1、重大危险源表格xx市重大危险源普查登记表生产经营单位基本情况表年法人单位名称单位代码-填报单位名称（盖章）通讯地址邮政编码经 度纬 度本单位重大危险源统计(项)贮罐区（贮罐）压力管道煤矿（井工开采）库区（库）锅炉金属非金属地下矿山生产场所压力容器尾矿库填报单位负责人姓名电 话经济类型所在行业成立时间占地面积m2行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品厂区平面图应急救援预案填 表 人： 联系电话： 填表日期： 重大危险源管理部门负责人： 联系电话： 注：本表由重大危险源所在生产经营单位填写。贮罐区（贮罐）基本特征表20xx年 编 号贮罐区名称具体位置经 度纬 度所处环
2、境功能区贮罐区面积m2有无防护堤1 有 2 无防护堤所围面积m2贮罐个数罐间最小距离m贮罐序号贮罐名称贮罐贮罐形状1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐 贮罐形式1 固定顶罐 2 浮顶罐安装形式1 地上 2 地下 3 半地下贮罐材质公称直径m容积m3贮存物质名称物质状态1 液态 2 气态 3 液、气共存日常最大贮存量m3设计压力MPa实际工作压力MPa设计温度实际工作温度设计使用年限年投产时间进料方式1 管道 2 铁路槽车 3 槽车出料方式1 管道 2 铁路槽车 3 槽车进料管道直径 mm设计压力 MPa实际工作压力 MPa出料管道直径 mm设计压力 MPa实际工作压力 MPa罐区平面图填
3、表人： 联系电话： 填表日期： 注：本表由危险物质贮罐区(贮罐)所在生产经营单位填写。库区（库）基本特征表20xx年编 号库区名称具体位置经 度纬 度所处环境功能区库区占地面积 m2库房个数库房序号库房名称库房形式1 单层 2 多层 层数：库房结构1 混凝土结构 2 砖木结构 3 木质简易库房4 其他：设计使用年限 年竣工时间占地面积 m2有无防火墙1 有 2 无库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点28t28闪点60t可燃气体爆炸下限10%t爆炸下限10%t毒性物质剧毒品kg有毒品kg有害品t库区平面图填表人： 联系电话： 填表日期
4、： 注：本表由危险物质库区(库)所在生产经营单位填写。生产场所基本特征表 20xx年 单元名称固定资产总值万元具体位置经 度纬 度所处环境功能区占地面积m2正常当班人数人物质名称单 元 内 危 险 物 质 量现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)存储的物质量(t)废弃物质量(t)12345678生产场所平面图填表人： 联系电话： 填表日期： 注：本表由危险物质所在生产经营单位填写。压力管道基本特征表20xx年管道名称管道编号管道类别公称直径mm材 质壁 厚mm管道长度m工作压力MPa强度试验压力MPa严密性试验压力MPa输送介质工作温度投用日期敷设方式1 架空 2 埋地防腐方式1 阴极保护
5、 2 无阴极保护绝热方式1 绝热措施 2无绝热措施设计规范设计单位安装规范安装单位管道图号管道经过地区（厂区）管线图与管道相联的调压站（箱）数量填表人： 联系电话： 填表日期： 注：本表由使用输送危险物质压力管道的生产经营单位填写。 锅炉基本特征表20xx年锅炉型号锅炉名称编 号具体位置经 度纬 度制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期设计工作压力MPa许可使用压力MPa额定供热量或额定出力KCal/ht/h介质出口温度水处理方法锅炉用途备注（移装、检修、改造、事故记录）锅炉位置图填表人： 联系电话： 填表日期： 注：本表由使用锅炉的生产经营单位填写。 压力容器基本特征表20xx年 名 称编
6、 号注册编号使用证编号类 别设计单位投用年月使用单位压力容器所在车间、工段等的位置制造单位制造年月出厂编号材料筒体封头内衬内径mm操作条件设计压力 / MPa安全件是否有安全阀壁厚mm最高工作压力 / MPa是否有爆破片高（长）mm设计温度 / 是否有紧急切断阀容积m3介质 / 是否有压力表有、无保温、绝热是否有液面计是否有温度计安全状况等级定期检验情况备注经度纬度平面图填表人： 联系电话： 填表日期： 注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。 2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。3 本表由使用压力容器的生产经营单位填写。 煤矿（井工开采）基本
7、特征表 20xx年矿井名称详细地址经 度纬 度邮政编码主要负责人联系电话上级法人单位建矿日期设计能力万t/年实际产量万t/年煤的牌号矿井可采储量万t从业人数固定资产万元年利润万元开拓方式1立井2斜井3平峒通风方式1中央并列2中央分列3两翼对角4分区对角5其它反风方式1反风道反风2主要通风机反转反风3备用主要通风机的无反风道反风提升方式1罐笼2箕斗井3串车4带式输送机5其它供电负荷1双回路2双电源3专线4T接5其他电压等级1交流2直流井上： （KV）井下： （KV）井下： （KV）运行方式1直接接地 2不接地 3阻抗接地矿井用电总负荷主采煤层倾角主采煤层厚度m矿井开采深度m生产采区个数回采工作面
8、个数掘进工作面个数工作面回采方式1前进式2后退式采高m主要落煤方式1机采2炮采3水采4风镐落煤5其它主要支护型式1液压支架2单体液压支柱3摩擦式金属支柱 4木支护顶板处理方法1全部垮落法2充填法3煤柱支撑法4缓慢下沉法矿井瓦斯等级1突出矿井2高瓦斯矿井3低瓦斯矿井煤层的自燃倾向性1容易自燃2自燃3不易自燃煤层的煤尘爆炸性1基本无爆炸性2弱爆炸性3爆炸性较强4爆炸性很强煤层顶底板含水层情况1无2孔隙含水层3裂隙含水层4岩溶含水层水文地质条件复杂程度1简单2一般3复杂矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁1是2否煤层冲击地压危害程度1无冲击地压2一般（弱）冲击地压3严重（强）冲击地压煤层赋存状况（根据
9、煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断）1煤层赋存状况好2一般3煤层赋存状况差开拓巷道的围岩稳定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等矿井相对瓦斯涌出量m3/t矿井绝对瓦斯涌出量m3/min煤层自燃发火期全矿近三个月瓦斯超限次数近三年内瓦斯突出次数近三年内煤层自燃地点处续一近三年内主扇故障检修次数近三年内供电系统故障检修次数采面粉尘浓度总粉尘: mg/m3 呼吸性粉尘: mg/m3矿井总进风量m3/min矿井有效风量率矿井最大涌水量m3/h矿井最大综合排水量m3/h地面消防水池容量m3井下消防水管长度m地面爆破材料储存情况库房数：炸药(t)：t 雷管：万发井下爆破材料储存情况峒室数：炸药(t)：t 雷管：万发有无瓦斯异常涌出区域1有2无有无未熄灭的火区1有2无全矿通风系统复杂程度1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定2复杂程度一般3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳总进风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度1非常坚固2一般3差有无在水淹区
