1、临床心电图教学临床心电图教学第一部分第一部分临床心电图的基础知识临床心电图的基础知识Thebasicknowledgeofclinicalelectrocardiography主要内容：主要内容：1）心电图的产生）心电图的产生2）导联体系）导联体系3）心脏电轴）心脏电轴心电图检查的临床意义心电图检查的临床意义心电图是心血管心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利最基本的检测手段之一，最有利于以下于以下2种情况的诊断种情况的诊断1）是分析心律失常的基本工具）是分析心律失常的基本工具2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，
2、其优点对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。是简单易行。前言前言除极状态除极状态除极（除极（Depolarization）过程过程（）（）（）复极（复极（Repolarization）过程过程1）ECG产生产生1）ECG产生产生1）ECG产生产生体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而复极从心外膜开始向心内膜方向推进复极从心外膜开始向心内膜方向推进体表心电图体表心电图波形振幅波形振幅受到下列因素的影响：受到下列因素的影响：1）心肌质量、除极向量大小
3、、界面组织特征和）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和厚度、电极和心肌的距离厚度、电极和心肌的距离2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开检测电极检测电极1）ECG产生产生传导系统与传导系统与左右心脏左右心脏1）ECG产生产生心房除极产生一个心房除极产生一个向左、向下、向后向左、向下、向后P波；波；心室除极（最先心室除极（最先从室间隔开始、从室间隔开始、His束及其分枝以及束及其分枝以及Purkinjehe纤维网到纤维网到达心室肌）产生一个达心室肌）产生一个向左、向下、向前的向左、向下、向前的QRS波。波。1）ECG产生产生心脏电活动传导心脏表面的电
4、流非常微弱，需要在体心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少表安装至少2 2个电极板，并连接心电图机加以放大记个电极板，并连接心电图机加以放大记录出录出心电图心电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为的阴极和阳极端，称为导联（导联（LeadLead）心电图的导联体系包括心电图的导联体系包括标准导联标准导联胸壁导联胸壁导联加压肢体导联加压肢体导联横向和额面的导联横向和额面的导联2）导联体系）导联体系1.标准导联（标准导联（StandardLead）最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时最早期使用的三个肢体导联，根据使用的
5、时间先后命名为（间先后命名为（I I、II II、III III）导联，至今仍在应导联，至今仍在应用，用，称为称为“标准导联标准导联”I I导联左手（）与右手（）相连导联左手（）与右手（）相连II II导联左足（）与右手（）相连导联左足（）与右手（）相连III III导联左足（）与左手（）相连导联左足（）与左手（）相连本世纪初到本世纪初到40405050年代，多数医院及医学院年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于仅有三个导联的心电图机，由于II II导联导联P P波明波明显有助于心律失常的诊断。显有助于心律失常的诊断。2）导联体系）导联体系左足左足IIIIII-右手右手+2）导联体
6、系）导联体系+左手左手+-2.胸壁导联胸壁导联19世纪世纪30年代末到年代末到40年代初，年代初，Wilson等发现左、右手和左等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位下肢的电极板连在一起，其综合电位几乎等于零，几乎等于零，这个综这个综合电极称为合电极称为“中心电端中心电端”以以“中心电端中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个连于心电图机阴极端，另外用一个“探查探查电极电极”放在身体的不同部位，记录放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别）（与标准导联双极心电图相区别）Wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波形，然后移动开始在动物心外
7、膜记录心电活动的波形，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。1942年年Wilson发表了标题为发表了标题为“胸前导联胸前导联”的文章（美国心的文章（美国心脏学杂志）被认为是脏学杂志）被认为是划时代的创举，划时代的创举，50年代被美国各大医年代被美国各大医学院及医院采用。学院及医院采用。2）导联体系）导联体系左足左足右手右手2）导联体系）导联体系左手左手中心电端中心电端V1胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间；肋间；V2胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间；肋间；V3介于介于V2和和V4之间；之间；V4锁骨锁骨中线第中线第5肋间；肋间；V5腋前线与腋前线与
8、V4同一水平；同一水平；V6腋中线与腋中线与V4同一水平同一水平2）导联体系）导联体系自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位：自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位：正常正常V3或或V4导联导联R/S大致相等，为大致相等，为左右心室过渡区波形；左右心室过渡区波形；V3或或V4导联波形变为导联波形变为V5或或V6波形，为波形，为顺钟向转位顺钟向转位V3或或V4导联波形变为导联波形变为V1或或V2形，为形，为逆钟向转位逆钟向转位心脏转位（心脏转位（Rotation）2）导联体系）导联体系3.单极加压肢体导联单极加压肢体导联Wilson以以“中心电端中心电端”为阴极，为阴
9、极，“探测电极探测电极”分分别放在左、右上肢和左下肢，记录出别放在左、右上肢和左下肢，记录出VR、VL和和VF；因为因为中心电端中心电端包括了肢体一部分电位，电位包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消心电图波形，不易识别；之间相互抵消心电图波形，不易识别；加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉中心电端中心电端右上肢，实际上右上肢为极、左右上肢，实际上右上肢为极、左手和左足为极手和左足为极记录的图形放大了记录的图形放大了50，称，称为加压单极肢体导联（为加压单极肢体导联（augmentedunipolarlimblead)这样便记录出这样便记录出aVR、
10、aVF和和aVL（a代代表加压、表加压、V代表单极）代表单极）2）导联体系）导联体系aVFaVR2）导联体系）导联体系aVL中心电端中心电端各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏察心脏，胸导联从水平面观察心脏2）导联体系）导联体系4.额面和横面的导联额面和横面的导联12导联心电图应该分为两大类额面和横面；导联心电图应该分为两大类额面和横面；标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这一平面一平面额面额面（FrontalPlane）的心电活动，不的心电活动，不能反映前、后的
11、心电活动；能反映前、后的心电活动；心前导联只能反映左右前后的这一平面心前导联只能反映左右前后的这一平面横面横面（HorizontalPlane）的心电活动，不能反映上下的的心电活动，不能反映上下的平面心电活动。平面心电活动。V1-V6仅包括了胸壁仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（和后胸壁的导联（V3R-V5R、V7-V9），），而后者已经而后者已经不再不再胸前胸前了。以上所有导联均反映横面的心电活了。以上所有导联均反映横面的心电活动统称为动统称为“胸壁导联胸壁导联”（ChestLead）。）。2）导联体系）导联体系2）导联体系）导联体系V3R
12、-V5R、V7-V9标准标准12导联心电图各导联的解剖关系导联心电图各导联的解剖关系II II、III III和和 aVFaVF：心脏下壁或膈面心脏下壁或膈面 V1 to V4V1 to V4：心脏的前壁心脏的前壁 I I、aVLaVL、V5 V5 和和 V6V6：心脏外侧壁心脏外侧壁 V1 V1 和和 aVRaVR：右房和右室腔右房和右室腔正后壁：正后壁：V7 to V9V7 to V92）导联体系）导联体系四）心脏电轴四）心脏电轴心电轴心电轴一般指的平均一般指的平均QRS电轴（电轴（MeanQRSAxis），），它是心室除极过程中它是心室除极过程中全部瞬间向量的全部瞬间向量的综合（平均综合
13、（平均QRS向量）向量），代表了心室除极过程，代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。这一总的时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均电轴与一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。平均心电轴的偏离方向。理论上心脏电轴可以位于理论上心脏电轴可以位于180和和180的任何地方；的任何地方；心脏电轴的正常范围为心脏电轴的正常范围为30和和90之间；之间；30被称为电轴左偏，被称为电轴左偏，90被称为电轴右偏。被称为电轴右偏。3.心脏电轴心脏电轴3.心脏电轴心脏电轴六轴系统（额面的六轴系统（额面的6导联透影）显示心脏各个导联角度导联透影）
14、显示心脏各个导联角度3.心脏电轴心脏电轴心脏电轴对下列情况有帮助心脏电轴对下列情况有帮助传导阻滞如左前分支阻滞传导阻滞如左前分支阻滞心室扩大如右室肥厚心室扩大如右室肥厚宽宽QRS波心动过速如电轴异常提示室性心波心动过速如电轴异常提示室性心动过速动过速先天性心脏病如房间隔缺损先天性心脏病如房间隔缺损旁道前向传导如旁道前向传导如Wolff-Parkinson-White综合征（也称预激综合征）综合征（也称预激综合征）肺栓塞肺栓塞3.心脏电轴心脏电轴心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。难的。最简单的方法是观察最简单的方法是观察I和和III
15、导联导联QRS波主波方波主波方向。向。尖对尖向右偏、口对口向左偏尖对尖向右偏、口对口向左偏（见（见479页）页）心脏电轴的计算（目测法）心脏电轴的计算（目测法）正常电轴正常电轴电轴右偏电轴右偏电轴左偏电轴左偏导联导联I向上向上向下向下相上相上导联导联II向上向上向上或向下向上或向下向下向下导联导联III向上或向下向上或向下向上向上向下向下3.心脏电轴心脏电轴简单的目测法（简单的目测法（I和和III主波）主波）口对口向左偏口对口向左偏（计算数值为计算数值为30度）度）3.心脏电轴心脏电轴第二部分第二部分正常体表心电图正常体表心电图TheNormalelectrocardiogramofbodys
16、urface主要内容：主要内容：1.心电图测量心电图测量2.正常心电图波形特征正常心电图波形特征3.儿童心电图特征儿童心电图特征心电图以心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上，速度被记录在标准纸上，这这种纸又被分成大正方形，每一个种纸又被分成大正方形，每一个5mm宽、相当宽、相当于于0.2s。每。每一个大正方形有一个大正方形有5个小正方形，每个小正方形，每一个小正方形宽一个小正方形宽1mm、等于等于0.04s即以即以25mm/s速度每个大正方形速度每个大正方形=0.2s，每个小正方每个小正方形形0.04s（40ms).整篇文章心电图波形时间均为整篇文章心电图波形时间均为0.04s=1mm=1小小正方形正方形心电图测量心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义一）心电图记录纸横直线的意义心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（millivoltsmV）测量的，两条横线之间测量的，两条横线之间(1mm)代表代表0.1mV.即一个大正方形即一个大正方形5mm(0.5mV)，一个小正一个小正方形方形1mm(0.1mV).整篇文章心电图波形振幅均用整篇文章心电图波
