1、正宁新型农村合作医疗办法正宁县新型农村合作医疗实施细则为认真贯彻落实党中央、省、市关于高度关注民生、改善民生、保障民生和病有所医的重大战略部署，进一步减轻农民医药费负担，提高农民防范和抵御重大疾病风险的能力，根据中央、省上有关文件和庆阳市人民政府关于印发的通知（庆政发200843号）精神，结合我县新型农村合作医疗工作实际，特制定本实施细则。 第一章总则 第一条新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度。 第二条户籍在本县的农业人口，以户为单位自愿参加新型农村合作医疗，享受国家有关补助报免政策及监督知情权利，按时足额缴纳个人
2、及家庭其他成员参合资金，遵守相关政策和原则规定。经县级公安户口管理机关同意批准，农业户口转为非农业户口，原村民小组变更为居民小组，农民变更为居民，管理工作全部按城市居民对待的，参加城镇非职工人群医疗保险，不再参加2009年全县新型农村合作医疗，其缴费标准及办法，按县社保中心城市非职工人群医疗保险政策规定及程序办理。 第三条新型农村合作医疗基金以县为单位进行筹集、管理和使用，各乡镇人民政府具体负责收费工作。 第四条县新型农村合作医疗管理委员会负责全县新型农村合作医疗的领导和管理；县卫生局履行有关业务指导监督工作职能；县合管办负责办理具体业务。县财政、民政、审计、扶贫、人口和计划生育管理等部门在县
3、政府的领导下，按照职能作用及任务分工，协调配合做好新农合工作。 第二章基金筹集 第五条新型农村合作医疗基金由下列资金组成 （一）各级政府财政补助资金； （二）农民个人缴费； （三）社会捐助资金； （四）新型农村合作医疗统筹基金利息。 当前主要以各级政府财政补助资金和农民个人参合缴费资金为主。 第六条新型农村合作医疗基金每人每年筹资100元（2008年为90元），其中参合农民个人每人每年缴纳20元（2008年为10元），政府财政补助80元（中央、省、市、县财政补助分别为40元、30元、4元、6元）。 第七条凡属本县户籍的农业人口申请参加新型农村合作医疗，凭本人家庭农业户口簿向所在乡镇政府登记缴费
4、。乡镇政府负责向参合农民出具由省财政厅统一监制的专用凭证，并发给由县新农合管理机构统一印制签章的新型农村合作医疗证，登记和发证实行免费服务。 第八条参合农民缴费工作，应于每年9月开始，11月底之前缴纳完毕，享受次年新农合医疗费用补偿。 第九条农村五保户、特困户、军烈属、90岁以上老人参合费用由民政部门在农村医疗救助基金中给予资助；两女结扎户、独生子女领证户参合费由人口与计划生育部门从计划生育社会抚养费中代缴。 上述特殊人群一律由乡镇人民政府分行政村清理验证（五保户证、特困户证等）和造册登记，汇总上报。所缴费由民政、计生等部门与各乡镇衔接对口后于每年11月底之前直接汇入正宁县新农合基金财政储存专
5、户。 第十条县级政府财政补助资金必须在每年12月底之前预拨付到县新农合财政储存专户，然后按照实际参合人数决算。 第十一条参合农民个人缴费工作结束后，均由本人户口所在地乡镇人民政府提供详细准确符合要求的参合信息表格资料，同时进行计算机网络输录，以便建立家庭账户和报免医药费时查询。 第三章基金使用范围 第十二条新农合基金分为大病统筹基金、家庭账户基金和风险基金； （一）大病统筹基金用于参合农民住院、慢性疾病和特殊疾病大额门诊、健康体检费用补偿。政府财政补助资金全部纳入大病统筹基金，农民个人缴费中每人每年提取2元纳入大病统筹基金。 （二）家庭账户基金用于参合农民门诊费用支出，也可用于住院费用的自付部
6、分和健康体检等。家庭账户基金结余可以结转下年使用，但不得用于抵顶下年参合费。农民个人缴费除纳入大病统筹基金部分外，剩余部分全部划入农民家庭账户。 （三）风险基金用于防范新农合运作中的基金支出风险，从大病统筹基金中提取，由市财政新农合专户集中管理。基金额度保持在全县年度筹资总额的12%，可以分3至4年提足。 第十三条新型农村合作医疗基金补偿项目包括治疗费、化验费、影像诊断费、治疗必须的药品费、手术费等，不得用于自购药品和材料、伙食、取暖、救护车费以及与治疗无关的费用。 第十四条工伤、医疗事故、有第三方责任的交通事故、自伤、他伤和其它违法违规行为造成身体伤害而发生的医疗费用，不属新农合补偿范围。计
7、划免疫、计划生育、健康教育、预防保健和艾滋病、结核病治疗等由政府提供专项资金的公共卫生服务项目，不得用新农合基金支出。 第四章补偿模式和标准 第十五条参合农民住院费用按照下列标准补偿 （一）在乡镇定点医疗机构住院的，起付线为100元，封顶线为5000元，按照医疗费用的75%予以补偿； （二）在县区级定点医疗机构住院的，起付线为300元，封顶线为10000元，按照医疗费用的65%予以补偿； （三）在市级定点医疗机构住院的，起付线为500元，封顶线为20000元，按照医疗费用的55%予以补偿； （四）在省级定点医疗机构住院的，起付线为800元，封顶线为30000元，按照医疗费用的50%予以补偿。
8、五保户、特困户、军烈属、90岁以上老年人、二女结扎户、独生子女领证户和孕产妇住院费用补偿不设起付线。 第十六条参合农民住院费用按照第十五条规定补偿后，实际补偿数额低于总额30%的，按照30%予以补偿，最高不超过在该级别医疗机构治疗的封顶线。 第十七条参合农民一年之内多次住院治疗的，可以按照住院相应医院级别规定标准进行多次补偿；在不同级别医疗机构连续转诊治疗的，以最高级别医疗机构的起付线、报销比例、封顶线为准核算报销数额。 第十八条参合农民住院费用按第十五、十六、十七条规定补偿后，剩余费用可以享受民政部门提供的农村贫困医疗救助政策补助。 第十九条按照省、市、县人民政府批准下发的济困病床设置实施办
9、法，已经享受了省、市、县三级医疗机构扶贫济困病床医药费减免的参合农民住院患者，在核算合作医疗补偿时应从总医药费用中减去已享受数额，然后再核算其补助数额。未享受该政策补助减免规定的，按实际发生的医药费用分医院级别进行补偿核算。 第二十条参合农民孕产妇住院分娩按照正常产以及病理性分娩和产后并发症两种类型分别进行补偿补助。正常产，按“降消”项目有关政策规定及补助标准补助，再从新农合统筹基金中给予定额补助，县级医疗机构每例补助500元，乡级医疗机构每例补助300元，病理性分娩和产后并发症按住院补偿标准及办法执行。 第二十一条参合农民慢性疾病和特殊疾病的大额门诊费用按照下列标准补偿。 （一）高血压（2级
10、、3级）、心脏病并发心功能不全、脑出血及梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎等慢性疾病，补偿起付线为300元，按照实际费用的50%补偿，封顶线为2000元； （二）恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排异治疗等特殊疾病，补偿起付线为300元，按实际费用的50%补偿，封顶线为5000元。 参合农民患有文件规定之一慢性疾病和特殊疾病的，原则上由本人亲自携带合作医疗证、身份证、户口本及有关医疗机构提供的检查
11、检验报告单、初步诊断意见等所需鉴定资料，到本人户口所在地乡镇卫生院合作医疗工作室申请登记，并初审备案。对确因疾病特殊、行动不便的参合患者由乡镇卫生院合管工作室组织临床专业人员上门进行身份、所患病种基本情况初审。初审合格后，乡镇卫生院合管工作室按要求逐项填写正宁县新型农村合作医疗慢性疾病和特殊疾病门诊申请审批表，并与申请人提供的病历资料、二寸彩色照片2张一并装入档案袋。县合管办适时组织对慢性疾病和特殊疾病患者进行技术鉴定，鉴定工作由正宁县新型农村合作医疗慢性疾病和特殊疾病技术鉴定小组承担，经技术鉴定认可后，患者凭技术鉴定意见书、乡镇以上定点医疗机构出具的财政监制发票、合作医疗证到乡镇合管办年终一
12、次性结算报销。 第二十二条参合农民当年没有享受新农合基金补偿的（指全家无一人享受住院报销政策），以户为单位安排一人参加健康体检，健康体检原则上使用个人家庭账户基金，大病统筹基金每人每次5元。承担体检的医疗机构要为受检者提供四项以上的仪器检查和化验项目，并建立健康档案。 第二十三条全县当年大病统筹基金结余或者历年结余达到20%以上的，可以对参合农民住院费用补偿后差额较大的实施二次补偿。二次补偿根据年度合作医疗基金结余情况确定具体方案，实行方案公开、严格审查和上报市级审批的程序制度。 第二十四条未满3个月的新生儿因病住院，医疗费用可以在参合母亲的名下予以补偿。 第二十五条参合农民在定点医疗机构使用
13、中药和中医诊疗项目的，补偿比例可以提高5个百分点。 第二十六条参合农民户口迁出本县的，当年住院医疗费用在本县按相关政策规定予以补偿。 第二十七条参合农民住院期间的门诊检查和确因疾病治疗需要到外地医院检查治疗的费用，可以纳入住院费用予以补偿。 第五章就医和结算 第二十八条参合农民在庆阳市以内凭本人新型农村合作医疗证和身份证或者户口簿，可以就近自主选择市、县两级确定的医疗机构（名单另发）就医，不办理转诊审批手续。参合农民因病需要在市级以上或赴外省医疗机构住院治疗的，必须由市、县级定点医疗机构出具有关转诊证明，并在县合管办备案。未办理转诊转院手续的，医疗费用补偿按照同级别医院补偿比例降低5个百分点进
14、行核算。 第二十九条参合农民在市内定点医疗机构住院治疗结束后，补偿部分由定点医疗机构审核垫付，其余部分由参合农民自付。市级以上或赴外省医疗机构住院治疗发生的医疗费用，出院后20日之内到本人户口所在地乡镇卫生院审核报销。 第三十条参合农民外出务工期间因病需要住院治疗的，应选择当地新农合定点医疗机构就医，但应在住院之日起20日内告知县新农合办公室备案，所发生的门诊费用和住院费用到本人参合乡镇合管办审核报销，享受本地住院病人同等报销政策待遇。参合农民外出探亲、旅行等活动期间患病住院的，可以按照上述规定予以办理报销手续，但必须由所在乡镇行政村以及乡镇合管办出具有关证明。出国旅游期间发生的医疗费用不予报
15、销。 第三十一条参合农民报销住院费用，应当提供新型农村合作医疗证、身份证、农业户口簿、出院证明、住院发票、费用清单，无清单的需附处方、病历和检查费用凭证、出院结算单。报销门诊费用应提供新型农村合作医疗证、身份证、户口簿和省级财政监制的门诊发票。 第三十二条县内各定点医疗机构对参合农民门诊和住院费用实行现场审核垫付“一本通”管理制度，具体办法按正宁县新型农村合作医疗门诊、住院“一本通”管理办法（试行）执行，并按月报送县合管办复核审查。 第三十三条县合管办受理定点医疗机构送审的结算材料后，在5个工作日之内审核完毕，财政部门在7个工作日之内拨付定点医疗机构垫付的补偿费用。 第六章定点医疗机构 第三十
16、四条新农合定点医疗机构原则上在非营利性医疗机构中选择，县、乡、村三级新农合定点医疗机构由县卫生局确定，并报市卫生局备案。定点医疗机构由确定机构挂牌，在全市范围内通用。经省、市、县三级卫生主管部门按照管理权限确定的定点医疗机构名单对外公开公告，并实行动态管理。 第三十五条定点医疗机构必须设立专门科室，配备专职人员，负责参合农民门诊、住院费用审核结算，组织实施参合农民健康体检，统计上报有关信息。 第三十六条定点医疗机构对参合农民必须因病施治，合理检查、用药、治疗和规范收费，公开诊疗项目和收费标准。 第三十七条各定点医疗机构在对参合农民进行住院审核报销时，应严格执行甘肃省卫生厅下发的甘肃省新农合基本
17、用药目录和甘肃省新农合诊疗项目，超目录范围用药和诊疗项目费用不得超过参合农民住院费用的10%。 第三十八条县、乡、村三级定点医疗机构推行以县为单位的药品统一采购、统一配送、统一价格制度，定点医疗机构要严格执行药品采购制度，保证使用的药品安全、有效、廉价。 第三十九条定点医疗机构要对参合农民住院医疗费用实行总量控制，平均住院费用年增长幅度县、乡不超过8%。定点医疗机构对参合农民门诊处方值村级不超过10元，乡级不超过20元，县级不超过50元。参合农民孕产妇住院分娩结合“降消”项目实行定额补助，但应实行最高限价政策，县医院、中医院、妇幼站正常分娩收费每例最高不超过650元，乡镇卫生院包括中心卫生院正
18、常分娩收费每例不超过450元，实行零收费住院分娩。在县级住院分娩的高危孕产妇人数不能超过该院产妇总数的15%，在乡级住院分娩的高危孕产妇人数不能超过该院产妇总数的10%。超过部分由医疗机构和有关医务人员个人承担，合作医疗基金不予支付。定点医疗机构要实行参合农民单病种最高限额付费制度。 第四十条定点医疗机构必须使用统一印制的新农合专用复式处方，用药、治疗、检查项目应与病情和病历相符。 第四十一条定点医疗机构实行计算机网络管理，为参合农民无偿提供住院费用清单。 第四十二条县合管办要与定点医疗机构签订医疗服务合同或协议书，明确双方的权利、义务和责任。 第七章监督检查 第四十三条新农合基金实行财政专户
19、储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占或挪用。新农合基金和利息必须全部用于参合农民的医疗费用补偿。 第四十四条县乡两级政府及新农合管理委员会要加强对新农合工作的领导，县卫生局要加强对新农合管理经办机构的业务指导和监督，研究解决新农合制度运行中的重大问题。建立新农合基金报免公示制度，每月由县、乡、村三级新农合管理机构组织对县、乡、村报免人员情况进行公示，接受参合农民群众以及社会各界监督。 第四十五条县新农合监督委员会要充分发挥其监督职能，对新农合工作实施有效监督，县财政、审计部门要落实对新农合基金的财务监管和专项审计，维护新农合工作的公开、公平、公正性。 第四十六条对在新农合基金筹集、使用、补偿
20、和医疗服务中的违法违规行为，纪检、监察、审计等部门要依法追究责任。 第四十七条参合农民涂改、转借新型农村合作医疗证的，取消出证人和借证人全家当年参合资格；医疗机构提供虚假医疗费用发票、证明、病历等有关资料，骗取或套取国家合作医疗基金的，除按正宁县新型农村合作医疗定点医疗机构管理及处罚办法，对医疗机构法定代表人及相关医务、财务人员做出相应处罚外，还将撤销该医院新型农村合作医疗定点医疗机构资格。 第四十八条本实施细则由正宁县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。在运行过程中，如遇国家、省、市政策调整，按调整后的政策执行。 第四十九条本实施细则从发文公布之日起施行，原正宁县新型农村合作医疗工作实施方案（修订稿）（正政发200750号）自本实施细则发布之日，自行废止。
