1、医疗机构阳光用药制度建设验收标准全省医疗机构阳光用药制度建设验收标准 （100分）评价标准分值检查方法判定结果负责科室一、健全组织，加强领导20分（一）建立阳光用药监管组织，加强领导。16分此项总扣分限值16分1、医院有将阳光用药制度作为“医院工作制度”。 年度工作计划和总结中将阳光用药制度建设作为主要任务目标。2分查看医院年度工作计划 和工作计划。未有计划扣1分。有计划 但未纳入医院年度工作 总结中扣1分。办公室2、医院要建立阳光用药监管领导小组。组长由院长或书记担任。副组长由负责药学 部、医务处（科）、信息和纪检监察部门工作的副院长担任。2分查看阳光用药监管小组 任命文件及相关工作记 录。
2、未成立领导小组扣1分， 建立但结构不完善或无 相关工作记录扣1分。药学部3、要明确医务、药学、信息、纪检监察等部门的职责和责任。药学部门牵头组织协 调，医务、纠风监察和信息部门参与管理。1） 药学部门负责拟定本机构阳光用药制度、技术标准和评价指标体系，开展技术指导、综合评价和监督监察； -（药学部）2） 医务部门负责对医务人员药物临床应用实施规范管理； -（医务科）3） 信息部门负责建立、维护电子监察系统，有效利用信息； -（信息科）4） 纪检监察部门配合推进和完善阳光用药制度，并对实施情况进行监督。 -（人事科）2分听汇报，查看药学部门、 医务部门、信息部门和 纪检监察部门有关阳光 用药监管
3、的工作制度及 工作记录。药学部无阳光用药制 度、评价标准扣0.5分； 医务科无对临床科室管 理制度扣0.5分；信息提 醒系统扣0.5分；无纪检 监督记录扣0.5分药学部 医务科 信息科 人事科4、明确阳光用药监管小组的职责。医院阳光用药监管小组职责包括：10分此项总扣分限值10分1）结合本单位实际制订阳光用药监督管理实施细则。1分查看阳光用药监督管理 实施细则。未制订阳光用药监督管 理实施细则扣1分。药学部2）定期组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和 培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。1分查看阳光用药制度宣传 和培训记录。问5名医师和药师，考试 内容包括抗菌药物
4、和阳 光用药知晓情况，回答 不正确扣1分。医务科3）应加强对医师处方质量管理和临床阳光用药管理。 将单品种用药金额、医师用药、科室用药情况监控和临床用药纳入医疗服务检查。定期抽查抗菌药物、辅助用药和 能量补充用药等不合理使用的处方，定期开展大金额处方筛查和公示。2分听汇报，查看相关工作 记录。将抗菌药物使用 与合理用药处方点评结 果纳入科室医疗指标得 1分。未将科室用药监控和不合理用药处方纳入医疗 质量检查和评价，扣 2分。质控科药学部4）定期审核医院处方点评和阳光用药监管工作报告，组织阳光用药和处方点评工作 会议。2分查看相关工作记录。有 不同科室、不同时间段 或同一科室不同时间段 用药品种
5、、金额数、使 用量的分析报告得1分。有会议记录1分无院级工作会议审核阳 光用药监管报告，无会 议记录或相关资料扣 2分。药学部5）组织协调医疗机构药事管理重大事件的调查处理；对临床不合理用药突出、使用 金额过高的抗菌药物及辅助用药、使用量异常增长的药物建立超常预警机制及停用 原则，并落实到位。2分听汇报，查看相关工作 记录。无重大事项会议记录扣1分。无淘汰或停用扣1 分。药学部6）根据检查、筛查和处方点评结果，对严重不合理用药的科室和医生进行通报。有 公示和通报制度。将处方点评和阳光用药监管的结果纳入医德医风考评和绩效考核。2分听汇报，查看相关工作 记录。查看大金额处方 或明显不合理用药处方
6、|/医嘱的处理情况。结合三、（三）4、无公 示通报扣2分，无奖惩扣 2分。药学部人事科（二）建立医疗服务信息公示制度，提供良好的临床用药服务。4分此项总限扣4分。1、要进一步完善院务公开制度。按季、半年和一年汇总医疗服务和“阳光用药信息”， 通过门户网站，并依托多种媒介向社会公示不少于 6项的“阳光用药信息”，接受社会和群众的监督。1分查看院务公开制度。提供院务公报告，无阳 光用约信息扣1分。办公室药学部2、提供良好的临床用药服务。临床医生在开具处方时做到因病施治，合理用药的同 时，要主动向患者告知药品的作用、用法和注意事项。必要时，提供冋类药品选择。 临床药师和药剂师能够提供良好的药事服务。
7、特殊药品要知情同意。1分明查暗访临床医师和药 师的服务情况。抽查5名门诊患者对用 药知识的知晓情况和告 知情况，医师或药师有2 位不能主动告知扣1分。医务科 药学部3、医院要利用电子公示屏、公示专栏等载体公示所有药品的价格信息，方便群众查 询，要为门诊和住院患者提供详细的药品费用清单，及时解答患者对药品价格的疑 惑。1分查看医院各种公示载体 的服务有药品价格公示0.5分，有药品费用清单0.5 分。无药品价格信心，无药 品费用清单扣1分。信息科二、对药品供应链、使用链和监管链实施全过程管理。40分（一）规范购销行为，建立基本用药供应目录遴选、定期调整和动态管理制度。10分此项总扣分限值10分1、
8、 实施阳光采购。 按照国家药物政策、基本药物制度和省卫生行政部门相关规定, 运用信息化平台，使医疗机构的药品遴选供应在网络平台上“阳光操作”，切实做 到药品遴选供应公开、公平、公正。2、 建立基本用药供应目录及其遴选和调整规则。查看医院阳光采购制度 性文件及相关工作记 录。未实行阳光采购供应扣2分。药学部1） 建立医疗机构基本用药供应目录，建立目录遴选和调整的原则、范围、方法和程 序，并形成制度和规范。2） 药品供应目录的品规数应按规定控制在合理范围：三级综合医院原则上不超过1500种（中成药品规数W 300个，医院自制制剂除外），三级专科医院原则上不超过1200种，二级综合医院原则上不超过
9、1000种（中成药品规数W 200个），二级专科医院原则上不超过800种，其他医疗机构原则上不超过 600种。3） 建立本机构抗菌药物供应目录。建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医疗机构抗菌药物供应目录（包括抗菌药物的品种、剂型和规格 ）按照卫生部和省卫生厅有关政策规范制订。具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。4） 医疗机构基本用药供应目录的调整应严格执行卫生部令第 53号处方管理办法中第四章第16条的规定。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。5） 为确保临床用药，在确定入选品种时，另按票数高低确定备选品种，必要时经药事管理与药物治疗学委员会同意后可按照遴选票
10、数高低确定替补品种。3、建立新药引进、药品增补和品种更换、淘汰制度。1） 建立规范的基本用药供应目录品种增补和新药引进制度。医疗机构应确定药品增 补和新药引进评审的基本原则，规范药品增补和新药引进程序。药品采购目录品种 更换、淘汰，也应遵守有关管理规定。2） 建立规范的基本用药供应目录品种替换制度。3） 建立规范的基本用药供应目录品种淘汰制度。4、规范药品临时采购行为。1） 医疗机构要建立规范的药品临时采购制度。2） 医疗机构原则上不得采购本机构药品供应目录以外的药品。如遇特殊临床需求,查看医院药品供应目 录，遴选和定期调整制 度和运行。查看医院基本药物供应 目录。查看抗菌药物遴选和定 期评估
11、及工作记录。查看医院确定药品供应目录工作流程。有纪检纠风部门人员参 与药物遴选会议的记 录。本部分限扣4分。无基本用药供应目录扣1分。基本用药供应目录品规 数超标，10中以下扣1 分，10种以上扣2分。抗菌药物供应目录与要 求与实际不符各扣1分。药学部查看医院基本用药供应 目录品种增补、新药引 进、替换、淘汰的相关 制度性文件。查看医院药品采购目 录，检查随即抽取专家 及投票的原始记录。有 新药引进投票记录。查看医院相关制度性文 件。查看医院临时采购记本部分限扣2分。未建立规范的基本用药 供应目录品种增补、新 药引进、替换、淘汰的 制度扣1分。未按制度的增补、 替换行为扣1分。未经75名专家投
12、票而购 入新药，不得分，并给 与通报批评。本部分限扣2分。未建立规范的药品临时 采购制度扣1分。药学部引进、须按照临时采购制度严格规范临时采购行为。3）建立非入围药品采购备案程序，对于广东省医疗机构药品阳光采购中未入围、但 在临床治疗中不可缺少且无法由其他入围药品替代的药品，进行非入围药品采购备 案。.录。有无连续采购或母 年采购超过5人次的临 时采购药品。查看医院临时采购记 录。超过5例此违规采购扣1分临时采购品种如为非临 床必须使用药品不得 分。（二）规范用药行为，建立合理用药技术屏障。20分此项总扣分限值20分1、在医院信息系统中嵌入合理用药管理软件。按照处方管理办法、抗菌药 物临床应用
13、指导原则、抗菌药物临床应用管理办法、国家药品处方集等 卫生法律法规开具处方，规范医生处方行为。2分查看医院信息系统中嵌 入合理用药管理软件， 进软件功能演示。未开通合理用药管理软 件扣2分。信息科2、建立安全用药屏障。医师的医嘱 （处方）通过电子系统进入药师工作站，经药师适宜审核，调剂配发口服药品。医生工作站、药师工作站和护士工作站既相互协作 又能发挥各自确保用药合理、安全的责任。肠外营养液及静脉注射药实行集中配置 供应。3分查看医院信息，功能演示。建立静脉配制中心的 1分，门诊药师工作站得 1分，细胞毒药物集中 审方得1分。未建立药师工作站扣 2分，或其未在医生和护 士工作站中间连通扣 2分
14、。未建立静脉输液配 置中心扣1分。信息科药学部3、临床药物治疗应遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床 路径”等相关规定和程序。有超说明书用药管理的规定和程序，有对临床超说明书 用药的监控措施和记录。3分查看相关规定和程序。 查看超说明书的措施和 记录。所查病历中，1份病历未 按照规定超说明书用药 扣1分。依次扣满3分。药学部 质控科4、严格落实抗菌药物分级管理制度。5分此项总扣分限值5分1） 二级以上医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管 理的培训。-（医务科）2） 医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。具有中级以上专业技术职务壬职资格的医师，可
15、授予限制使用级抗菌药物处方权；具有高级专业技术职务任职 资格的医师。可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 -（医务科）3） 药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 -（药学部）4） 将本机构基本用药目录的全部抗菌药物进行详细分类分级，分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。 -（药学部）5） 设置抗菌药物分级管理屏障。在医师和药师工作站的系统上，根据医师 /药师抗查看相关培训考核记 录。有不同职称、不同 处方权限医生分开培训 和考核的记录。查看医院的抗菌药物目 录。现场询问医生对抗 菌药物分级使用的知晓 程度。查看医院信息系统，进无培训记录扣1分。 医生答错一项扣1分。未设置屏障和警
16、示扣 1分。本级医生可开具咼 级别医生权限的抗菌药 物扣1分。送检率不达标扣1分。 应用特殊级抗菌药物无 相关会诊工作记录扣 1医务科 药学部 信息科菌药物开具/审核处方/医嘱的权限、条件和程序，设置屏障和警示。药学部）6）设置“限制使用”和“特殊使用”抗菌药物临床应用的权限、条件和程序。包括 微生物检验数据、细菌耐药监测数据、主要目标细菌耐药率、会诊记录等。 -（药学部、医务科）临床应用限制使用级以上抗菌药物治疗，应当根据患者临床微生物标本检测结果 选择用药。-（医务科）临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经具有抗菌药物临床应用 经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验
17、科等高级专业技术职务任 职资格的专业技术人员或具有级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师 会诊同意后，由具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师开具处方。 -（医务科）（信息科、行系统功能演示。住院患者微生物检验样 本送检率不小于30%限 制使用级抗菌药物微生 物检验样本送检率不低 于50%特殊使用级抗菌 药物微生物检验样本送 检率不低于80%查看临 床应用特殊使用级抗菌 药物会诊资料。分。非资格医生开具特 殊级抗菌药物扣1分。 未设置门急诊抗菌药物 使用权限扣1分。7）设置门急诊处方抗菌药物使用权限， 门诊处方不得开具“特殊使用”级抗菌药物。-（信息科、药学部）5、用药预警机制。1） 对单张
18、处方平均金额、用药剂量、用药天数、联合用药品种数和配伍禁忌等指 示设置预警屏障。-（药学部、医务科）2） 对医院药品收入比例、科室药品收入比例、抗菌药物用药金额占全院总用药金额 的比例、门诊/急诊患者抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率等进行监控、 统计，设置预警屏障。-（药学部、信息科）3） 建立细菌耐药预警机制。对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物设置预警屏障。-（药学部、院感科）4） 对抗菌药物临床应用异常情况进行监控并设置预警，根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；经常 超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；频繁发生严重
19、 不良反应的抗菌药物。-（药学部）5） 有条件的医院，可设置I类切口手术预防使用抗菌药物的预警管理。信息科）30%、40%、50%和 75%-（药学部、6、药品不良反应和用药错误报告制度；完善突发事件药事管理应急预案。1） 有药品不良反应和药害事件监测报告管理的制度与程序。 -（药学部）2） 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。（信息查看医院医院信息系 统，进行系统功能演示。 查看控制全院、科室药 品收入比例、抗生素金 额、处方比例的制度和 预警方式。查看耐药菌 预警制度。听汇报，查 看抗菌药物临床应用异 常情况监控的相关工作 报告。查看医院信息系 统，进行系统功能演
20、示。 查看I类切口手术预防 用药情况。此项总扣分限值5分。 未建立临床用药预警机 制扣1分。无控制扣1分，超标仍无 预警扣1分。超标而无预警，或有预 警没有执行扣1分。未实施抗菌药物临床应 用异常情况预警扣1分。 预警未作出处理扣1分。 全院I类切口手术预防 用药超过国家规定的标 准扣1分。药学部 信息科 医务科 院感科查看相关文件和工作记 录。查看有无应急预案和培此项总扣分限值2分 无建立用药错误报告制 度和鼓励、非惩罚制度药学部信息科科）3） 有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施；对严重用药错误报告有分析和整改 措施。-（药学部）4） 有完善的突发事件药事管理应急预案和执行培训；制定突发
21、事件医疗救治药品目 录。-（药学部）训记录；有无救治药品扣1分。无对严重用药 错误进行根本原因分析 及在系统、流程、制度 层面的整改扣2分。（三）加强用药监管1、实行阳光用药监管。 通过信息化及数据库技术，加强对药品采购行为、医生开具 处方和医嘱的行为、药师审核处方行为的规范化管理，实现药品使用在线追踪监控 和前瞻性干预，实现对医疗机构和医务人员非常态化或不合理用药的及时发现、预 警提示、评价分析、纠正改进的全程管理，最大限度地对不合理用药行为进行及时 的、前瞻性的干预、纠正改进的全程管理，促进医务人员廉洁行医。评价标准10分查看医院阳光用药电子 化监管系统，进行监管 系统功能演示。此项总扣分
22、限值10分未建立阳光用药电子监管系统扣5分。分值检查方法判定结果信息科负责科室2、 加强处方/医嘱用药监管和筛查。建立医疗机构、科室、医生处方或单个医嘱中 药品使用品种数、使用量、使用金额、使用天数等监控指标，对处方金额、单病种 用药金额、抗菌药物及辅助用药金额进行实施重点监控、筛查和排名，并对各监控 指标执行多维度分析。3、 建立本机构合理用药指标。按照卫生部三级综合医院医疗质量管理与控制目标 要求，严格控制处方指标，严格控制抗菌药物用药指标，严格控制外科清洁手术预防用药指标。严格控制抗菌药物占药品使用总金额的比例，三级综合医院W 20%级综合医院W 25%三、建立阳光用药电子监管系统1、
23、建立信息化、电子化的阳光用药电子监察系统。 对医疗机构、科室、医生处方(医 嘱)用药情况进行在线追踪、 监控和信息公开。阳光用药电子监察系统应向医院领导、 医务、药事管理、纪检监察等部门开通实时监控界面。还没有建立电子监察系统的医院应该建立阳光用药数据的收集、分析和上报制度。2、 阳光用药电子监察系统应包括如下用药监控模块。包括门诊用药监控模块、住院 用药监控模块、单品种用药监控模块以及抗菌药物用药专项监控模块。1)“门诊用药监控模块”，包括：门诊科室用药监控、门诊医生用药监控、门诊医 生用药排名表、门诊处方用药情况统计表以及门诊处方药物使用频率统计表。2)“住院用药监控模块”，包括：住院科室
24、用药监控、住院医生用药监控、住院医 生用药排名表、住院医嘱用药情况统计表、住院医嘱用药情况明细表、住院医嘱药 物使用频率统计表以及住院医嘱药物使用明细表。3)“单品种用药监控模块”，包括：药品使用排名、药品使用对比表、药品加成比 例排名、医生用药排名以及医生用药对比表。4)特别设置“抗菌药物专项监控模块”，包括：门诊/住院抗菌药物使用率、门诊 /住院抗菌药物注射剂使用率、门诊/住院抗菌药物费用占比、门诊处方/住院医 嘱抗菌药物的平均金额、门诊/住院抗菌药物平均使用天数以及手术病人抗菌药物 使用情况。进行电子监察系统演 示，查看处方用药监控 系统运作及有关监控数 据。查看电子监察系统监控 指标。
25、10分本项目限扣10分查看阳光用药数据收 集、分析和上报制度性 文件。进行电子监察系统演 示，查看各监控模块功 能及相关监控数据。未建立重点监控指标， 每一项扣1分，直至扣完 5分为止。未将此二项指标纳入医 疗质量管理各扣1分，直 至扣完5分。抗菌药物药 占比三级医院 20%二 级医院 25%各扣1分。未建立阳光用药电子监 察系统扣3分_此项总扣分限值4分。 阳光用药电子监察系统 少一个模块扣2分，直至 扣完4分。内容不全少一 个扣0.5分。信息科质控科药学部信息科药学部信息科3、监控和公示临床用药管理的指标和数据。1）监控和公示医院基本药物目录品种数与医院供应目录总数比、医院基本药物使用 量
26、与药品使用总量比、基本药物使用金额占医院药品总收入金额比。4分查看医院药物使用情况 监控和公示记录。此项总扣分限值4分。药学部评价标准分值检查方法判定结果负责科室2） 监控和公示医院/科室药品收入比例，各科室 /每种药品在门诊和住院的使用金 额，各医生用药金额和药品比例，抗菌药物用药金额占全院总用药金额的比例，门诊/急诊患者抗菌药物处方比例，住院患者抗菌药物使用率等。3） 监控和公示处方用药指标，抗菌药物用药指标，外科清洁手术预防用药指标。4） 监控和公示使用量排名前 10位的抗菌药物品种，使用金额排前 10位的药品规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家和经销商等，单张处方金额排前 10位的处
27、方明细，包括金额数和平均用药品种数等。5） 监控和公示使用金额排前 10位的药品中的辅助用药。 监控和公示大金额处方。 重点公示大处方数量和大处方的医生。四、要建立长效机制，确保阳光用药制度的持续运行。20分（一）建立药师工作站，健全药师审核制度。1、 三级医院要建立药事管理与药物治疗学委员会、 药学部、药学专业技术科室三级 组织架构。药学部是负责全院药事管理行政管理和业务技术管理的组织机构，同时 也是医院药事管理与药物治疗学委员会的具体办事机构，属于药学一级学科。2、 重视药师队伍建设。药学技术人员不得少于本机构卫生技术人员的 8%。建立静 脉输液配置中心的，还应当根据实际需要增加药学专业技
28、术人员的数量。人才梯队合理，具有高等院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当 不低于药学专业技术人员的 30%3、建立临床药师工作制度和考核办法。配备适当数量的临床药师。三级医院临床药师不少于5名，二级医院不少于 3名。10分查看任命文件，工作制 度及工作记录。药学技术人员实际比例 查看药学人员学历、规 范化培训及继续教育资 料。临床药师实际人数:未规范药学部建设扣 分。药学技术人员比例V 8% 扣1分。药学人员学历、 规范化培训和继续教育 资料不符合要求扣 0.5分。临床药师配备不达标，扣2分。二级以上医院未药学部药学部药学部临床药师应当具有临床药学专业或药学专业本科以上学
29、历，并经过规范化培训。临 床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作事件 80%2二级以上医院应当设立抗感染治疗临床药师， 对抗菌药物临床应用提供技术支持。3建立药师查房制度，定期深入临床病房，参与日常性医疗查房和会诊，参加临床 药物治疗查房、会诊。参加危重患者的救治和病案讨论。查看临床药师有关学历证明及培训记录，相关 的工作制度和工作记 录。设立抗感染治疗临床药 师扣1分；未建立临床药 师工作制度和考核办法 扣1分。评价标准4、 医疗机构应当建立由医师、 临床药师和护士组成的临床治疗团队， 共同对药物治庁安全和疗效负责任。5、 建立药师工作站。通过电子系统，使医师工作站、药师工作站和护士工作站
30、协同工作，建立起安全的给药流程，形成医师录入处方 （医嘱）、药师审核处方（医嘱）和配药核对、后勤运输部门送药、护士发药用药到病人的联合工作机制，保障临床用 药安全。-（信息科）6、 建立药师审核处方/医嘱工作制度。将阳光用药制度与药师处方审核制度结合， 对门诊处方及住院医嘱进行合理性审核和前瞻性干预，为医生和护士临床合理用药 提供技术支持和指导，对不合理处方和大处方实施前瞻性干预，确保临床用药的安 全性和合理性。-（药学部）7、 明确临床药师主要职责：1） 审核处方和医嘱。按照国家卫生法律、法规、规章、诊疗规范和药品处方集 等，通过药师工作站审核门急诊处方和住院患者的用药医嘱，调剂配发药品，发出 药品时告知患者用法用量和注意事项，指导患者合理用药。住院药品调剂室对口服 制荆实行单剂量调剂配发，对注射剂实行按日剂量配发。静脉用药调配中心对肠外 营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。指导护士做好临床科室药品请领、 保管、配置和正确使用工作。2） 指导临床用药。协助临床医师做好药物鉴别遴选
