1、全国医院感染监测网外科手术部位感染监测实施方案全国医院感染监测网外科手术部位感染监测方案 作者： 日期： 全国医院感染监测网外科手术部位感染监测方案（2008版）1 监测目的1.1监测某些手术操作的手术部位感染率及外科手术医生感染专率；1.2建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；1.3评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。2 监测对象及手术类型的选择选择实施胆囊切除或/和胆管手术，结肠、直肠切除术，阑尾切除术，疝手术，乳房切除术，剖宫产，子宫切除术及附件切除术，全髋关节置换术等手术操作的患者，包括择期和急诊手术。各医院可根据本单位情况选择上述手术操作或增加新的手术操作，实际床位数小于500
2、、500999、大于999的医院，每月监测的手术台数建议分别达到50台、100台、200台以上，如医院所做手术的台数未达到以上数目时，可对以上手术操作全部进行监测。3 监测指标手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率，外科手术医生感染专率和外科手术医生调整感染专率。4 外科手术部位感染的定义按卫生部2001年颁布的医院感染诊断标准（试行）中将手术部位感染分为三类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。4.1表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两条之一者即可作出临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物；临床医生
3、诊断的表浅切口感染；病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。4.2深部手术切口感染 无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染，并具有下述四条之一即可作出临床诊断：从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。自然裂开或由外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。临床医生诊断的深部切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。4.3器官(或腔隙)感染 无植入物手术后30天
4、、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述三条之一即可作出临床诊断。引流或穿刺有脓液。再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。由临床医生诊断的器官(或腔隙)感染。病原学诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切
5、口感染。切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织感染中。5 监测方法5.1监测前的准备 监测开始前对手术室及相关科室的主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。5.2医务人员的教育和培训5.2.1对参与项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法。5.2.2使用海报，宣传手册和卡片等手段广泛宣传教育，以利于监测工作顺利进行，收集数据的准确。5.3各级人员职责与任
6、务为了能保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下。5.3.1手术医生/麻醉医生 完善病案、手术麻醉记录，将感染相关症状和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性状、颜色和量。手术记录中除患者的一般情况外请注明手术方式（腹腔镜、开腹）、手术名称、手术历时、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、患者体重。记录参加手术人员，特别是主刀者、第一助手；手术引流情况；手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。争取定时间换药，并通知医院感染控制部门，以便安排专职人员观察切口情况。有或疑似手术部位感染时，送分泌物常规检查+革兰染色，以
7、及细菌培养。围手术期用药，请注明手术前或手术中用药，手术前用药注明用药的时间、地点（手术室、病房），一般要求在切皮前3060分钟应用，手术中用药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间超过3小时或失血量1 500mL，要求追加一剂抗菌药物。5.3.2病室联系护士 了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时提醒、协助医生做切口分泌物检查；做好手术患者的入院宣教和出院指导，准确留存患者出院后联系方式并告知患者手术后手术部位有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和医院感染监控专职人员联系。5.3.3医院感染监控专职人员（感染控制小组） 每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医
8、生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求医生合理应用抗菌药物；核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查的目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，每三个月得出手术部位感染率并根据医生代码通知医生本人，分析特殊原因和共同原因以便进行改进。5.4手术部位感染标本的采集方法 手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热等症状或体征之一时，应进行相应的诊断性检查。特殊情况下，外科医生与微生物学人员、感染控制人员一起讨论并通过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。5.4.1分泌物常规检查+革兰染色
9、的操作方法 先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水醮湿再取样并及时送检。5.4.2细菌培养的操作方法 先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科。但厌养培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌养培养基。5.5调查登记方法 5.5.1医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况，每个手术患者均需填写“外科手术患者医院感染调查表”，该调查表由医院感染监控专
10、职人员填写，医院感染仅指手术部位感染。5.5.2监测表格信息来源 手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录和三测单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱单获得的的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。5.5.3 巡视手术患者，与医生约定换药时间，了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。5.5.4医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患者术后发热是否38，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。如有上述情况发生由医院感染监控专职人员检查以确定感染。
11、5.5.5手术部位感染监测表 手术部位感染监测表见表1，包括以下内容。5.5.5.1手术患者编号 应用计算机软件处理资料的，每随机输入一个患者的信息，都有一个对应的号码，值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致，以便于查询。5.5.5.2患者一般资料 姓名、性别、年龄、住院号。这些资料提供患者的基本特征，为资料的查询及复核提供方便。5.5.5.3 患者的住院资料 科别、病室、床号、入院日期等，为资料分类、分析、比较提供信息。5.5.5.4手术情况 手术日期、手术名称、手术持续时间、麻醉评分（ASA）、切口类型、手术者、手术类型、麻醉方式、是否围术期用药、是否有植入物、是否使用内镜等。
12、5.5.5.5医院感染情况 感染部位、感染日期、标本送检日期、标本名称、检测方法、病原体和药敏试验结果。表1 手术部位感染监测登记表手术患者编号：一、一般情况住院号 科别 病区/床姓 名 性别 年龄入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日联系电话 回访日期 年 月 日二、手术情况手术名称 手术持续时间 分钟手术日期 年 月 日 手术医生ASA评分 切口等级 手术类型 急诊 / 择期 麻醉类型 全麻/非全麻植 入 物 有 / 无 内 镜 是 / 否三、抗菌药物使用情况术前2小时以前用药 是/否 围手术期（术前30120分钟）用药 是/否术中用药 是/否 术后用药 1日 / 2日/ 3日/ 4日
13、及以上四、医院感染情况 是 /否感染日期 感染部位（1） 年 月 日 （1） （2） 年 月 日 （2） （3） 年 月 日 （3） 送检日期 标本名称 送检方式 病原体 药敏结果（1）（2）（3）填表人 5.5.6手术部位感染监测表的填写手术部位感染监测表是根据目前外科手术部位监测最小数据的要求设计的。要求登记调查期间所选手术的全部病例，表中的项目有些是必填的，如住院号、年龄、性别、科别、手术日期、手术名称、是否围术期用药、是否有植入物、是否使用内镜、手术持续时间、手术者、手术类型、切口类型、麻醉方式、麻醉评分（ASA）、感染日期、感染部位等，这些因素是手术分类和感染患者的基本特征。有些是选
14、择项，各监测医院可根据本院开展监测力度以及具体情况进行选择或增加监测内容。5.5.6.1科别 分为外科（包括普通外科、心胸外科、神经外科、骨科、烧伤外科、泌尿外科、其他外科）、妇科、产科等。5.5.6.2手术操作名称 手术操作名称按国际疾病手术代码ICD-9予以分类。本次选取的手术操作名称及代码见表2。表2 外科手术部位医院感染监测所选手术名称及代码手术名称内 容手术操作代码胆囊切除术仅指单纯的胆囊切除术，包括使用腹腔镜操作51.2201，51.2202胆囊、胆管手术胆管、胆囊和胆管手术，不包括单纯的胆囊切除术51.0301，51.4101-51.4902，51.301-51.6301，51.
15、6901-51.7904，51.9101-51.9601结肠、直肠切除术大肠的切除术45.4101-45.4107，45.7201-45.8003，48.5001，48.6201-48.6901阑尾切除术阑尾切除术，不包括其他手术操作时附带切除阑尾47.0，47.2，47.9-47.99疝手术腹股沟疝、股疝、脐疝或腹前壁疝修补术，不包括膈疝、食管裂孔疝、其他部位的疝。53.0-53.59子宫切除术经腹的子宫切除，伴或不伴输卵管或卵巢切除68.3001-68.3005，68.4001-68.4002，68.6001- 68.6002剖宫产术剖宫产74.0001-74.2001，74.4001，7
16、4.9901 乳房切除术乳房组织的切除或破坏术，包括根治术、修复术、区段切除85.2101-85.2301，85.3101-85.4701全髋关节置换术全髋关节置换术81.5901注：子宫切除术中包括伴或不伴输卵管或卵巢切除的手术，在ICD-9手术代码中子宫全切加输卵管切除、子宫全切加附件切除、子宫次全切加附件切除手术代码分别为65.3000，65.4000，65.6001，未列入本表中是因医院感染直报系统手术代码归类用的是4位代码，因不能从4位代码中区分出6位码的手术（否则将导致归类错误），故在涉及到此3种手术时，请归类到此表中子宫切除术类似手术代码中。5.5.6.3手术持续时间 指从切皮到
17、皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。5.6.4手术医生 指在手术中执行主要操作的医生。5.5.6.5 ASA评分 根据ASA（美国麻醉医生协会）病情分级（见表3）可将病情分为I、II、III、IV、V级。表3 ASA病情估计估计分级表分级分值标准I 级1正常健康。除局部病变外，无周身性疾病。如周身情况良好的腹股沟疝。II级2有轻度或中度的周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以 上老年人。III级3有严重的周身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖 尿病。IV级4有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死患者。如主动脉 瘤破裂等
18、。5.5.6.6切口类型 按手术切口的清洁度可将手术切口分为三级：清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。清洁切口 手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症以及闭合性创伤手术符合上述条件者。清洁-污染切口 手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类。污染切口 开放的新鲜切口，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者，涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术，胃肠道内容物有明显溢出污染的手术；有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿
19、孔，急性细菌性化脓性炎症。5.5.6.7手术类型 指患者进行手术的状态，分为择期和急诊。5.5.6.8麻醉类型 指患者所采用的麻醉方式，分为全麻和非全麻。5.5.6.9 围手术期用药 在此仅指术前0.52小时内给予抗菌药物药。接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。5.5.6.10 术中用药 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1 500 mL)，应手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。5.5.6.11 术后用药 总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至
20、48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。5.5.6.12感染部位 手术部位（表浅切口、深部切口、器官腔隙）感染。5.5.6.13感染日期 是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期 ）的日期。确定感染日期应注意（1）当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一天而不是出结果的那一天作为感染日期。5.5.6.14标本名称 指手术切口的分泌物、穿刺液、引流液等。5.5.6.15送检方式 涂片或培养。5.5.7每个手术患者需建立出院后追踪档案。患者出院时，给
21、患者出院指导，并告知一旦切口出现异常，及时与感染控制组联系。无植入物手术患者术后追踪30天，有植入物者术后追踪一年。5.5.8 患者出院后完善登记资料，并汇总统计。 6 相关指标的计算6.1手术部位感染率 手术部位感染率 100%6.2各类手术切口感染专率 观察期间各类手术患者中手术切口感染发生的频率。某类手术切口感染 100% 6.3不同危险指数手术部位感染率 感染率100%6.4外科手术医生感染专率的计算与调整由于每位手术医生手术患者的医院感染的危险因素不同，这些危险因素影响感染的概率，因此必须进行危险因素调整后才能进行相互间的比较，进行危险因素调整时主要考虑手术患者的状态（ASA评分）、
22、手术时间的长短及切口类型，手术患者危险因素的评分标准见表4。表4 手术患者危险因素的评分标准危险因素评分标准 手术时间（h）75百分位075百分位1切口清洁度清洁、清洁-污染0污染1ASA评分、0、V16.4.1外科手术医生感染专率某外科手术医生感染专率100%例：医生甲某时期共做手术100例，手术部位感染4例，则手术部位感染专率为4.00%。 医生乙某时期共做手术110例，手术部位感染6例，则手术部位感染专率为5.45%6.4.2不同危险指数等级的外科医生感染专率危险指数等级医生感染专率（%）= 100%例：医生甲和医生乙不同危险指数手术部位感染情况如表5。表5 各不同危险指数手术部位感染情
23、况危险指数医生甲（感染例数/手术例数）医生乙（感染例数/手术例数）00/100/1011/200/1021/301/4032/405/50危险指数为3的感染专率，医生甲5.00%（2/40），医生乙10.00%（5/50）平均危险指数等级平均危险指数等级=医生甲平均危险指数等级 = = = 2.00以同样方法计算得出医生乙的平均危险指数等级=2.18医生调整感染专率医生调整感染专率（%）= 医生甲的调整感染专率（%）= =2.00% 医生乙的调正感染专率（%）= =2.50%7 数据的整理、分析、比较及反馈7.1专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。7.2如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。7.3每季度小结，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报，向各手术医生通报其本人的感染专率。7.4各医院可与全国医院监控网数据进行比较，评价自己的工作成效，并确定下一步工作目标。
