1、第16节 病毒性疾病的药物治疗第二章 药物治疗学第十六节 病毒性疾病的药物治疗一、病毒性肝炎病毒性肝炎是由几种不同的嗜肝病毒（肝炎病毒）引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组感染性疾病，是法定乙类传染病，具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点；部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演变成慢性，并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌，对人民健康危害甚大。（一）病因 病毒性肝炎是由几种不同的嗜肝病毒所引起的肝脏损伤和炎症的传染性肝病。目前认为嗜肝病毒有：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，共五种。其他如庚型肝炎病毒(HGV)、输血传播病毒(TTV)，目前未确定为嗜肝病毒。另外，临床上约有10%的病毒
2、性肝炎患者的病因尚未确定，暂称之为未分型病毒性肝炎。在这五种肝炎病毒中，甲型和戊型肝炎，通过粪口途径传播，起病急、病程短、能够自愈，不会转变为慢性肝炎。乙型、丁型和丙型肝炎主要通过输血、血制品、注射和母婴间传染，起病时症状不明显，可转化为慢性肝炎。（二）慢性肝炎的抗病毒治疗药物选择 肝炎病毒是病毒性肝炎的病因，只有肝炎病毒被清除或被抑制了，病毒性肝炎才有可能痊愈或缓解。因此抗病毒治疗是治本，是最重要的治疗。1慢性乙肝的抗病毒治疗(1)干扰素1)种类：主要有、两种。国内常用的主要是，常用的有-1b，-1a，-2b，疗效均差不太多。另外，还有组合干扰素，长效干扰素，疗效也基本类似。2)优缺点优点：
3、既有抗病毒作用，又有免疫调节作用。应用后疗效相对比较巩固，可有30%-40%的长期疗效。缺点：不良反应大，需注射，禁忌证较多，疗效与血清转氨酶高度密切相关。3)适应证：凡HBV-DNA(+) , ALT正常上限 2倍，无干扰素禁忌证者均可应用。4)禁忌证：血象不允许（WBC、血小板PLT太低），失代偿性肝硬化或抑郁。(2)核苷类似物1)种类：拉米夫定、阿德福韦，恩特长韦等。2)优缺点：优点：口服，一般不良反应较少，对病毒抑制较强。与血清转氨酶的高度相关不太密切。缺点：对病毒清除作用较差，故需长期用药，甚至终身。3)适应证：凡HBV-DNA(+)，肝脏有炎症（由肝炎病毒引起）者均可应用。4)禁忌
4、证：较少，基本没有。慢性HBsAg携带者：如HBV-DNA肯定(-)，e-Ag(+)，e-Ab(+)，B超无进行性变化、可不治疗，但是需定期复查（6个月复查：肝功、B超、甲胎蛋白）。如HBV-DNA(+)，则需判断肝脏是否有明显炎症（最好做肝活检）。如有则需抗病毒治疗。如无则需定期观察。根据“慢性乙型肝炎防治指南”：对于e-Ag(+)者，干扰素5Mu qod，6个月，如有效延长至1 年或更长。长效干扰素则用1年。核苷类似物用至1 年，有效则继续应用至e-Ag 转阴，e-Ab转阳后，再用1 年。对于e-Ag(-)者的疗程，干扰素均至少1 年，核苷类似物也至少1 年，同时HBV-DNA 转阴，SA
5、LT（谷丙转氨酶）复查至少1.5 年后可考虑停药。只要有病毒复制，就应当应用核苷类似物，时间越长越好。2丙型肝炎的抗病毒治疗 目前唯一有效的抗病毒治疗是干扰素+利巴维林，其中以长效干扰素+利巴维林疗效更好一些，持久疗效可达70%以上，但其他干扰素+利巴维林的疗效也较好。关于干扰素+利巴维林治疗无效的患者，则可采用加大干扰素或利巴维林的用量或加用新的有效药物。二、艾滋病艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征，英文名称Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS。是人类因为感染人类免疫缺陷病毒( Human Immunodeficiency Virus，HIV)后导致免
6、疫缺陷，并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。目前，艾滋病已成为严重威胁世界人民健康的公共卫生问题。1983年，人类首次发现HIV。目前，艾滋病已经从一种致死性疾病变为一种可控的慢性病。（一）病因HIV感染者和艾滋病患者是本病的唯一传染源。HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。传播途径有：性行为：与已感染的伴侣发生无保护的性行为，包括同性、异性和双性性接触。静脉注射吸毒：与他人共用被感染者使用过的、未经消毒的注射工具，是一种非常重要的HIV传播途径。母婴传播：在怀孕、生产和母乳喂养过程中，感染HIV的母亲可能会传播给胎儿及婴儿。血液及血制品（包括人工授精
7、、皮肤移植和器官移植）。握手，拥抱，礼节性亲吻，同吃同饮，共用厕所和浴室，共用办公室、公共交通工具、娱乐设施等日常生活接触不会传播HIV。（二）艾滋病的抗病毒治疗药物选择 艾滋病的药物治疗包括艾滋病及其常见机会性感染的治疗。1艾滋病及其药物治疗病原体：人免疫缺陷病毒首选药物：齐多夫定，一次300mg，一日2次。拉米夫定，一次300mg，一日1次；或一次150mg，一日2次。司他夫定，一次30mg，一日2次。依非韦仑，一次600mg，一日1次，空腹，睡前服用较好；奈韦拉平，一次200mg，一日1次，共 14日，然后一次200mg，一日2次。次选药物：去羟肌苷，体重60kg者，一次200mg（咀嚼
8、片），一日2次；或一次250mg（散剂），一日2次；体重60kg者，一次125mg（咀嚼片），一日2次；或一次167mg（散剂），一日2次；建议餐前至少半小时或餐后2小时服用。阿巴卡韦，一次300mg，一日2次，或一次600mg，一日1次。替诺福韦，一次300mg，一日1次；茚地那韦，一次800mg，一日2次；餐前1小时或餐后2小时服用（要多饮水，每天排尿1.5L以上）。洛匹那韦/利托那韦（克力芝）一次3粒，一日2次。说明：艾滋病的抗病毒治疗一定要3种药物联合使用。未接受抗病毒治疗患者的一线方案：齐多夫定或司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平；对奈韦拉平不能耐受或禁忌的患者选用：齐多夫定或司他夫定+拉
9、米夫定+依非韦仑。2艾滋病的常见机会性感染及其药物治疗(1)病毒感染1)巨细胞病毒感染首选药物：更昔洛韦，静脉滴注，一次5-7.5mg/kg，每12小时1次，14-21日；以后改为5mg/kg，一日1次，或一次1000mg，一日3次长期预防治疗。次选药物：膦甲酸钠，静脉滴注，一次90mg/kg，每12小时1次，14-21日；以后改为90-120mg，一日1次。说明：当给予抗艾滋病病毒治疗后CD4+T细胞数大于100/l且达6个月以上时，可以停止预防治疗。对巨细胞病毒视网膜炎患者，也可选用眼球内植入缓释更昔洛韦装置治疗。2)单纯/带状疱疹病毒感染首选药物：阿昔洛韦，一次200mg，一日5次，14
10、-21日。(2)分枝杆菌感染1)结核分枝杆菌感染首选药物：异烟肼，0.3g(或5mg/kg)，一日1次；利福平，0.45-0.6g(或10 mg/kg)，一日1次；吡嗪酰胺，1.5g(或15-30mg/kg)，分3次口服；乙胺丁醇，一次0.75-1.0g（或15-25 mg/kg），分3次口服。次选药物：对氨基水杨酸钠，一日2g，一日4次；丁氨卡那霉素，肌内注射，一次400mg，一日1次。说明：应避免用利福喷丁代替利福平。四联抗结核药物强化治疗2月，使用利福平+异烟肼维持治疗4月。若胸片示存在空洞或抗结核治疗2月后仍有临床症状或细菌学检查阳性者，抗结核治疗疗程可延长至9个月。2)鸟分枝杆菌复合
11、体感染首选药物：克拉霉素，一次500mg，一日2次；联用乙胺丁醇，一次15mg/kg，一日1次。次选药物：克拉霉素替代用药：阿奇霉素，一次500-600mg，一日1次。第3/第4选用药：环丙沙星，一次500-600mg，一日2次；或左氧氟沙星，一次500mg，一日1次；或莫西沙星，一次400mg，一日1次；或阿米卡星，静脉滴注，一次10-15mg/kg，一日1次。(3)真菌感染1)肺孢子菌肺炎首选药物：急性期，复方磺胺甲噁唑片(含磺胺甲噁唑400mg和甲氧苄啶80mg)，一次4片，每8小时1次，口服21日。维持期，一次2 片，一日1次。次选药物：氨苯砜，一次100mg，一日1次，联用甲氧苄啶，
12、一次5mg/kg，一日3次。或伯氨喹，一次15-30mg，一日1次，联用克拉霉素，一次300 -450mg，每8小时1次。说明：若Pa02 35mmHg，则加用泼尼松，第1-5日一次40mg，一日2次；第6-10日一次40mg；第11-21日一次20mg。CD4+T细胞0.02x109/L和脑脊液隐球菌抗原滴度1: 1024，可单用氟康唑。4)组织胞浆菌感染A肺组织胞浆菌病首选药物：初始预防： CD4500/mm3可不用治疗。伊曲康唑200mg一日1次是维持治疗最佳药物。氟康唑比伊曲康唑作用差，且容易诱导耐药。B脑膜炎首选药物：两性霉素B或脂质体两性霉素B，12-16 周。维持治疗：用HAAR
13、T后CD4上升，伊曲康唑，口服一次200mg，一日1次，不定期。次选药物：两性霉素B，静脉滴注，一次1mg/kg，一周或隔周一次，不定期。(4)原虫感染：弓形虫感染。首选药物：急性期：乙胺嘧啶，首剂200mg，以后一次50mg( 60kg)，一日1次。联用磺胺嘧啶 1. 0g( 60kg)，亚叶酸 10-20mg，一日1次，至少6周。维持期：乙胺嘧啶，一次50mg，一日1次；磺胺嘧啶1.0g，每12小时1次；亚叶酸 15mg，一日1次。三、带状疱疹带状疱疹(herpes zoster)是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的病毒性皮肤病。祖国医学称为“缠腰
14、火丹”。本病的病原属DNA疱疹病毒，与水痘病毒一致，称为水痘-带状疱疹病毒，具亲神经和皮肤的特性。（一）药物治疗作用机制 带状疱疹的对症治疗主要给予镇痛药和镇静剂。镇痛药：非甾体抗炎药的镇痛和抗炎的作用机制是抑制炎症时前列腺素PG的合成，感觉感受其对缓激肽等致痛物质的敏感性，从而发挥镇痛和抗炎作用。卡马西平镇痛的作用机制是阻滞Na+通道，抑制疼痛引起的神经元放电，从而使疼痛减轻。抗病毒药：阿昔洛韦为嘌吟核苷类抗病毒药，对疱疹病毒作用比阿糖腺苷强160倍。其作用机制是阿昔洛韦在感染细胞中经病毒的胸苷激酶（TK酶）及细胞中的激酶催化，生成三磷酸无环鸟苷，干扰病毒DNA多聚酶而抑制病毒的复制，对单纯
15、疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等具抑制作用。（二）治疗药物的选择1急性带状疱疹治疗 应采用抗病毒治疗，阿昔洛韦早期应用能减轻疼痛，减少新的皮损，减少内脏并发症，但对神经痛效果不显著，口服0.2-0.4g，每日4-5次，连服7日或静滴，按5mg/kg 体重计算，每8小时1次，共5次；万乃洛韦口服(0. 3g，一日2次，连服7日)或阿糖腺苷静滴，按10-20mg/kg 体重，每日1次，连用5日；聚肌胞2mg/次，1 周 2-3次，肌内注射。2带状疱疹神经痛治疗 应给予止痛剂，可选用对乙酰氨基酚或吲哚美辛、卡马西平（0.1g，一日3次）、西咪替丁等。亦可采用中成药七叶莲片。严重的尚可作普鲁卡因局部封闭，维生素B1、B12等亦可酌情应用。3免疫调节剂 转移因子、-干扰素、胸腺肽或丙种球蛋白等可酌情选用，以减轻症状，缩短病程。带状疱疹免疫球蛋白为特异性高价免疫球蛋白，含高浓度中和抗体，疗效显著，但药源少而价高。4局部疗法 以干燥、消炎为主，如疱疹未破时可外涂阿昔洛韦软膏一日6次，或硫黄炉甘石洗剂，一日多次，或无环鸟苷霜，一日2 -3次；若疱疹已破溃，需酌情以3%硼酸液湿敷，或黏膜溃疡膏、新霉素软膏等外涂，一日2-3次。
