1、外科学考试习题外科知识外科水电解质问题一 比例很重要总体水（TBW）占体重60%；ICF占TBW的2/3；ECF占TBW1/3，其中PV占ECF的1/4，IF占ECF的3/4。二 ECF的概念：ECF=（ PV + IF ）。三 IF包括功能部分和相对非功能部分；强调第三间隙（如水肿）没有功能。ECF主要是Na离子，ICF主要是K离子。四 Gibbs-Donnan平衡：PV蛋白质浓度 IF；PV阳离子浓度IF；PV无机阴离子浓度 38或 90 次/分呼吸频率 20 次/分，或 PaCO2 12000 / mm3, 10%外科局部感染治疗：引流By 赵一鸣创伤一、创伤概论1按体表皮肤和体表粘膜是
2、否破损分开放性和闭合性。创伤急救的黄金时间：创伤后一小时内。2现场抢救基本生命支持 (BTLS)A:（AIRWAY）气道：气道判断和处理要点B：（BREATHING）呼吸：须紧急判断和处理的呼吸情况张力性气胸、开放性气胸、连枷胸C：（CIRCULATION）循环：有效循环容量的紧急判断和处理3对出血性休克的出血量估计和输血、输液量的估计 一级 二级 三级 四级失血量（ml ） 2000失血率（） 40补液（：） 晶体 晶体晶体加血 晶体加血3出血性休克分级的临床依据 一级 二级 三级 四级 脉搏 100 120 140 脉压差 正常 血压 正常 正常 呼吸 14-20 20-30 30-40
3、35 尿量 30ml/h 20-30 5-15 无尿 精神 轻度 中度 焦虑 淡漠 焦虑 焦虑 错乱 嗜睡8现场抢救创伤评估格拉斯哥昏迷定级法GCS积分和估价总积分9分以上,情况不是很紧急,在容量恢复的情况下精神状态可逐渐改善 ;总积分8分以下,表明有明显的脑损伤,应积极采取措施。 简明创伤评分，（Revised Trauma Score,RTS,1981)RTS为0时, 生存率99%。二、外科伤口1伤口愈合的分类期愈合：清洁伤口,严密对合,18-24小时内表皮化期愈合：感染伤口,不能对合,须较多肉芽组织充填。伤口收缩和需时较长的表皮化愈合；期愈合：(延期愈合)2伤口的处理原则清洁伤口：无菌的
4、手术伤口。严密对合 达 期愈合沾染伤口：伤口有细菌沾染，但尚未致组织化脓感染。清创术 严密对合 争取期愈合 延期缝合 争取期愈合感染伤口：伤口组织感染。换药 期愈合3伤口的愈合过程（1）愈合过程三个要素：基质合成、表皮化、伤口收缩伤口愈合的临床标志：伤口表面形成稳定的表皮层。（2）愈合过程基本变化细胞外基质迅速产生、发展到成熟，恢复组织结构连续性。主要不是再生，而是通过细胞外基质的产生、发展、成熟过程，称为疤痕修复。（3）愈合过程三个阶段炎症期（0-5天）启动：一过性血管收缩（10分钟内），接着持续血管扩张； 血小板凝集，凝血反应.；主要细胞：炎症细胞（PMNs，巨噬细胞，淋巴细胞）；增生期（
5、3天-2、4周）起始标志：纤维母细胞合成胶原蛋白；主要细胞: 大量纤维母细胞；增生期组织学特点：肉芽组织朔型期（7天、2-4周1年）细胞：纤维母细胞数量从多少，从活跃不活跃。（4）伤口表皮化和伤口收缩（5）伤口愈合中各种细胞的作用By 林一聪外科无菌术1、无菌技术的原则：物品管理：无菌物品必须存放于无菌容器内，有效期一周为宜。取无菌物：操作者身距无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可放回。疑有污染，不得使用。一物一人：一套无菌物品，只供一个病人使用。2、换药方法：揭去敷料；消毒二遍：一般伤口：从内到外；感染伤口：从外到内。第二遍不超过第一遍的范围
6、。距伤口10厘米。操作结束再消毒一遍。粘贴敷料。3、手术区的消毒：涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。肛门手术例外。感染伤口，从外向内涂擦。手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm20cm的区域。4、手术切口的铺巾：用四块无菌巾，每块的一边折回1/4。每侧铺盖一块无菌巾。通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区(如会阴部、下腹部)，最后铺靠近操作者的一侧。用布巾钳夹住交角处，以防止移动。5、手术中的无菌原则：穿手术衣后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带。手术台边缘以下的布单，也不要接触。不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。手术中如手套破损或接触到有菌地方，应另换无菌手套。前
7、臂或肘部碰触有菌地方，应加套无菌袖套。6、不同部位手术术野消毒范围（基本引自guoguo的描述，稍微改动，具体见图）肛门会阴手术：腹部消毒至耻骨联合以上，臀部，大腿至中段。前臂手术：上臂三角肌水平以下。膝部手术：上至腹股沟，下至踝关节。肩部手术：胸部：前正中线，颈部，肋弓以上；肩部，手臂消毒至手腕。足部手术：足至膝关节下水平。腹部：上至乳头水平，下至腹股沟韧带以下，背面：上至腋窝水平，下至臀部胸部手术：前面：上至颈部下颌以下，下至髂前上棘水平，对侧至约锁骨中线，患侧上肢消毒至上臂一半。背面，上至颈部，下至髂嵴水平，对侧至肩胛线。颈部手术：上至下颌角水平，下至胸部乳头水平，两侧至腋前线，背面至肩
8、胛冈。颅部手术：前面至眉弓以上，两侧至外耳廓以上，后面至颈部以下。外科手术基础1、手术切口的分类：根据切口是否污染I类切口，清洁无污染，如甲状腺手术；II类切口，可能污染，如胃、胆道手术；III类切口，已经污染，如化脓性腹膜炎。根据创口愈合情况甲级愈合，无污染一期愈合；乙级愈合，虽有炎症反应，但无化脓；丙级愈合，化脓伤口。2、缝线的选择原则 伤口达到最大强度，即不需要缝线 不吸收缝线或时效长的可吸收缝线，愈合缓慢的组织（皮肤、筋膜、肌腱等） 可吸收缝线，愈合较快的组织（消化道、膀胱等） 强调美观的部位 使用细的、无反应的单纤维缝线（尼龙、聚丙烯等） 尽可能同时缝合皮下组织 高浓度类晶体溶液内，
9、任何异物都可能形成沉淀和结石，因此泌尿道和胆道手术中，应使用可吸收缝线。 缝合污染伤口时，避免使用多纤维缝线。术前准备和术后处理一般术前准备：1. 患者的心理准备：了解手术的目的、结局、术后过程2. 了解患者各系统、脏器的功能状态：心功能，肺功能，肾功能，肝功能，凝血机制，代谢状态，营养状态3. 具体的必要的检查项目：血常规，尿常规，血型，RH因子，凝血酶原时间及活动度，HBsAg，抗HCV，ECG，胸片，肝肾功能4. 去除感染病灶 5. 治疗合并症6. 皮肤准备：清洗、备皮7. 肠道准备：禁食、洗肠特殊术前准备：糖尿病患者：1. 适当控制血糖（5.611.3mmol/L，轻度升高），尿糖+2
10、. 术前统一改用普通胰岛素皮下注射，4-6小时一次3. 纠正水电解质代谢失调和酸中毒、改善营养状况4. 有感染可能的手术术前使用抗生素5. 手术当日尽早实施，缩短禁食时间，减少酮体生成6. 取血测空腹血糖后，静脉输入5%葡萄糖，平日清晨用量1/32/3量胰岛素皮下注射。7. 手术时间长的应在输液中加入胰岛素（5g糖1U胰岛素）低位肠道手术及肠道梗阻：1. 禁食2. 泻药、灌肠3. 肠内营养，减少肠内残渣及细菌4. 口服抗生素，减少肠道细菌数量呼吸道疾病的特别准备：1 减少呼吸道分泌物2 慢性支气管炎的处理 3咳嗽 4排痰训练术后处理：保持呼吸道通畅： 减少呼吸道刺激，深呼吸训练，定时改变体位，
11、防止坠积性肺炎、肺不张早期活动尽早恢复胃肠道营养: 非胃肠道手术，术后24小时恢复饮食；胃肠道手术，术后48小时恢复饮食。术后手术野的监测：观察出血、血肿、感染、吻合口瘘术后并发症的预防与治疗： 1手术野出血：术中细微止血2感染：手术轻柔、避免大块结扎；不要大面积电灼（烧焦组织，易感染）；要减轻内外源污染；及时拔出引流管。3切口裂开：术前充分准备，改善营养状况；腹部约束，减少咳嗽4深静脉血栓形成的防治：早期下床活动，防止脱水，高凝状态使用肝素、右旋糖酐，测定血液凝固能力。5肺炎的预防：早期活动；深呼吸；咳痰；尽早拔除胃管6褥疮预防By 李丽莎烧伤1、烧伤面积的估算九分法：头颈9，双上肢9*2，
12、躯干9*3，双下肢9*5+112岁以下儿童烧伤面积估算头颈部：9+（12-年龄）双下肢：41-（12-年龄）手掌法：五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。2、烧伤深度的评判（Depth of Burns）三度四分法：临床表现：颜色、水泡、湿润度、血管纹理、感觉、湿度、愈合过程。济南会议已决定即将改为四度五分法深度组织损伤特征血管痛觉温度愈合过程表皮红斑充血+2-3天浅基底层，真皮乳头层水疱水肿充血+1-2周，无疤痕深真皮网状层大水疱，基底白网状栓塞+3-4周，疤痕皮肤全层基底白，硬干树枝栓塞-不能自愈，植皮肌肉，骨骼，脏器深部组织暴露,干瘪-扩创，皮瓣修复3、烧伤严重程度烧伤严重程度须根据烧伤
13、面积、烧伤深度、是否有特殊部位烧伤、合并伤、及患者的全身状况综合考虑。轻度中度重度极重II50%III20%如有特殊部位烧伤，如吸入性损伤，大血管、颅脑损伤，则分级升一级。烧伤指数：III+1/2II面积。抗休克治疗：液体复苏治疗、抗渗、保护细胞、减少心肌抑制。复苏补液公式（Fluid replacement formula）：伊文氏（Evans）、布洛克（Brooke）、派克兰（Parkland）、面积1001000ml。伊文氏补液公式：第一24小时=每1%TBSA/体重(公斤)/晶体，胶体各1ml；加生理需要量1500-2000ml的液体；烧伤面积50%，按50%计算；总量不能大于1000
14、0ml；第二24小时，晶体胶体液各减半，生理需要量不变；晶体指生理盐水，胶体指血浆或全血。液体复苏的个体化治疗：烧伤面积80%，体重60kg，伤后6小时来院，如何进行液体复苏？注意患者有无休克；受伤时的季节和环境；是否伴有呼吸道损伤；是否伴有其他合并伤（骨折，腹部，颅脑损伤等）。第一个24小时液体复苏经验：每公斤体重，每百分之一烧伤面积电解质和胶体各1毫升；按实际面积计算；尿量维持在80100ml/小时；pHi7.30；延迟复苏者，需加快加大补液量；在补液同时使用抗自由基损伤药物。By 赵一鸣肝移植标准Milan标准（1996）：单个肿瘤结节5cm；如多发，总数3个，每个3cm；同时合并肝硬化
15、者。术后4年生存率85%（NEJM,1996）；术后1、3、5年生存率分别为：87%、78%、71%；与良性疾病肝移植者效果基本相当。UCSF改良标准：单个肿瘤结节6.5cm；如多发，总数3个，每个4.5cm，同时合并肝硬化者。1、5年生存率分别是90%、75.2%。基本上是Milan标准进行适当扩大。Pittsburgh标准：基本相近，稍作扩大经过近年来的实践，目前国内肝外科界基本接受了以下的肝癌肝移植方案：欢迎并接受Milan标准，及其改良扩大标准（UCSF）对于大肝癌：（1）无肝外转移者；（2）无门脉主干或肝静脉主支受累者；（3）肿瘤局限在半肝，如过半肝，对侧叶肿块应小于5cm；（4）肿
16、瘤体积不超过全肝的75%。特别提示1：对肿瘤位于中心部位，侵及第一、第二肝门的；伴严重的肝硬化和门脉高压的；从技术上难以切除的肝癌：提示肝移植。特别提示2：对于肿瘤广泛侵犯双侧肝叶的；主要静脉（门脉主干或肝静脉主支）有瘤栓的；肝外转移的：原则上不做肝移植。也有例外：由于国内的特殊情况，部分单位对特殊患者，既使存在门脉主干瘤栓或肿瘤广泛侵犯双侧肝叶的，也做过肝移植手术，积累了可贵的经验。肠内肠外营养的概念及适应症肠外营养Parenteral Nutrition：从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电 解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重
17、增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。肠外营养支持的适应证 基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者。1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻；2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征。3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD): 4. 放疗和大剂量化疗:5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。肠内营养Enteral Nutrition 经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。肠内营养支持的适应症基本适应症有一定胃肠道功能患者：1.
18、 经口摄食不能、不足或禁忌； 2. 胃肠道疾病: 短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3. 其它: 结肠手术、心血管病、肝肾衰竭。By 郭潇乳房疾病解剖结构中临床意义要点老师点播1. 乳管近开口处为导管内乳头状瘤好发部位2. Cooper韧带，乳房坚挺的关键3. 雌激素作用于导管，孕激素作用于腺泡4. 腋淋巴结分组意义：手术清扫范围以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为3组：I:胸小肌外侧II:胸小肌深面III:胸小肌内侧锁骨下请大家结合图片，记个大概位置急性乳腺炎病因 ：乳汁淤积 细菌感染 老师点播临床表现：红肿热痛；寒战高热；淋巴结肿大压痛；白细胞增多治疗原则：消除感染，排空乳汁预防：避免乳汁淤积，保持清
19、洁乳头溢液病因: 生理性 药物性 病理性 全身性疾病（双侧多口） 乳腺疾病引起乳头溢液的常见乳腺疾病 1. 导管扩张 2. 导管内乳头状瘤 3. 导管癌乳腺癌高危因素：性别、年龄、国籍、直系亲属家族史、既往良性乳腺疾病史、雌激素暴露史、未生育史、第一胎育龄转 移 途 径：局部扩散、淋巴转移、血运转移临床表现酒窝征：累及cooper韧带乳头扁平、回缩、凹陷：侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向一侧桔皮样变：堵塞淋巴管，回流障碍，出现真皮水肿特殊类型乳癌（老师点播）Pagets 病（乳头湿疹样乳腺癌）：预后好炎性乳癌：预后差诊断早期体征：局部腺体增厚、乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷肿块鉴别要点老师点播
20、乳腺纤维瘤 硬 活动 光滑 单或多发乳腺增生 软 不活动 不清 多发乳癌 硬 不活动 不清 多发预防：早期发现，Xray是最有效方法 治疗： 手术 化疗 放疗 内分泌 生物治疗保乳手术的适应症老师点播 1. 肿瘤大小 2. 乳方大小 3. 肿瘤距乳头的距离 4. 单发病灶 5. 无乳头溢液 6. 无放疗禁忌症 7. 患者意愿 By 陈海刚血管外科（重点是下肢缺血）血管外科概况血管外科疾病的特点动脉性疾病（阻塞、扩张、破裂）；静脉性疾病（阻塞）；淋巴性疾病（阻塞、扩张）。最主要症状：疼痛 间歇性疼痛 运动性疼痛（间歇性跛行） 体位性疼痛 温差性疼痛 持续性疼痛 6P症 Pain 疼痛 Pallo
21、r 苍白 Pulseless 无脉 Paresthesia 感觉异常 Paralysis 麻痹 Poikilotheomic 温度变化（间歇性跛行：行走一段路后，下肢出现缺血症状：酸、胀、麻、凉、痛、无力。休息后缓解。这一概念临床上常用。）其他症状：动脉：乏力、冷感、感觉异常静脉：肿胀、疼痛、色素沉着淋巴：肿胀（非可凹性）体格检查：皮肤的改变、肢体的改变、动脉的扪诊、肿物与血管的关系检查治疗：药物治疗 抗凝治疗（肝素、华法令）；抗血小板治疗 降纤治疗 溶栓治疗 三大类药物：抗凝药物（以肝素为代表，肝素预防动静脉的血栓形成，华法令可预防静脉的血栓形成）；抗血小板药物（针对动脉性疾病，预防动脉血栓
22、形成）；溶血栓药物 手术治疗 取栓术 内膜剥脱术 By-pass （搭桥手术） 动脉瘤切除、人工血管移植 破膜术（针对布加综合症） 介入治疗（腔内血管外科治疗） 血管重建抗凝适应症预防、治疗DVT预防动脉血栓急性动脉栓塞 心梗、脑梗塞DIC术中、术后使用抗凝禁忌症有出血倾向 Vit K、C缺乏肝肾功能不全溃疡病、肺咯血高血压、脑溢血孕期即产后大手术后溶栓治疗适应症急性V血栓（？有争议） 手术后血管栓塞（不作为首选） 下肢DVT及PE（？有争议） 心梗、脑梗塞（窗口时间）溶栓治疗禁忌症 凝血障碍，低凝、出血性疾病 GI大出血、肺空洞、眼底出血、脑 出血 5天内作过手术 高血压周围血管病的高危人群
23、 高血压 高血脂 肥胖 糖尿病与血管病变 异常生活方式 吸烟 吸毒 家族或遗传因素血管外科各论颅外血管病变：主要是颈动脉的狭窄和动脉瘤，还有锁骨下动脉和无名动脉的病变，以狭窄为主，瘤性少见。1.颅动脉形成斑块造成狭窄后，血液通过不足，血液通过斑块形成涡流易形成血栓，斑块破裂血栓脱落形成脑内栓塞，都可引起脑供血不足。治疗：介入治疗（植入支架）；手术取栓，两者的效果相近，但后者并发症多，如喉返、喉上、面、交感神经损伤。2.锁骨下窃流综合症：左锁骨下动脉根部阻塞，血液从椎动脉返流至左锁骨下，造成基底供血不足或上肢缺血。治疗：搭桥手术，介入治疗动脉瘤病因：动脉硬化最常见创伤性 贯通伤直接作用于受损处主
24、动脉引起动脉瘤， 可发生于任何部位感染性 霉菌 衣原体 梅毒囊性中层坏死 一种比较少见的病因未明的病变。主要见于升主动脉瘤先天性遗传因素 遗传性疾病如Mafan综合征、Turner综合征、Ehlers-Danlos综合征 由于基因突变导致动脉壁薄弱其他巨细胞性主动脉炎 白塞氏病 多发性大动脉炎病理生理变化动脉瘤破裂动脉瘤内附型血栓继发感染动脉分层、症状加重（不同部位的动脉瘤危险度不同，大动脉瘤多破裂，周围动脉瘤多栓塞）术后并发症出血瘤腔内血栓瘢块脱落感染吻合口假性动脉瘤（吻合口处无动脉壁，形成纤维结缔组织包裹的假性动脉瘤）最常见的是腹主动脉瘤（AAA）：肾动脉以下主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，可压迫周围器官而引起症状，瘤体破裂为其主要危险。治疗：切除动脉瘤以人造血管代替；植入支架。下肢缺血急性动脉栓塞病因：心源性血栓(90%)，血管源性血栓，异物栓塞临床表现：6P 肢体缺血常见类型 主动脉骑跨栓（造成双下肢的突然缺血，打通后的再灌注损伤） 弥漫性急性肢体缺血 兰趾综合征（末梢小血管栓塞）治疗：取栓、架桥、介入联合手术慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）病因：动脉硬化性 糖尿病
