1、脊髓损伤的康复评定,内 容 解剖学复习 概述 临床表现 功能评定 损伤程度分级（ASIA）躯体功能评定 心理评定 日常生活活动(ADL)能力 预后预测,脊柱解剖 脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成 颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、5块骶椎及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块尾骨,脊柱解剖,从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中，颈曲、腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后椎间孔 椎动脉,胸椎,腰椎,颈椎,脊柱的生理功能和发育,人类直立和行走保护椎管使脊髓免受损伤椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具
2、有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。,脊髓解剖 脊髓是脑干向下延伸的部分。上段与延髓在枕骨大孔处相连。,成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎）占据椎管的2/3，全长42-45cm,脊髓解剖,脊髓解剖,（一）外部结构：脊髓共31对脊神经（颈8、胸12、腰5、骶5、尾神经1），31个节段 脊髓上端接延髓、下端相当于第1腰椎下缘水平（脊髓圆锥）马尾由L2 尾节10对神经根组成,后根,前根,传入神经,传出神经,前正中裂,后正中沟,前外侧沟,脊神经,脊神经节,前根,后根,颈膨大,腰骶膨大,终丝,前正中裂,后正中沟,前外侧沟,后外侧沟,后中间沟,脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发
3、出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平 排便中枢第24骶节,脊髓解剖,（1）颈 段：高颈段：颈膨大：（2）胸 段：（3）腰膨大：（4）骶 段：(腰膨大以下）,四肢中枢性瘫痪,双上肢弛缓性瘫痪双下肢为中枢性瘫痪,双下肢为中枢性瘫痪,双下肢为弛缓性瘫痪,仅出现鞍区（会阴部）运动、感觉障碍，肛门和提睾反射消失。,不同脊髓节段损害的瘫痪临床特点：,高颈段,颈膨大,胸段,腰段,骶段,脊髓的内部结构(一)灰质呈连续的“H”形灰质柱。1.中部 灰质连合，内有中央管。2.外侧部 从后向前有三个突起：后角 侧角(仅见于T1-L3节段)前角 中间带 前后角之间的部分,中央
4、管,中间带,脊髓解剖,(二)白质位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束,脊髓的内部结构,1）上行束：脊髓丘脑束：传导对侧躯体痛温觉、部分触觉(传导束型感觉异常)薄束（T4以下）、楔束（T4以上）:传导同侧（肌肉、关节、肌腱）深感觉、识别性触觉2）下行束：皮质脊髓束（侧、前束）：终止于同侧前角细胞。肌肉的随意运动,功能 传导功能-上、下行传导路径的中继站 反射功能包括躯体、内脏反射躯体反射：指骨骼肌的反射活动，如牵张反射（膝反射、肱二头肌反
5、射等）、屈曲反射（保护性反射，受刺激肢体回缩等）、浅反射等内脏反射：如竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠排便反射等。,定 义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变 运动障碍 感觉障碍 自主功能障碍,原因,外伤性-交通事故；工业事故；运动损伤；高处坠落；暴力砸伤；刀伤枪伤非外伤性-脊髓炎；肿瘤；血管破裂；脊髓前动脉血栓,流行病学,男性多见 年龄：1630岁（50%以上）脊柱最易损伤的部位：下段颈椎：C57；中段胸椎：T47；胸腰段：T10L2,根据外力作用的部位 屈曲性损伤 过伸性损伤 压缩性损伤 旋转性损伤,损伤程度 完
6、全性 不完全性 马尾,损伤部位（瘫痪类型）四肢瘫 颈髓（58%）截瘫45%胸髓（35%）腰髓或骶神经根（马尾）（7%）,损伤类型,肢体痉挛 大小便控制障碍 性功能障碍,脊髓休克 运动和感觉障碍 体温控制障碍,临床表现,损伤程度分级（ASIA）躯体功能评定 心理评定 日常生活活动(ADL)能力 预后预测,脊髓损伤的评定,脊髓损伤程度分级 2000年美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）,几个重要概念四肢瘫(胸1及以上节段）由于椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段以下运动和感觉的损害和丧失 四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功
7、能损害不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤截瘫（胸1以下节段）脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失截瘫时，上肢功能不受累，但根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤,皮节(dermatome)每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域肌节(myotome)受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相 应的一组肌群,感觉平面 是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。神经平面,运动平面,感觉平面,神经平面 在身体两
8、侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，大多情况下身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致 在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分 感觉平面-身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段运动平面-身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段,椎骨平面 X线检查发现损伤最严重的脊椎节段,L2压缩性骨折,脊髓节段及其与椎骨的对应关系,脊髓各节段位置比相应脊椎为高 颈髓段较颈椎高1节椎骨 上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨 下胸髓较相应胸椎高3节椎骨 腰髓相当于第10-12胸椎水平 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平,不完全性损伤 在神
9、经平面以下包括最低位的骶段(S4S5)保留部分感觉或运动（骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉 骶部运动功能检查:肛门指检看肛门外括约肌有无自主收缩）完全性损伤 最低骶段(S4S5)的感觉和运动功能完全消失,部分保留带 只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录（例如，如果右侧感觉平面是C5，C5C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区）神经根逃逸 是指实际完全性脊髓损伤患者的平面以上有神经根损伤。在恢复过程中，神经根的功能逐步恢复，从而造成完全性脊髓损伤患者神经平
10、面下降，出现“神经再生”的假象。这种现象的解释称之为“神经根逃逸”。只用于完全性损伤，,骶部保留（Sacral Sparing）骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征 由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧 骶部保留的证明是骶反射的存在 骶反射的检查方法和结果反射 检查方法 阳性结果 球海绵体反射 捏龟头/阴蒂 肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射 针刺肛门周围皮肤 同上 肛门反射 手指在肛门内提插 同上 耻骨上轻扣反射 轻扣耻骨上区 同上 肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留 肛门反射的存在表明有运动残留 球海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失,脊髓休克,定义 脊髓被横断与高级中枢失去联系后
11、，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态3 4周 主要表现 在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失）休克消失的指征 1、出现球海绵体反射，但在正常人中也有15%-30%左右不出现 2、损伤平面以下肌肉出现痉挛,球海绵体反射,是判断脊髓休克消失的指征之一(另一指征为损伤水平下的肌肉张力升高和痉挛的出现)需注意正常人有1530不出现该反射。此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克的终止。具体检查方法为：用带手套示指插入肛门，另一手刺激龟头(女性刺激阴蒂)，阳性时手指可以明显感觉肛门括约
12、肌的收缩。,神经检查包括感觉和运动两部分进一步神经检查有必查项目和选择项目 必查项目 评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全 选择性项目 不用于评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充,脊髓损伤平面的确定 检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点检查身体两侧各自10个肌节的关键肌,感觉检查必查项目 身体两侧各自的28个皮节的关键点 每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分 0 缺失 1 障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)2 正常 NT 无法检查 针刺觉检查时常用一次性安全针 轻触觉检查时用棉花 在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激
13、的 感觉应评为0级,两侧感觉关键点的检查部位(指位于锁骨中线上的关键点)C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝的外侧面C6 拇指近节背侧皮肤C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤T1 肘前窝的内侧面T2 腋窝的顶部T3 第3肋间T4 第4肋间(乳线)T5 第5肋间(在T4一T6的中点)T6 第6肋间(剑突水平)T7 第7肋间(在T6一T8的中点),T8 第8肋间(在T7T9的中点)T9 第9肋间(在T8一T10的中点)T10 第10肋间(脐)T11 第11肋间(在T10一Tl2的中点)T12 腹股沟韧带中点L1 T12与L2之间的12处L2 大腿前中部L3 股骨内髁
14、L4 内踝L5 足背第3跖趾关节,S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面)还要求做肛门指检测试肛门外括约肌 感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无)鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤,感觉检查选择项目 位置觉和深压觉或深痛觉检查 用缺失、障碍和正常来分级 每一肢体只查1个关节，即左 右侧的食指和踇趾。,运动检查必查项目 检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下，各肌肉的肌力均分为6级 0 完全瘫痪 1 可触及或可见肌收缩 2 在无重力下进行全关节范围的主动活动 3 对抗重力进行全关节范围的主动活动 4 在中度抗阻下进行
15、全关节范围的主动活动 5 正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)NT 无法检查,需要检查的肌肉(双侧)如下：选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查，因脊髓损伤时，其他体位常常禁忌。,C5 屈肘肌 肱二头肌、肱肌、肱桡肌,肱二头肌,肱肌,肱桡肌,5级和4级：坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位查肱二头肌，前臂旋前位查肱肌，前臂中立位查肱桡肌，固定上臂；阻力加在前臂远端前面，患者屈肘达全范围。3级：坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位，固定上臂；患者屈肘达全范围。2级：仰卧，肩关节外展90度且外旋，固定上臂，前臂沿台面滑动达全范围1级和0级：肘关节前面触知肱二头肌键
16、，肌腹触知肌纤维收缩。肱肌纤维在肱二头肌下段内侧触知，肱桡肌在肘关节下部前臂前外侧面触知,C6 伸腕肌桡侧腕长短/伸肌，尺侧腕伸肌,桡侧腕长伸肌,桡侧腕短伸肌,指伸肌,小指伸肌,尺侧腕伸肌,5级和4级：前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；阻力加在掌背，患者伸腕达全范围注意：勿做伸指动作。3级：前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；患者伸腕达全范围2级：前臂及手置于台上，前臂中立位，手尺侧接触台面，固定前臂，患者伸腕，手沿台面滑动达全范围1级和0级：患者试图伸腕时，可在第2、3掌骨线上腕关节背侧面触及桡侧腕伸肌肌键；在接近第5掌骨背内侧面触及尺侧腕伸肌。,C7 伸肘肌肱三头肌,肱三头肌,5级和4级：仰卧，肩关节屈曲90度，同时肘关节屈曲90度，固定上臂；阻力加在腕关节近端，肘关节的运动平面上，患者伸展肘达全范围注意：勿使上臂旋转3级：仰卧，肩关节屈曲90度，同时肘关节屈曲90度，固定上臂；患者伸展肘达全范围2级：仰卧，肩关节外展90度且外旋，肘屈曲，固定上臂；患者伸展肘达全范围1级和0级：肱三头肌的肌键可在鹰嘴近端触诊，其肌纤维可在上臂后面触诊。,C8 中指屈指肌指深屈肌,拇长屈肌,指深屈肌,
