1、 July 2012骨骨 折折 概概 论论 湖北湖北职业职业技技术术学院学院 康复治疗技术康复治疗技术 袁思静袁思静 骨折的定义、成因、分类骨折段的移位骨折的定义、成因、分类骨折段的移位定义定义 骨折骨折(fracture)骨的完整性和连续性中断骨的完整性和连续性中断成成因因 骨骨折折可可由由创创伤伤和和骨骨骼骼疾疾病病所所致致。本本章章重重点点是讨论创伤是讨论创伤性骨折。性骨折。1直直接接暴暴力力 暴暴力力直直接接作作用用使使受受伤伤部部位位发发生生骨骨折折，常常伴伴有有不不同同程程度度软软组组织织损损伤伤。如如车车轮轮撞撞击击小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折。小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨
2、折。2间间接接暴暴力力 暴暴力力通通过过传传导导、杠杠杆杆、旋旋转转和和肌肌收缩使肢体远处发生骨折。收缩使肢体远处发生骨折。(图图62-2、3)。3积积累累性性劳劳损损 长长期期、反反复复、轻轻微微的的直直接接或或间间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折接损伤可致使肢体某一特定部位骨折 分分 类类(一一)根据骨折处皮肤、根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类粘膜的完整性分类1闭合性骨折(closedfracture)骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2开放性骨折(openfracture)骨折处皮肤或粘膜破裂骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内
3、向外所致。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折(图62-4)。图图62-4 62-4 开放性骨折开放性骨折(二二)根据骨折的程度和形态分类根据骨折的程度和形态分类1不不完完全全骨骨折折骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为：(1)裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。(2)青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。2 2 2 2完全骨折完全骨折完全骨折完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断，按骨折 线的方向及其形态可分为(图62-5)：(1)横形骨折：骨折线与骨干纵轴
4、接近垂直。(2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。(3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。(4)粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或 Y形者又称为T形或Y形骨折。(5)嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。即 骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内。(6)压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨，如 脊椎骨和跟骨(图62-7)。(7)凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多见于颅骨。(8)骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量 不等的骨组织。(三三)根据骨折端稳定程度分类根据骨折端稳定程度分类1稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折
5、、嵌插骨折等。2不稳定性骨折 骨折段移位骨折段移位大多数骨折骨折段均有不同程度的移位，常见有以下五种，并且常常几种移位同时存在(图62-8)。即成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向为准有向前、后、内、外成角。侧方移位：以近侧骨折段为准，远侧骨折段向前、后、内、外的侧方移位。缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短。分离移位：两骨折段在纵轴上相互分离，形成间隙。旋转移位：远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转。图图62-9 62-9 由于暴力的大小、作用方向及性质而引起的骨折段移位由于暴力的大小、作用方向及性质而引起的骨折段移位图图62-10 肱骨干骨折因骨折部位不同，由肌牵拉力而引起的肱骨
6、干骨折因骨折部位不同，由肌牵拉力而引起的不同移位不同移位 (1)骨折在胸大肌止点之上骨折在胸大肌止点之上 (2)骨折在胸大肌止点之下骨折在胸大肌止点之下 (3)骨折在三角肌止点之下骨折在三角肌止点之下 骨折的临床表现骨折的临床表现及及X线检查线检查临床表现临床表现(一一)全身表现全身表现1休克骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上(图62-11)。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。2发热骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38。开放性骨折，出现高热时，应考
7、虑感染的可能。(二二)局部表现局部表现 1骨折的一般表现骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色(图6212)。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。2 2骨折的特有体征骨折的特有体征(1)畸形畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。(2)异常活动异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常
8、的活动。(3)骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。为骨折。骨折的骨折的X线检查线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必要的，可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。骨折的并发症骨
9、折的并发症(一一)早期并发症早期并发症1休克2脂肪栓塞综合征3重要内脏器官损伤(1)肝、脾破裂：(2)肺损伤：(3)膀胱和尿道损伤：(见图62-4)：(4)直肠损伤：(见图62-4)：4重要周围组织损伤(1)重要血管损伤：(图62-13)。(2)周围神经损伤：(3)脊髓损伤：(图62-14)：5骨筋膜室综合征(osteofascialcompartmentsyndrome)骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。濒临缺血性肌挛缩缺血早期，及时处理
10、恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。坏疽广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。(二二)晚期并发症晚期并发症1.坠积性肺炎2褥疮3下肢深静脉血栓形成4感染5损伤性骨化又称骨化性肌炎。6创伤性关节炎7关节僵硬8急性骨萎缩(acuteboneatrophy，Sudecksatrophy)9缺血性骨坏死(图62-16)。10缺血性肌挛缩 骨折愈合过程骨折愈合过程1血肿炎症机化期骨折导致骨髓腔、骨膜下和周
11、围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿。伤后68小时，由于内、外凝血系统的激活，骨折断端的血肿凝结成血块。而且严重的损伤和血管断裂使骨折端缺血，可致其部分软组织和骨组织坏死(图62-12)，在骨折处引起无菌性炎症反应。缺血和坏死的细胞所释放的产物，引起局部毛细血管增生扩张、血浆渗出、水肿和炎性细胞浸润。中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞侵入血肿的骨坏死区，逐渐清除血凝块、坏死软组织和死骨，而使血肿机化形成肉芽组织。这一过程约在骨折后这一过程约在骨折后2周完成。周完成。同时，骨折端附近骨外膜的成骨细胞伤后不久即活跃增生，一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐延伸增厚。骨内膜在
12、稍晚时也发生同样改变(图62-18)。2原始骨痂形成期骨内、外膜增生，新生血管长人，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。填充于骨折断端间和髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，并随着成骨细胞侵入软骨基质，软骨细胞发生变性而凋亡，软骨基质经钙化而成骨，即软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即为连接骨痂。连接骨痂与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。这些骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合，一一般般约约需需48周周。此
13、时X线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。骨折愈合过程中，膜内成骨比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。3骨板形成塑型期原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接，这一过程约需这一过程约需812周周。随着肢体活动和负重，根据Wolff定律，骨的机械强度取决于骨的结构，成熟骨板经成骨细胞和破骨细胞相互作用，在应力线上成骨细胞相对活跃，有更多的新骨使之形成坚强的板层骨；而在应力轴线以外破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除。髓腔重新沟通，
14、骨折处恢复正常骨结构，在组织学和射学上不留痕迹。骨折愈合标准（一）临床愈合标准（一）临床愈合标准1、局部无压痛及纵向叩击痛；2、局部无异常活动；3、X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；4、拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；5、连续观察2周骨折处不变形。2 2、4 4两两项项的的测测定定必必须须慎慎重重，可可先先练练习习数数日日，然然后后测测定定，以以不损伤骨痂发生再骨折为原则不损伤骨痂发生再骨折为原则（二）骨折愈合标准（二）骨折愈合标准1具备临床愈合标准。2X线片显示骨折线消失或近似消失。影响骨折愈合的因素影响
15、骨折愈合的因素(一一)全身因素全身因素1年龄不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。2健康状况健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。(二二)局部因素局部因素1骨骨折折的的类类型型和和数数量量螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或骨多段骨折，愈合较慢。2骨骨折折部部位位的的血血液液供供应应这是影响骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不同，一般有以下四种情况；2骨
16、折部位的血液供应骨折部位的血液供应(1)两骨折段血液供应均良好多见于干骺端骨折。许多小血管从关节囊、韧带和肌腱附着处进入骨内图62-21(1)，血液供应丰富，骨折愈合快，如胫骨髁骨折、桡骨远端骨折等。图62-21胫骨血液供应胫骨血液供应示意图示意图(1)胫骨两端有许多小孔。许多小血管即由关节囊、韧带、肌腱等附着处穿入这些小孔进入骨内，故胫骨两端有充足的血液供应。在胫骨干之中、下13内完全没有血管孔，仅在上、中1/3交界处之后侧面有一血管孔。(2)滋养动脉由此血管孔进入骨干内后，即自上而下承担整个中、下13骨干的大部分血液供应2骨折部位的血液供应骨折部位的血液供应(2)一一骨骨折折段段血血液液供供应应较较差差，如胫骨干中、下1乃骨折，由于胫骨干主要靠从其中、上1乃交界处后侧面进入髓腔内的滋养动脉自上而下来的血液供应图6221(2)骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折段仅靠骨膜下小血管维持，血液供应明显减少(图6222)，骨折愈合较慢。(3)两两骨骨折折段段血血液液供供应应均均差差，如胫骨中、上段和中、下段两处同时发生骨折，上段骨折仅一骨折段血液供应较差，下段骨折处则两骨折段血液供应均差，因此上
