1、颅脑损伤病人护理 第五章 原发性闭合性颅脑损伤的护理1脑挫裂伤的护理评估（1） 呼吸道有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻塞或舌跟后坠导致的呼吸道梗阻。（2） 受伤局部有无口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出搏动。山口的大小和出血量的多少，以判断损伤类型，是否有开放性颅脑损伤或颅底骨折。（3）意识状态：意识障碍是脑挫裂伤病人最突出的临床表现。意识障碍程度和持续时间与脑损伤程度和范围直接相关；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。意识的判断方法有传统分级法与格拉斯哥昏迷分级法两种。（4）生命体征：生命体征的动态改变亦能提示损伤程度和预后，
2、人工监测通常依次测定呼吸、脉搏、血压和体温，评估时避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。（5）神经系统体征：神经系统体征包括瞳孔、肢体运动和锥体束征，对颅脑损伤有定位意义和重要临床意义。评估是要注意病人有无瞳孔异常改变，包括瞳孔的形状大小间接和直接对光反应，并比较，以判断脑损伤的程度，同时需了解是否用过影响瞳孔变化的药（6）颅内压增高征：评评估病人有无两慢一高（脉搏呼吸慢血压高，即cushing征），是单项发生变化，还是多项同时发生变化，颅内压急性增高时可出现典型的cushing征。头痛呕吐视盘水肿是颅内压增高“三主征”。是否出现剧烈头痛或烦躁不安等。若出现，可能为颅内压增高或脑疝预兆，尤
3、其是躁动时无相应脉搏增快，可能已有脑疝存在。与进食无关的频繁呕吐，呈喷射状多为颅内压高引起。上后有无头痛呕吐抽搐，有无视盘水肿等颅压增高表现，症状是否进行性加重。（7）有无其他合并伤。（8）个人史评估:姓名、性别、年龄、职业、受伤情况、入院方式疾病史、用药史。（9）心理社会评估：病人及家属对疾病的认知程度，费用支付，病人的个性特征，有无良好的社会支持系统。（10）辅助检查。2 脑挫裂伤的护理问题（1）意识模糊与脑损伤颅、内压增高有关。（2）清理呼吸道无效与脑损伤意识不清有关。（3）营养失调：低于机体需要（4）有费用综合症的危险。（5）潜在并发症：感染、昏迷、癫痫发作、应急性溃疡。（6）个人能力
4、缺陷。3 脑挫裂伤急救期的护理措施（1）解除呼吸道梗阻，防止误吸：应置病人于侧卧位，头后仰托起下颌开放气道，用手抠或吸引器清除分泌物、呕吐物、异物、血块，给氧;必要时配合医生放置口咽通气道，或行气管插管、气管切开，呼吸减弱或潮气量不足者，应及早准备呼吸机（2）降低颅内压，防防止脑疝：严密观察病情，如有提示脑疝发生，应立即快速静脉注射脱水剂（如甘露醇250ml，30分钟内滴入），并做好术前准备。（3）控制出血，防止休克。4 脑挫裂伤的术前护理措施（1）心理护理。（2）饮食急性手术者应即刻禁食，饱胃病人应行胃肠减压（3）体位：低颅压病人应取平卧位，防止因颅内压降低致头痛加重；颅内压增高时取头高位，
5、有利于颅内静脉回流，降低颅内压；脑脊液漏时，取平卧位或头高位，以减轻脑脊液漏并促使漏口粘连封闭；昏迷病人取平卧位且头偏向一侧，或侧卧位，俯卧位，以利于口腔与呼吸道分泌物引流，保持呼吸道通畅；休克时取平卧位或头低仰卧位，以保证脑部供氧，但时间不宜过长，以免增加颅内淤血。（4）症状护理： 颅内压增高 a 严密观察并记录意识、瞳孔、生命体征及头痛呕吐情况 b 抬高床头15-30，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量。C 控制液体摄入量，成人每日补液不超过2000ml，液体应在24小时内均匀输入，不可在短时内过快或大量输入，以免加重脑水肿。d 避免没一切引起颅内压增高的因素，
6、如呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，剧痛，便秘，癫痫发作及情绪波动等。e 遵医嘱适当应用镇静，镇痛剂，但禁用吗啡，哌替啶，以免抑制呼吸中枢。f 较长时间使用甘露醇应观察尿量及肾功能，以防发生急性肾衰。静脉输入脱水药物降低颅内压，应保证脱水药物顺利快速输入，避免药物外渗引起组织坏死。 躁动：a 分析引起躁动的原因 b 当病人突然由安静转入躁动，或由躁动转为安静或嗜睡状态时，都应提高警惕，观察是否有病情恶化，特别应考虑是否存在颅内压增高或呼吸道梗阻。C 勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察，对确诊为额叶挫伤所致的躁动，可给予适量的镇静剂。d 对于躁动病人不能强加约束，捆绑四肢，以免造成病人过度挣扎使颅内压
7、进一步增高及加重能量消耗。e 防止意外受伤，可以加床栏以防坠床，必要是有专人守护。f 注射时续有人相助以防断针，勤剪指甲以防抓伤，保持床单平整以防皮肤檫伤。 癫痫：癫癫痫是脑挫裂伤时常见的句法病理综合征，频繁发作不但加重原有病情，而且使病人常生不同的精神或社会心理障碍，应积极预防和控制其发作。a 立即给予抗癫痫药或镇静剂如地西泮10mg肌肉注射或静脉注射，或苯巴比妥0.1g肌肉注射。b 立即帮病人松衣扣和裤带，有偏向一侧，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并予氧气吸入。C 用纱布包裹的压舌板垫在病人上下牙之间，防止咬伤舌及颊部，同时避免舌后坠发生窒息。d 注意保护病人，避免过度用力按压病人，以
8、防病人碰伤，骨折或关节脱位。e 注意观察意识瞳孔及生命体征的变化。 高热：a 每四小时测量1次体温，必要时持续体温监测。b 根据病情选择适合的降温方法，如药物降温、醇浴、冰敷、并液体快速输入、冰盐水保留灌肠、降温毯降温或冬眠低温疗法等。C 正确采集血培养标不本，及时送检。d 嘱多饮水，鼓励咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，痰液粘稠时予雾化吸入。e 记录24小时出入水量，定时检测电解质，遵医嘱静脉补充丢失的水，电解质。f 选择清淡易消化的高热量流食或半流食。g 加强口腔护理及皮肤护理，定时翻身叩背。 呕吐：a 、观察并记录呕吐次数，性质及伴随症状，呕吐物的性状、量、色、为治疗提供依据。如颅内压增高引起的
9、呕吐应予脱水降颅压处理，中枢性呕吐可肌肉注射甲氧氯普胺、氯丙嗪。b、 应给与病人热忱的关怀、同情，及时安慰病人，解除其紧张情绪。C、 协助病人侧卧，头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息。D、 及时更换床单被服，清洁口腔及周围皮肤，使病人舒适。e 、呕吐不止者，需暂停进食。f、 正确记录24小时出入液量，为补液提供依据。头痛、头昏：a 卧床休息。b 去除诱发或加重头痛的因素。C 重视病人主诉严密观察意识、瞳孔、生命体征化。d适时向病人解释头痛的主要原因是因局部损伤使硬脑膜、血管及神经受到牵拉、刺激所致理解、同情病人的痛苦，关心、安慰病人。e 针对原因进行处理。 意识障碍：a保持呼
10、吸道通畅，预防肺不并发症b加强泌尿系统的护理，防止尿路感染。C加强营养支持护理，防治胃肠系统并发症。d 定时翻身、按摩，便后及时处理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮及皮肤破损。e加强五官护理，口腔护理每日2次常规予氯霉素眼药水滴眼，眼睑闭合不全者涂眼膏，防治口腔炎、角膜炎等并发症。f注意保持肢体功能位，并进行早期功能锻炼，防治肢体失用性萎缩及关节挛缩、变形。(5)手术前准备a 向病人和家属手术治疗的意义和注意事项，取得合作。b 完善术前检查c 备好充足血源、交叉配血、备皮。d做好抗菌药物的过敏试验e 术前30分钟按医嘱给予抗胆碱能药和镇静剂，昏迷及气管切开的病人，彻底清除呼吸道分泌物。f 病人特殊
11、情况的准备。5 脑挫裂伤术后护理措施（1）心理护理：病人常因存在部分神经功能缺损或不同程度的后遗症，如如头痛、头昏、失眠、躯体移动障碍，失语等而产生悲观、焦虑；特别是重症病人恢复时间长，进展缓慢，使病人及家属缺乏信心。护士应多与病人及家属进行沟通，关心体贴病人。帮助病人树立信心；调动一切有利的社支持系统，解除病人的思想顾虑和对生活、工作的担忧。 （2）饮食：a 麻醉清醒后4-6小时无呕吐，吞咽功能良好者可予流质，并逐渐过渡到普食。b 术后24-48小时未清醒者应尽早给予鼻饲流质，国内外白刀君认为尽早实施胃肠营养能维持肠粘膜结构的完整性。防止或减轻高代谢，减少内源性感染。C 场内营养不能盲足机体
12、需要时，应静脉补充营养，如脂肪乳剂、氨基酸等。（3）体位：全身麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧，清醒后血压平稳者可抬高床头15-30，以利静脉回流；意识不清或伴有呼吸道不畅、呕吐、咳嗽、吞咽障碍者，宜取头侧卧位，以利咽喉部及口腔分泌物的引流，防止窒息和误吸。（4）症状护理 ：同前。（5）管道护理：各种管道应妥善固定，保持通畅，加强观察、巡视。（6）潜在并发症：继发性脑损伤；上消化道出血；感染；肺部并发症；深静脉血栓。 第六章 脑震荡的护理措施 护理评估单纯的脑震荡意识障碍一般不超过30分钟。病人可伴有头痛、头昏、恶心、呕吐、失眠等表现。辅助检查一般无阳性表现。护理问题焦虑与缺乏相关知识、担心预
13、后有关；头痛与脑震荡有关；知识缺乏；护理措施（1） 心理护理：理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说；向病人及家属讲解可能出现的症状及产生原因是短暂的大脑功能障碍，经过治疗和休息可痊愈，以消除其思想顾虑；避免不良因素影响；鼓励病人尽早自理生活，以免产生过分依赖心理。（2） 普通饮食，给予营养丰富、富含纤维素、健脑饮食。（3） 体位:卧床休息1-2周（4） 症状护理：观察一意识状况及自觉症状；住病人卧床休息；症状明显者可遵医嘱给予镇静止痛药物；分散病人注意力，如听音乐、聊天，但禁止看书报、电视；解释头痛非器质性损害所致，以消除思想顾虑，如深呼吸、想象手心发热。 第七章 颅底骨折的护理措施护理评
14、估评估有无皮下瘀血及瘀血部位，有无脑脊液鼻漏、耳漏及露出液量、性质、部位以判断骨折类型和部位；评估意识状态、生命体征变化，有无失明、听力下降、面瘫等神经受损表现；了解CT检查结果，进一步明确骨折部位和病情。护理问题有感染的危险与脑脊液漏有关意识模糊与脑损伤颅内压增高有关知识缺乏缺乏有关脑脊液漏预防感染方面的知识清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关 护理措施心理护理饮食护理体位：绝对卧床休息，床头抬高15-30，头部稍偏向患侧，借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭。症状护理：（1） 严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，颅后窝骨折者注意观察呼吸的变化，防止继发颅内血肿发生。（2）
15、观察脑脊液漏，有脑脊液漏者应绝对卧床休息，注意与耳鼻道损伤出血鉴别，将血性脑积液滴在（3） 白色滤纸上，如果血迹外围有月晕样淡红色浸泽圈，可判断为脑脊液漏；或用尿糖试纸测验呈阳性，可判断为脑脊液漏。（4） 有脑脊液漏的病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，尽量减少咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染。（5） 低颅压性头痛常因脑脊液大量外流所致，病人表现为激烈头痛、眩晕，伴有呕吐、厌食、血压偏低等。指导病人卧床休息，避免大幅度改变体位和头位。可取头低脚高位，调高床尾20-30，以改善脑脊液循环，使颅内压上升。嘱病人多饮盐开水，每日2000-4000ml。必要时静脉补充生理盐水。避免进食过冷、过热食物，以一面血管痉挛加重病情。头痛不能缓解者，遵医嘱适当给予止痛药物。第八章 头皮裂伤的护理措施护理评估了解致伤原因。伤口大小、部位、性质、有无污染、异物。评估疼痛的部位、性质、及程度；了解出血情况及生命体征的变化。以判断有无血容量不足。护理问题（1） 疼痛与头皮血肿有关（2） 知识缺乏缺乏头皮裂伤有关的保健知识（3） 有血容量不足的危险与头皮裂伤引起的大出血有关。（4） 潜在并发症感、休克。护理措施 心理护理：病人因出血较多、受当时的情景刺激而产生恐惧心理。（1） 迅速处理伤口，及时清理血迹，使病人感到得到了妥善的治疗、护理。（2） 主动将可能给病人带来的痛苦和威胁做适当的说明，并给予安全
