1、泌 尿 系 统 编 码 解 析,原则及编码,1、依据病案首页数据填写质量规范（暂行）（国卫办医发201624号）2、主要诊断编码的基本原则：13条3、泌尿系统疾病编码,慢性肾脏病（CKD）,定义慢性肾脏病是指肾脏损伤或肾小球率过滤（GFR）60ml/min/1.73m2持续3个月。（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无 GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常、肾损伤的指标阳性（包括血、尿成分异常）或影像学检查异常；（2）GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据。,案例1患者，男性，45岁。反复头晕、血压高15余年，全身水肿10天入院。根据病史、症状、
2、体征及辅助检查，初步诊断慢性肾功能不全（高血压肾病）。,规则1：当明确存在原发性高血压并可归类于N18慢性肾病的疾病时，应使用I12作为主要编码，N18慢性肾病作为附加编码。如果医生明确记录了其他的CKD病因，则不能编码于I12。,案例2患者，男性，35岁。因“双下肢对称性水肿1周”入院。以“肾功能异常”入肾内科，入院时肌酐升高，自述高血压几年，予以控制血压，护肾排毒对症处理，完善心脏彩超及眼底镜检查，监测肾功能。,规则2：当患者患有原发性高血压，同时伴高血压心脏病和慢性肾病时，应编码于I13高血压心脏和慢性肾脏病，I13作为主要编码，N18作为附加编码。心力衰竭附加编码I50.-。,案例3患
3、者，男性，72岁。因”血糖升高21年，肾功能异常1年”入院。患者自诉于21年前发现血糖升高，13年前开始给予口服降糖药治疗，效果欠佳，7年前开始使用胰岛素降血糖治疗，血糖控制欠佳。现发现尿糖（+），尿蛋白（+），夜尿增多及双下肢浮肿等。后至多家医院就诊治疗，效果欠佳，肾功能持续恶化。,规则3：糖尿病肾病慢性肾衰竭时，糖尿病肾病（E10.2，E11.2.）作为主要编码，N18.-慢性肾病（CKD）编码作为附加编码。应注意糖尿病肾病15期与 CKD15期的分期是不能直接等同的，因为分期标准不一样。,案例4,患者，女性，42岁。因“双下肢水肿伴恶心、呕吐4天”入院。查阅病历，入院生化检查血肌酐清除率
4、为10ml/min，血清肌酐109mol/L。诊治经过：7次腹膜透析，护肾、降肌酐等治疗，患者现为慢性肾功能衰竭终末期。,规则4：不能明确病因的肾衰竭或者肾脏原因引起的肾衰竭，N18可以作为主要编码。具体的肾脏病类型可根据临床需要作为附加编码。,案例5,患者，男性，30岁。因“慢性肾衰竭5期”入院。现为行左前臂上肢动-静脉内瘘成形术，术后内瘘可闻及震颤，杂音良好。,规则5：以入院目的作为主要编码，慢性肾脏病，本次来院只为做动静脉内瘘，主要编码应选择透析的准备性医疗（Z49.0）。,案例6,患者，女性，36岁。因“慢性尿毒症”。多次入院治疗。目前患者肾功能减退，导致患者出现多系统功能失调，本次入
5、院行肾透析治疗，好转后出院。,规则6：已确诊的慢性肾病5期，本次来院只为继续透析治疗，选择透析治疗（Z49.1），强调住院目的。,案例7,患者，男性，49岁。因“反复腹水3年，腹胀1周”入院。泌尿系超声：右肾 10.5cm4.4cm3.6cm，左肾10.1cm4.2cm3.8cm双肾弥漫性病变，余未见异常。入院后规律血液透析治疗，辅以纠酸、护肾、降压、纠正贫血、调节钙磷代谢及对症支持治疗。现患者一般情况可，经请示上级医师后出院。,规则7：患者本次就医的目的是为了透析治疗，但同时又对慢性肾病做了其他医疗处理，则以N18.-为主要编码，Z49.1为附加编码。,总结,规则1、当明确存在原发性高血压并
6、可归类于N18慢性肾病的疾病时，应使用I12作为主要编码，N18慢性肾病作为附加编码。如果医生明确记录了其他的 CKD病因，则不能编码于I12。2、当患者患有原发性高血压，同时伴高血压心脏病和慢性肾病时，应编码于I13高血压心脏和慢性肾脏病，I13作为主要编码，N18作为附加编码。3、糖尿病肾病慢性肾衰竭时，糖尿病肾病（E10.2，E11.2.）作为主要编码，N18.-慢性肾病（CKD）编码作为附加编码。应注意糖尿病肾病15期与CKD15期的分期是不能直接等同的，因为分期标准不一样。4、不能明确病因的肾衰竭或者肾脏原因引起的肾衰竭，N18可以作为主要编码。具体的肾脏病类型可根据临床需要作为附加
7、编码。,规则5、以入院目的作为主要编码，慢性肾脏病，本次来院只为做动静脉内瘘，主要编码应选择透析的准备性医疗（Z49.0）。6、已确诊的慢性肾病5期，本次来院只为继续透析治疗，选择透析治疗（Z49.1），强调住院目的。7、患者本次就医的目的是为了透析治疗，但同时又对慢性肾病做了其他医疗处理，则以N18.-为主要编码，Z49.1为附加编码。8、患者存在透析造瘘通路，本次因其他疾病情况就医，则Z99.2依赖肾透析状态作为附加编码，标明患者处在血液透析治疗阶段。,总结,肾小球疾病,定义,肾小球疾病是病因、发病机制、临床表现、病理改变、病程和预后不尽相同的主要累及双肾肾小球的一组疾病，是主要以肾小球损
8、害为主，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压（肾炎综合征）和不同程度的肾功能损 害为主要临床表现的泌尿系疾病，可分原发性、继发性和遗传性。原发 性肾小球疾病常病因不明，继发性肾小球疾病系指全身性疾病造成的肾 小球损害，遗传性肾小球疾病为遗传所致。原发性肾小球疾病，占肾小 球疾病的大多数，仍是目前我国引起慢性肾衰竭的主要原因。,案例8,患者，女性，38岁。发现蛋白尿半年余入院。尿常规：红细胞计数123.0/ul，尿蛋白2+g/L，隐血3+；隐血试验弱阳性()；血脂：三酰甘油1.92mmol/L，血清脂蛋白a测定609mg/L；24小时尿蛋白定量1025.30-1722.00mg/24h；为明确肾脏病变，
9、在彩超引导下行右肾下极肾脏穿刺活检术，术后病检：考虑局灶增生性IgA肾病伴新月体形成。行环磷酰胺冲击等治疗出院。,规则：N00-N07类目共用亚目表对形态学（病理）的分类ICD-10除了肿瘤分类需要病理外，这是另一个按病理分类的地方,规则：漏填重要操作，ADRG分组，操作组变内科组，权重变化,案例9患者，女性，22岁。因“反复水肿、蛋白尿1年”入院。既往史：高血压1年。尿常规：红细胞计数163.0/ul，尿蛋白3+g/L，隐血3+；隐血试验弱阳性()；24小时尿蛋白定量1253.30-1861.70mg/24h；在彩超引导下行肾脏穿刺活检术，术后病检：考虑局灶性增生性肾小球肾炎。积极治疗，好转
10、出院。,规则：有病理形态学诊断有合并编码,总结,规则肾小球疾病根据病理形态学变化进行亚目分类,N00 急性肾炎综合征 N01 急进型肾炎综合征 N02 复发性和持续性血尿 N03 慢性肾炎综合征 N04 肾病综合征N05 未特指的肾炎综合征N06 孤立性蛋白尿伴有特指的形态学损害N07 遗传性肾病，不可归类在他处者,轻微的肾小球异常局灶性和节段性肾小球损害弥漫性膜性肾小球肾炎弥漫性肾小球膜性增生性肾小球肾炎弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎弥漫性肾小球膜毛细血管性肾小球肾炎密集沉积物病弥漫性新月形肾小球肾炎其他未特指,N80.1*肿瘤性疾病引起的肾小球疾患肾小球疾患，由于：.多发性骨髓瘤（C90
11、.0）.瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症（C88.0）规则：将肿瘤的部位编码作为剑号编码，即表示肾小球疾患的病因。,肾和输尿管结石,定义,肾和输尿管结石是一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）在肾和输尿管结石异常聚积所致，为泌尿系统的常见病，多发病，男性发病多与女性，多发生于青壮年。,案例10,患者，男性，44岁。3天前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性胀痛。CT提示：右输尿管下段膀胱入口处见0.6cm0.5cm结节状致密影。以“右输尿管下段结石”入院。手术方式输尿管镜碎石术。术后3天：右输尿管走行区未见明显残余结石影，拔除导尿管，出院。,规则：高编为编码错误,案例11,患者，男性，29岁。5小时
12、前无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛。泌尿系CT 提示：左输尿管下段结石，双肾结石。手术方式输尿管镜碎输尿管结石+肾结石碎石术。术后3天：肾及左输尿管走行区未见明显残余结石影，拔除导尿管，出院。,规则：未合并编码,案例12,患者，女性，34岁。患者4天前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，呈持续性胀痛。泌尿系彩超示：右肾集合系统分离1.0cm，左肾集合系统未见明显分离，内见多发强回声团，左、右较大分别为：0.5cm、0.5cm。彩色多普勒显示双肾血流信号呈树枝状。右侧输尿管上段扩张约0.7cm，距离肾门约3.6cm处见0.70.5cm强回声团。尿常规：白细胞计数 35.00/ul。手术方式在麻醉下行右侧输
13、尿管镜钬激光碎石术。术后3天KUB：双侧泌尿系走行区未见明显阳性结石。拔除导尿管，出院。,规则：合并编码找出造成感染的病原体（B95-B97）,案例13,患者，男性，70岁。患者于1天前无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，疼痛为阵发性绞痛，疼痛发作时患者难以忍受、辗转不安，伴大汗淋漓，伴恶心呕吐。全腹部CT示：左输尿管下段结石并左肾盂输尿管轻度积水、双肾多发小结石、前列腺增生并结石入院。手术方式经尿道输尿管镜输尿管气压弹道碎石术。术后3天：左输尿管走行区未见明显残余结石影，拔除导尿管，出院。,规则：其它诊断编码漏填,总结,规则1、肾结石伴有输尿管结石应合并编码N20.02、肾结石和/或输尿管结石伴有
14、肾盂积水分类于N13.23、肾结石和/或输尿管结石伴有肾盂积水伴有泌尿系感染分类于N13.6，如果明确病原体，使用附加编码B95-B97表明病原体,定义,肾囊肿,肾囊肿是肾脏疾病中比较常见的良性病变，主要是肾脏表面出现与外界不相通的水泡状的囊肿，里面大多含有液体，也有一部分囊肿内含有固 体碎片。囊肿可以出现一个或多个，可以发生在单侧或双侧肾脏，直径一 般为2cm左右。肾脏囊肿中，大多数是单纯性肾囊肿，少部分为先天发育问题或遗传性肾囊肿或其他疾病引起的肾脏囊性病变。肾囊肿一般没有症状，但是当囊肿压迫引起血管闭塞或尿路梗阻时可出现相应表现。,案例14患者，女性，58岁。因“检查发现左肾囊肿1月”入
15、院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便外观无明显异常，体重无明显改变，既往史无特殊。专科情况：双肾区无隆起，无叩击痛，各输尿管形成区无压痛，膀胱区无隆起。CT提示：左肾囊肿。,规则：未特指的肾囊肿分类于 N28.1,案例15,患者，男性，56岁。既往多囊肾20余年，肾功能异常1月余，有尿频、尿急腹部B超显示：双肾多发囊性占位。（多囊肾？左肾 12.8cm4.8cm5.7cm，右肾17.1cm5.6cm7.9cm）。给予利尿、止痛等对症治疗。,规则：肾囊肿区分先天和后天,总结,规则1、后天性肾囊肿和未特指先天或后天的肾囊肿分类于N28.12、先天性肾囊肿分类于Q61.-,不包括：,新生儿泌尿道感染 P39.3肾结核 A18.1妊娠合并肾结石 O99.8肾错构瘤 Q85.9,起源于围生期的某些情况（P00-P96）某些传染病和寄生虫病（A00-B99）妊娠、分娩和产褥期的并发症（O00-O99）先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）内分泌、营养和代谢疾病（E00-E99）损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）肿瘤（C00-D48）,症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00-R99）,谢谢!,
