1、国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集2017国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集1、发热简要病史：男性，30岁，发热、咳嗽、咳痰伴明咽痛5天门诊就诊。根据主诉及相关鉴别询问1.发病诱因；有无受凉、劳累(1分)发热：程度和热型，有无寒战（1分）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1分)。唤痰：痰的性状和量（1分)。5咽痛:性质、程度，加重或缓解因素(与吞咽的关系）（1分）。6、伴随症状:有无乏力，盗汗、有无咽血、胸病、呼吸困难、有无头疼和肌肉酸痛诊疗经过;1、是否曾到医院就诊，做过哪些检查2.治疗情况及效果一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况（1分
2、）相关病史 有无药物过敏史(0.5分）与该病有关的其他病史：有无慢性的肺部疾病、心脏病病史。有无传染病接触史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好2、皮肤黏膜出血简要病史：男性，25岁、发现四肢皮肤紫癜三天门诊就诊。根据主诉及相关别问诊发病诱因：有无进食鱼、虾、鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物，有无感染有无虫咬、受凉、外伤（1分）皮肤紫癜：起病缓急，具体颜色及其变化、数量、大小，是否高出皮面有无瘙痒。其他部位皮肤有无类似情况（3分）伴随症状：有无腹痛、便血和血尿、骨关节痛，有无发热、鼻出血、牙级出血诊疗经过:是否到院收诊，做过哪些检查，血常规、尿粪常规及隐血、凝血（1分)治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗
3、效如何（1分）。一般情况发病以来饮食、睡眠和近期体重变化情况（1分）相关病史）有无药物过敏史(0.5分），（与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性族病、过敏性疾病及肝肾疾病病史，职业特点，有无出血性疾病家族史（2.5分），3、头痛简要病史：男性，17岁。突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒头痛：具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素。伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍，有无视障2.诊疗经过是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何一般情况发病以来饮食、大小使和体率变化情况。有无
4、药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无类似头痛发作史，有无脑直管疾病（如脑动脉瘤”脑血管畸形)、脑外伤史，有无精神疾病家族史。 4.胸痛简要病史：男性，68岁，间断胸痛4年门诊就诊，根据主诉及相关签别问诊发病诱因：有无劳黑、饮酒、情绪激动、感染，有无外伤。胸痛：起病缓急，部位、性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射，加童或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。伴随症状：有无心悸、大汗。有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。有无反酸、嗳气。是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。相关病史有无药物过敏史(0.5分）。与该病有关的其他
5、病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、血脂异常及消化系统疾病病史，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。5、腹痛简要病史，男性，45岁，腹痛3天，停止排气排便2天，根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病诱因：有无进合柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动。腹痛：性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止排大便情况：何时开始停止排气排便3，是完全性还是不全性。4）作随症状：有发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴。（1）是否曾到次院就诊，做哪些检查：腹部透视或腹部立位x线图片。治疗情况：是否禁饮食、胃肠减压、输液，疗效如何。发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。相关病史1)有无药物过敏史。
6、与该病有关的其的病史；有无腹部手术史，有无寄生虫、腹部外伤、肠扭转、炎症性肠病、血栓、栓寨、肿瘤病史，有无肿瘤疾病家族史。6、关节病病史：男性，12岁，高热伴右膝关节痛3天门诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因：有无外伤、过度劳累，有无呼吸道感染发热：热型，有无寒战。关节痛，进展情况，皮温，有无红肿，有无功能的碍，加重或缓解因素。伴随症状：有无盗汗、乏力，有无其他关节肿痛，有无皮肤红斑，有无晨僵3.是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何一般情况发病以来饮食、睡眠、体重及大小使情况相关病史有无药物过敏史。和该病有关的其他病史：有无风湿性疾病病史，有无结核病史、与结核病患者接触史
7、。7、腰背痛简要病史：男性，52岁。腰痛半年，加重1天门诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、感染（2分）。（腰痛：起病缓急，具体部位、性质、程度，有无放射，呈持续性或阵发性，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）（3分）.伴随症状：有无发热、活动受限，有无血尿、尿频、尿急、尿痛，有无胸痛是否到院收诊，做过哪些检查，尿常规、腹部及泌尿系B超、腰椎x片。治疗情况：是否用过止痛药物治疗，疗效如何（1分）。一般情况发病以来饮食、睡眠、大使及体重变化情况（1分）。相关病史有无药物过敏史(0.5分）。与该病有关的其他病史：有无腹部手术史，有无肾脏疾病、尿路结右、脊椎疾病、肿瘤病
8、史。职业特点及生活习惯（2.5分)。8、咳嗽咳痰病史：男性，26岁。咳嗽、咳痰、发热6天，胸痛2天门诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因：有无受凉、劳累。咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因表发热：程度和热型，有无寒战。胸痛：具体部位、性质、程度。加重或缓解因素，有无咯血、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛和肌肉酸痛。是否到医院就论，做过哪些检查。治疗情况，近期饮食、睡眠 、大小便及体重变化情况。相关病史有无药物过敏史。与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无传染性疾病接触史工作性质及环境，有无烟酒嗜好 9、咯血病史：女性，39岁，间断略血12年，再发
9、1天急诊入院。根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。略血：发作频率、性状和量，加重或缓解因素，是否与月经、季节有关本次咯血情况：起病急缓、咯血的性状和量。伴随症状：有无咳嗽、咳痰、发热、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无大汗心悸、意识障碍，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出点。是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸部、x线片、胸部（十二指肠、支气管镜检查，治疗情况：是否使用抗生素、止血治疗，疗效如何。一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、肝病、肾病、糖尿病、血栓病史，工作性质
10、及环境，有无烟酒嗜好。10、呼吸困难病史：男性，73岁。活动后气短2个月门诊就诊。既往有“高血压”病史10年根据主诉及相关签别问诊）发病诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累。呼吸困难(气短）：程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素(与体位及活动的关系）。伴随症状：有无胸痛，有无心悸、晕厥，有无双下肢水肿。有无发热，咳嗽。咳痰、咯血是否曾到医院就诊，做过哪些检查治疗情况。一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。相关病史）有无药物过敏史。“高血压”的诊治情况。与该病有关的其他病史：有无慢性肿部疾病、心脏病、血脂异常、肾病、糖尿病病史。有无烟酒嘴好，有无冠心病家族史。11.心
11、悸简要病史：女性，45岁。发作性心悸1年，双下肢水肿1周门诊就诊，根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染，有无饮浓茶、咖障以及服用药物（1分)。心悸：是否突发突止，发作频率及持续时间，发作时的脉率2和节律，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）（2分）水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，是否为凹陷性及对称性，其他部位有无水肿，加重或缓解因素(与体位变化及活动的关系）（2分)。伴随症状有无胸痛，呼吸困难，头晕，晕厥、黑蒙，有无发热、咳嗽、咳痰，有无怕热、乏力、消瘦，有无腹胀、少尿（2分）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、甲状腺功能测定（1分)。治疗情况：
12、是否用过抗心律失常药物治疗，疗效如何（1分)一般情况发病以来饮食、睡家及大使情况（1分）相关病史有无药物过敏史(0.5分）。与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、贫血、甲亢病史，有无肾病、肝病、肺部疾病、营养不良病史，月经与婚育史。有无心脏病家族史12、水肿病史：男性，65岁。双下肢水肿3个月，心悸2小时急诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染（1分）。水肿：发生的缓急及程度，是否为凹陷性及对称性，其他部位有无水肿，加重或缓解因素(与体位变化及活动的关系）（2分).心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，发作时就率和节律，加重或缓解因素伴随症状：有无发热、咳
13、嗽、咳痰、呼吸困难，有无胸痛，有无头晕、黑蒙，有无腹痛，尿量及颜色改变，有无消瘦、多汗、易饥(2分)。（1）是否曾到医院就诊，做过那些检查：心电图、动态心电图、超声心动图。治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何（1分)。发病以来饮食、瞬眠及大便情况（1分）。相关病史有无药物过敏史（0.5分)。与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、甲亢、糖尿病、慢性肾肝病有无慢性肺部疾病、营养不良病史。有无烟酒嗜好。有无心胜病家族史13、恶心呕吐简要病史：女性，25岁、上腹痛、呕吐半天急诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用药物、精神因素。腹痛：性质、程度、具体部位，有无规律性，有
14、无放射及转移，加重或缓解因素，腹痛与呕吐的关系。呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量，加重或缓解因素。伴随症状：有无反酸烧心，有无发热、头痛头晕、心悸、腹泻，有无皮肤黄染是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝肾功能、腹部B题。治疗情况：是否用过止疼药及胃黏膜保护剂治疗，疗效如何一般情况近期睡眠、饮食、大小便及体重变化情况。相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无胃炎、消化性波疡、肝胆疾病|病史，有无手术史，月经与婚育史。14、呕血及便血病史：男性，38岁。间断上腹痛2年，呕血2天急诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因：有无饮酒、饮食不当(进食刺激性食物)
15、、服用药物、剧烈呕吐腹痛：部位、性质、程度、规律、频度及时间，有无放射，加重或缓解因素呕血：颜色、次数和量，是否混有食物（1.5分)伴随症状：有无便血、黑便、反酸，烧心、腹账，有无其他部位出血无头晕、心悸、黑蒙、意识障碍。是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、上消化道钡餐或胃镜、腹部B：治疗情况：是否用过抑酸剂或抗酸剂、胃黏膜保护剂治疗，疗效如何（1分）一般情况发病以来饮食、睡眠、小使及体重变化情况（1分)。相关病史有无药物过敏史(0.5分）。与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性淡疡、慢性肝病病史。有无手术。输血史，有无饮酒嗜好。有无肿瘤家族史(2.5分)。15、腹泻简要病史：女性，60岁。间断腹泻、黏液血便3年门诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因：有无饮酒
