1、脊髓损伤评定表2完整株洲市一医院康复科脊髓损伤的康复评定姓名性别 年龄 床号 住院号感觉检查感觉检查必查项目：感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。（56，112，224）针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。星号指位于锁骨中线上的关键点。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失
2、（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）C7-伸肘肌（肱三头肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌）T1-小指外展肌（小指外展肌）L2-屈髋肌（髂腰肌）L3-伸膝肌（股四头肌）L4-踝背伸肌（胫前肌）L5-长伸趾肌（拇长伸肌）S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌） 神经水平：感觉（右左）运动（右左）ASIA残损分级：部分存在的区域（部分神经支配阶段）：感觉运动 医师时间脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中
3、等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具ASIA残损指数 A：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：
4、不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科康复功能评定量表一、基本情况姓名：性别：年龄: 科室：床号：住院号：临床诊断：二、功能评定评定内容年 月 日年 月 日年 月 日肌力评定上肢左右下肢左右肌张力评定上肢左右下肢左右平衡评定三级平衡评定Berg平衡三、ADL评定年 月 日年 月 日年 月 日Barthel指数进食修饰穿衣转移步行上下楼梯洗澡用厕大便小便总分四、环境因素和个人因素环境因素个人因素陪人
5、独居 一个 两个意识状态昏迷 嗜睡 警觉家人态度消极 一般 积极配合程度消极 一般 积极居住环境电梯 楼梯 其他理解能力消极 一般 积极经济状况较差 一般 较好心理态度焦虑 抑郁 正常五、患者意愿及目标六、评定总结1.康复治疗目标：2.康复治疗方案：3.注意事项：医师： 治疗师： 责任护士： 患者或家属： 年 月 日水利水电工程硬聚氯乙烯（PVC-U）给水管道安装单元工程质量评定表单位工程名称单元工程名称施工单位分部工程名称 -3单元工程量检验日期项次保 证 项 目质 量 标 准检 验 记 录1管材及管件的材质、规格、耐压等级符合设计，具备产品质量合格证，安装使用说明书和出厂质量检测报告管材以
6、100吨为一批，管件每种规格检查5个，分规格、耐压等级，分批量均符合要求2管材及管件、胶圈外观质量管材及管件不允许有裂纹，内外表光滑无明显碰伤，壁厚符合规定，运输堆放符合要求，胶圈表面光洁、无砂眼、撕裂后断口密实、弹性好3节点、阀门及固定墩设施的质量和数量节点和固定墩的数量符合设计，阀门开启灵活，不漏水。4管道连接管道粘接剂必须与管道材质相匹配，金属连接采用法兰连接，并进行防腐处理项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质 量 等 级合 格优 良合 格优 良1水压实验压力达到设计工作压力的1.5倍，保持2小时，无明显渗漏压力达到设计工作压力的1.5倍，保持2小时，补水量或压力波动很小2严密性实
7、验工作压力下保持2小时，渗漏量小于允许值工作压力下保持2小时，渗漏量小于允许值90%项目允许偏差项目设计值允许偏差（）实 测 值合格数（点）合格率（%）123456789101管底高程32管线轴线偏移5/50米3管身离地间隙2共检测 点 ， 其中合格 点 ， 合格率 %评 定 意 见单 元 工 程 质 量 等 级保证项目全部符合要求，基本项目全部合格，其中 项优良，实测项目合格率 %施工单位：建设（监理）单位：给水管道安装工程检验批质量验收记录工程名称贵州斯特林绿色能源智能装备项目验收部位景观水池给水管安装（PE管）分部工程名称给水管安装施工单位贵州凯山市政园林单元工程名称景观水池给水管安装（
8、PE管）项目经理项次保证项目质量标准检验记录1管材及管件的材质、规格、耐压等级符合设计，具备产品质量合格证、安装使用说明书和出厂检测报告检查管材及管件的材质、规格、耐压等级及质量合格证安装使用说明书和出厂检测报告，做好施工记录2管材及管件的外观质量管材的内外表面应清洁、光滑、不允许有气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端应切割平整，并与管轴线垂直3管道连接管道使用的粘结剂必须与管道材质相匹配，热接内插的深度符合要求，并用管箍或铁丝扎紧项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质量等级合 格优 良合 格优 良1水压试验压力达到管材允许工作压力1.5倍，保持1小时，压力波动2%压力达到管
9、材允许工作压力1.5倍，保持1小时，压力波动1%2严密性实验压力达到设计工作压力1.5倍，保持1小时，少量漏水、无破裂、脱离现象压力达到设计工作压力1.5倍，保持1小时，无漏水、无破裂、脱离现象3闸阀开启灵活开启灵活，不漏水4管线铺设低温铺设，留有余温低温铺设，留有余温，轴线偏差40cm评 定 意 见单 元 工 程 质 量 等 级保证项目符合设计要求，基本项目全部合格，其中 项优良施工单位：建设（监理）单位：水利水电工程灌水器安装单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称单元工程量单元工程名称检验日期年 月 日项次保证项目质量标准检验记录1灌水器的材质、规格、额定工作压力符合设计，具备
10、产品质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告滴灌带（管）以1000卷为一批，滴头1万个为一批，分规格、耐压等级、分批量均符合要求2灌水器的外观质量滴灌带（管）色泽均匀，表面光滑无毛刺、无明显未塑化物及穿透性杂质。壁厚及管径、滴头间距及每卷的接头数量符合规定。滴头及微灌头的表面光滑、色泽均匀，无挤压、碰伤现象3灌水器安装滴灌带铺设应避免刺破、挂伤和用力拉长滴灌带，于辅管连接牢固滴头安装应选用直径小于滴头外经0.5mm的打孔机在毛管上打孔，随打孔随安装。微管应用锋利刀具裁剪，管端剪成斜面，插入毛管深度不宜超过直径的1/2，并应防止脱落微灌头的间距应符合设计孔距，插杆插入地下深度不小于15cm，
11、微灌头距地面不小于20cm并垂直地面评 定 意 见单 元 工 程 质 量 等 级灌水器安装质量符合设计要求施工单位：建设（监理）单位：水利水电工程单位工程名称施工单位分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称单元工程量项次保证项目质量标准检验纪录1管槽开挖1、按标明的槽底设计标高开挖按设计要求开挖2、宽度符合施工尺寸要求宽度符合施工尺寸要求3、深度应大于当地土壤冻层厚度或应设计要求深度 原地面下1.2米，符合设计要求4、长度及管槽间距符合设计尺寸符合设计尺寸5、开挖土料应堆置管槽一侧堆置管槽一侧6、固定墩坑、阀门井、排污井与管槽开挖同时进行同时进行2管槽槽底1、管槽开挖经过岩石、卵石等基础时，
12、槽底超挖不应小于10EM。清除石砾后，再用细土或砂回填夯实到设计槽底标高。2、清除管底部杂物，并一次整平，平顺管槽底部。清除管底部杂物，整平，管槽底部平顺。项次允许偏差项目设计值允许偏差（cm)实测值合格点合格率%123456789101底宽度32槽底标高23管沟纵坡0.002共检测： 20 点：其中合格 点，合格率 %评定意见单元工程质量等级保证项目全部符合要求，允许偏差项目实测合格率为 %施工单位建设（监理）单位管槽开挖工程工序质量评定表水利水电工程管沟槽土方回填工程工序质量评定表 单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检
13、 验 记 录1回填土料符合设计要求和施工规范的规定符合设计要求和规范2基面清理砖、石、木块等杂物清理完毕，符合要求3铺料夯压管沟的回填，必须按规定分层夯压密实。取样测定压实后的干土质量落实密实。其合格率不应小于90%，不合格干土质量密度的最低值与设计值的差不应大于0.08g/Fm3，且不应集中。分层夯实，密实度符合要求项次允许偏差项目设计值mm允许偏差mm实测值合格数(点)合格率(%)123456789101铺料厚度5047505345202126930359902回填高度不应偏小3回填顶宽度（由设计中心线向两边量）不应偏小共检测 30 点，其中合格 27 点，合格率 90 %评 定 意 见单
14、元工程质量等级保证项目全部符合要求，检测项目实测合格率 27 %优良施工单位建设（监理）单位水利水电工程 阀门井、检查井单元工程质量检验评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称部位检验日期2021年月日项目质量情况保证项目1砖的品种，标号必须符合设计要求砖的品种，标号均符合设计要求2砂浆品种必须符合设计要求，强度必须符合验评标准的规定砂浆品种，强度符合设计要求及验评标准3砌体砂浆必须密实饱满，实心砖砌体水平灰缝的砂浆饱满度不小于80%密实饱满基本项目项目质量情况等级123456789101错缝2灰缝厚度3阴角直顺度4阳角直顺度允许偏差项目项目允许偏差 (mm)实测值(mm)
15、合格点数合格率%123456789101井身尺寸长度、高度20直径202井盖与路面高程差非路面20路面53井底高程D100010D100015检验结果实测点，其中合格项，合格率%评定意见单元工程质量等级保证项目全部符合要求，基本项目检查 项，全部合格，其中优良 项，实测项目实测合格率 %施工单位建设（监理）单位水利水电工程过滤器安装单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量（台）分部工程名称施工单位单元工程名称、桩号检验日期2021年 月 日设计规格及型号设计工作流量实际规格及型号实际工作流量项次保证项目质量标准检验记录1过滤器及连接件的材质、规格、工作流量符合设计，具备产品生产许可证、质量合格
16、证、安装使用说明书和出厂质量检测报告材质、规格、工作流量符合设计，其它均符合要求过滤器及连接件的材质、规格、工作流量符合设计，具备产品生产许可证、质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告2外观质量内外壁平整，无裂纹、明显的凹陷、沟纹等。金属壳体的锈防腐层应完整、无损伤；塑料制品表面色泽均匀。外观质量符合要求3筛网及滤料筛网的材质和目数应符合要求，并应清洁、平整、无损伤，连接可靠。滤料的料径和数量符合规定，滤料应干净，不含杂质筛网及滤料符合要求4设备安装应按输水流向标记安装，不得反向。与管道或其它设备的连接应满足拆卸维修的要求设备安装质量符合要求项目基本项目质量标准检验记录质量等级合格优良合
17、格优良1水压试验压力达到设计工作压力1.6倍，保持2小时，筛网无损伤和永久变形，容器无裂缝，密封良好。压力达到设计工作压力2倍，保持2小时，筛网无损伤和永久变形，容器无裂缝，密封良好，无渗漏现象。2设备试运行情况在最大工作压力下运行一个灌水周期，滤网无损伤和永久变形，压降在允许范围内在最大工作压力下运行一个灌水周期，滤网无损伤和永久变形，压降在允许范围内，无渗漏现象3反冲洗自动冲洗控制装置运转正常，人工冲洗应满足操作灵活，便于使用。评定意见单元工程质量等级保证项目全部符合要求，基本项目检查3项，全部合格其中项达到优良标准施工单位：建设（监理）单位：水利水电工程水泵安装单元工程质量评定表单位工程
18、名称单元工程量（台）分部工程名称施工单位单元工程名称、桩号检验日期年月日设计规格及型号设计流量或扬程实际规格及型号实际流量或扬程项次保证项目质量标准检验记录1水泵的型号、规格、流量、扬程及额定电压、功率符合设计，具备产品生产许可证、质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告型号、规格、流量、扬程及额定电压、功率符合设计，其它均符合要求。水泵的型号、规格、流量、扬程及额定电压、功率符合设计，产品生产许可证、质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告齐全。2外观质量外表面的防锈防腐层应完整、无损伤，标识清晰，包装符合规定且配件齐全。外表面的防锈防腐层完整、无损伤，标识清晰，包装符合规定且配件齐
19、全3电机绝缘绝缘电阻符合规定绝缘电阻符合规定4电机接地电机外壳必须接地，接地电阻值符合规定外壳接地，接地电阻值符合规定项次基本项目质量标准检验记录质量等级合格优良合格优良1安装机泵必须用螺栓固定在基座上，泵与电机连接应同轴且牢固；潜水泵的安装深度符合规定。接线方式符合要求。与管件的连接应满足拆卸维修的要求。安装符合质量标准2调试运行情况在最大扬程下运行一个灌水周期，设备运转正常，无明显漏水现象。在最大扬程下运行一个灌水周期，设备运转正常，无振动和漏水现象。在最大扬程下运行一个灌水周期，设备运转正常，无明显漏水现象。3噪声和轴温水泵运转无怪音，轴温基本稳定水泵运转平稳，噪声小，轴温稳定水泵运转无
20、怪音，轴温基本稳定评定意见单元工程质量等级保证项目全部符合要求，基本项目检查3项，全部合格其中项达到优良标准施工单位：建设（监理）单位：水利水电工程泵房单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1砂子、石子、红砖、钢筋、防水材料必须具有出厂合格证和试验报告单，必须符合施工规范和有关规定。原材料均具备出厂合格证及实验报告单，符合规定2沙浆、砼试块强度强度必须达到设计强度。沙浆、砼试块强度达到设计要求的强度3回填土干容重合格率大于90%以上。回填土干容重符合设计要求项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质量等级 合 格
21、 优 良合格优良1室外墙面大面平整，缝宽深一致，通缝少于4匹砖，缺楞掉角较少。面平，缝面光滑，宽深一致，无通缝，无缺楞掉角。2大角基本顺直顺直3屋面防水层大面平，无明显积水、鼓泡，粘贴牢固，细部做法合格。面平，无积水，无鼓泡，粘贴牢固，细部符合要求。4保护层粒径符合规定，撒铺均匀，粘结牢固。粒径均匀，粘结牢固，撒铺均匀，表面清洁。5室内墙面大面平整，空鼓、裂缝不多于一处，涂料无掉粉、起皮现象。面平，光洁，无空鼓裂缝，涂料色泽均匀，无掉粉起皮流坠现象。6地面大面平整，无明显空鼓、裂缝、起砂现象。面平，光洁，无空鼓、裂缝、起砂现象。7顶棚同墙面同墙面8门窗安装开启灵活开启灵活，玻璃、油漆、小五金符
22、合要求。9砼表面缺陷无明显蜂窝、麻面、缺楞掉角现象。麻面少许，其他无缺陷。项次允许偏差项目设计值mm允许偏差mm实测值合格数合格率123456789101平整度清水5混水82垂直度33砌体尺寸长宽20高度20共检测 点，合格 点 ；合格率 %评定意见单元工程质量等级保证项目全部符合质量标准，基本项目检查 项，全部合格，其中有 项达到优良标准，允许偏差实测点合格率 %施工单位建设（监理）单位水利水电工程电气设备安装单位工程质量评定表单位工程名称单元工程量（台）分部工程名称施工单位单元工程名称、桩号检验日期年 月 日设计规格及型号额定电压或功率实际规格及型号实际电压或功率项 次保证项目质量标准检验记录1设备的型号、规格及额定电压、容量符合设计，具备产品生产许可证、质量合格证、安装使用说明书和质量检测报告型号、规格及额定电压、容量符合设计，其它均符合要求。型号、规格及额定电压、容量符合设计，其它均符合要求。2外观质量外表面的防锈防腐层完整、无损伤，标识清晰，包装符合规定且配件齐全外表面的防锈防腐层完整、无损伤，标识清晰，包装符合规定且配件齐全3绝缘绝缘电阻符合规定绝缘电阻符合规定4
