedy注视视差测量仪时，逐个转入不同视差量的游标线，直至被检者看到对齐，从仪器背后视窗既可读出注视视差量和方向。 临床上大于几分角的注视视差可能有双眼视觉问题，注视视差越大，患者越可能有症状。注视视差与隐斜相关，看近时更是如此
24、。 二、相联性隐斜的检测 当隐斜完全被矫正时便成为矫正正位眼，这时，注视物对两眼无融像集散需求，从而也无注视视差。消除注视视差所需的底朝内或朝外的棱镜度数，便是相联性隐斜，因测量时存在融像，两眼相联，故冠以“相联性”。水平位相联性隐斜通常小于水平位分离性隐斜。临床上认为在双眼状态下所测的结果作为棱镜处方的指征更为可靠。 许多临床上测量注视视差的仪器并不能真正检测注视视差的量，而只是注视视差的性质，即注视内视差或注视外视差，以及能确定将注视视差减少至零所需的棱镜度数，即检测相联性隐斜。这些仪器的所用视标的设计原理同于注视视差检测，也由双眼融像锁和游标线两部分组成，只是游标线有一对上下对齐和一对左
25、右对齐。游标线的上线和右线由右眼所见，而下线和左线由左眼所见。当被测者报告上、下线对齐，说明无相联性隐斜；当被测者报告上线位于下线的右方，说明有注视内视差，报告上线位于下线的左方，则说明注视外视差。用BI棱镜将注视内视差减少至零的量，或B0棱镜将注视外视差减少至零的量，为“相联性隐斜”。一对左右对齐游标线检测垂直注视视差和垂直“相联性隐斜”，当被测者报告右线位于左线的下方，说明有右眼上隐斜，反之，则说明左眼上隐斜，在上隐斜眼加底朝下棱镜(BD)将垂直注视视差减少至零的量，为垂直“相联性隐斜”。 测量远距相联性隐斜的仪器有：美国光学(Amelica opt，：ical，A0)偏振立体幻灯图(图3
26、_15)、Belnell灯式远点视标、Mallett远点测量装置。A0偏振立体幻灯图的设计采用A0投影系统，Bernell测量灯通常是放在桌面上，Mallett远点测量装置可以放在桌上或挂在墙上。 用于测量近距相联性隐斜的仪器包括Bex=ell近距灯式视标、Mallett近距装置和Borish卡(图37)。Bernell测量灯有一个近距幻灯片，可与远距相联性隐斜幻灯片交换使用，如上所述该仪器一般放在桌面上使用，做近距测量时可以用手持。一种Mallett近距装置可以手持或放在桌上；另一种Mallett近距装置放置在阅读测试杆上。Borish卡片可以手持，也可以装在综合验光仪的阅读杆上。 通常，某
27、一个体的相联性隐斜的量比相应的分离性隐斜量小，但高度相关。但是，某些个体在两种方法测试中所产生的棱镜的底朝向恰好相反，称为“悖理性注视视差”，在那些接受正位训练以增加融像聚散幅度的病人中最为常见。典型的悖理性注视视差病人会表现出分离性外隐斜，同时伴有注视内视差。 三、注视视差曲线的确定及应用 注视视差检测在双眼融像状态下的双眼聚散的误差，而相联性隐斜测量消除该误差的棱镜向量，都是检测单一的量，是静态的。注视视差曲线(forced vergence fixation disparity curve。FDC)是在眼前置入不同向量的棱镜以改变聚散需求时所测的不同注视视差量与棱镜向量的函数，是动态地反
28、映被检者双眼视觉系统对外界的反应能力。 1注视视差测量使用Sheedy注视视差测量仪或Wesson注视视差仪，用综合验光仪上的旋转棱镜或使用试镜架棱镜，交替置人0,3Abi,3BO，6BI，6BO，9BI，9BO等棱镜并测量注视视差量，直至BI和BO两侧分别出现复视为止，将测值标绘于注视视差曲线图上，如图38所示。坐标的x轴为棱镜量，单位为棱镜度；y轴为注视视差量，单位为分角。 2注视视差曲线图分析注视视差曲线图的一些重要的参数是：曲线的斜度(坡度)、y截段、x截段和对称中心，BI和BO各约3的曲线段的坡度，y截段是棱镜为零时的注视视差量，x截段是将注视视差减少到零时的棱镜度数，即为相联性隐斜
29、；对称中心为FDC上最平坦部分，换言之，对称中心为曲线上的坡度接近零的点。如果FDC有一段水平位部分(零坡度)，则对称中心为曲线平坦部分的点，该点的棱镜度数为最小。 注视视差曲线的形态、垂直位置、水平位置因人而异，Ogle等根据其曲线形态将其分为四类，即“曲线类型”(图3_9)。I型为s曲线形态，在接近BI和B0融像界限均有一个陡峭的上升部分，大约60的个体表现为I型；型和型各在BO和BI侧分别有平坦部分，型约为25，型约为10。FDC形态与棱镜适应有关，棱镜适应也称为“聚散适应”或“融像后效应”。棱镜适应被认为是使用融像辐辏后而发生的张力性辐辏量的飘移。在戴棱镜之前和戴棱镜一段时间之后所测量
30、的分离性隐斜，可显示这种棱镜适应。戴BO棱镜注视后会引起隐斜朝内向位方向移动，而戴BI棱镜观看，则引起隐斜朝外向位方向移动。棱镜适应因人而异。Schor。发现棱镜适应和注视视差呈反比关系，型或型曲线的人对辐辏和散开刺激的棱镜适应不对称。型I曲线的BO棱镜适应较大，型的BI棱镜适应比较大，型曲线在曲线中央部分的注视视差随棱镜而改变，而向两侧融像界限部分基本不改变。型曲线约为5，型曲线说明可能存在感觉或运动融像功能缺陷。 3镜片所致的注视视差改变将不同度数的镜片放在眼前，可以改变双眼注视条件下的调节和融像辐辏的相对量。由于注视视差与所用的融像辐辏量相关，所以注视视差随镜片度数和镜片符号改变而改变。添加正镜，减少了调节性辐辏，将增加正融像性辐辏，减少负融像性辐辏，所以正镜片会将FDC往左下移动。负镜对调节性辐辏的作用刚好相反，将曲线往右上移动。于是正镜可以将内注视视差减少至零；负镜可以将注视外视差减少至零。 4注视视差分析的临床意义 临床表明，使用完整的注视视差曲线可以极大提高注视视差的诊断和处理价值，并可作为一种临床分析方法。具有I型的人通常无症状，而具有、型的人通常有症状。有视觉疲劳症状的I型病人通常其曲线的坡度高，通过视觉训练可以达到良好的效果。FDC坡度变平坦是视觉训练
