1、脾脏外科临床研究进展与展望完整版2020脾脏外科临床研究进展与展望（完整版）摘要随着脾脏功能探索的不断深入以及外科技术的迅速发展，脾脏外科取得了巨大的进步。在保证脾脏功能和兼顾微创观念的前提下，科学理性保脾，各种保脾术式得到了不断的完善与成熟；随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下脾切除术及门静脉高压症断流手术的开展取得了良好的效果；目前，腹腔镜与开放手术指征的选择尚未统一；在微创时代背景下，新的脾肿大分级应运而生。 20年来，随着对脾脏功能认识的不断深入以及外科技术的迅速发展，脾脏外科又登上了一个新的台阶，从选择性保脾到微创观念下的脾脏外科，外科医生不断地探索未知，推陈出新。本文就20年来脾脏外科临
2、床研究的进展与展望做简要回顾。1 脾脏的功能探索与基本理念促进脾脏外科技术的更新1.1 脾脏是主要的免疫器官改变了以往轻易切除的做法 脾脏是人体最大的周围淋巴器官，其按结构和功能可分为红髓、白髓和介于二者之间的边缘区。红髓内含中性粒细胞，单核细胞，树突状细胞（DC），-T细胞和巨噬细胞等多种免疫细胞，它们彼此相互联系、分工合作，在炎性反应早期，这些细胞群体通过位置和数量上的动态变化快速启动免疫应答反应，此外红髓还兼具滤血、储血、髓外造血和铁的回收等功能。白髓含有T细胞区和B细胞区，不仅可以产生IgM、IgA抗体从而进行抗原特异度免疫应答，还可产生补体，调理素，备解素和tuftsin等多种免疫介
3、质。存在于边缘区内的巨噬细胞、DC和边缘区B细胞（MZB）对抗原起到识别、吞噬、呈递作用1。既往由于对脾脏功能研究有限，脾脏曾一度被认为是可有可无的器官而导致许多“无辜性脾切除”的发生2，随着脾脏切除后各种感染风险的增加甚至脾切除术后凶险性感染（OPSI）的发现及报道，研究者们对脾脏功能探索不断深入，从随意切脾、非选择性保脾到现在的的选择性保脾阶段，脾脏外科的某些手术选择逐渐由盲目愚昧走向科学理性。人类可以无脾生存，却无法摆脱脾脏切除后免疫功能骤减带来的种种困扰与危险，因此，在“能保则保，该切则切”原则指导下，提高技术，理性保脾应是当代脾脏外科发展方向所在3。1.2 微创观念向常规开放手术提出
4、了挑战 1991年Delaitre等首次开展了腹腔镜下脾切除术4，此后，手助腹腔镜下脾切除术、单孔腹腔镜下脾切除术、腹腔镜下脾部分切除术、机器人脾切除手术等相继开展，甚至一度被认为是禁忌证的腹腔镜下门静脉高压症脾切除术也出现了许多成功开展的案例。毫无疑问，微创外科将是现代外科的必然走向。将微创观念贯彻落实要求术者时刻遵循“3W”原则，即在临床实践活动中，无论做何种手术（whatever）、无论外科发展到何时（whenever）、无论是外科哪个领域（wherever），都要始终贯彻微创观念和使用微创操作技术。但腹腔镜手术并不等同于微创，微创也并不意味着完全取缔开放手术，盲目追求小切口和高速度而不
5、注重整体效果反而与微创观念背道而驰。合理应用微创器械，理性选择手术方式，将损伤控制与治疗效果有机的结合，追求相似或更佳疗效下的整体微创才是微创观念的根本5。1.3 个体化的治疗原则使脾脏外科实践更加理性化 涉及脾脏的病损种类多、范围广，加之目前脾脏外科各种指南共识仍在不断的发表与完善中，如何根据病人的具体情况和医者的技术水平而选择合适的治疗方式，是很多外科医生不得不面对的难题。对于脾损伤病人，脾脏损伤程度可能不如分级那样典型，且病人很可能有多处脾损伤，甚至合并其他器官的损伤，不能机械地套用各种保脾术式，而应在掌握每种术式的适应证和基本技术的基础上，结合病人血流动力学情况、应用超声行创伤重点评估
6、（focused assessment with sonography for trauma，FAST）、增强CT等检查结果客观评价病人的病情6，根据实际情况灵活地选用多种术式。脾损伤分级标准应成为外科医生开展工作的指导原则，而不应变为束缚的羁绊，实事求是、灵活掌握、应时而用应为根本7。此外，在门静脉高压症的保脾问题中，尽管现已研究出多种可用于评价脾脏功能的血液学、免疫学以及影像学指标8，但这些检验方法尚未普及于临床，不同参数对应的脾脏功能的分级也尚无定论，且脾纤维化呈现“双向性”和“时相性”的特点。故而，在临床工作中，门静脉高压症病人脾脏保留与否及保留量的多少应遵循“个体化”的原则，即根据病
7、人的年龄、肝功能分级、门静脉压力、脾脏大小、脾功亢进程度、凝血功能、既往手术史和全身情况出发，尽可能减少对机体的打击和肝功能损害，以求达到良好的治疗效果7。1.4 脾脏功能的神秘面纱尚未完全揭开 由于曾经“脾脏无用论”、盲目切脾的历史羁绊，相较于其他实质性器官，脾脏功能的研究还相对落后，现有的理论远远无法企及其强大而神秘的功能。脾脏就像一个枢纽，借着与血液的神秘互动而与其他器官、系统息息相关。比如关于肝-脾轴（liver-spleen axis）的研究发现，脾脏可通过增加内脏血流量加剧门静脉高压症的形成9，脾脏还可通过促进肝脏纤维化、影响肝脏免疫微环境和抑制肝细胞再生等机制加重肝硬化进程10，
8、且肝-脾轴通过影响慢性低度全身性炎症（chronic low-grade systemic inflammation）进而与一系列慢性非传染性疾病息息相关，如动脉粥样硬化、非酒精性脂肪肝、肥胖、2型糖尿病等11；此外，脾切除术后脾脏B-1aB细胞分泌的sIgA减少直接影响了肠道的菌群调节和免疫防御功能12，IgM记忆B细胞的减少与炎症性肠病（IBD）的发生也存在一定的联系9；最近有学者提出了脑-脾轴（brain-spleen axis）这一说法，揭示了脾脏在神经免疫途径介导的高血压形成过程中的新角色13；关于脾脏基质细胞的研究还发现其不仅具有多向分化潜能，且在脾脏受损时有助于维持脾脏基质网络的
9、完整性，并能产生多种趋化因子从而调节免疫反应14。关于脾脏功能的探索或许只触碰到了冰山一角，其神秘面纱还有待进一步揭开。2 脾保留性手术的兴起、完善、成熟与广泛开展2.1 缝合修补术 脾脏缝合修补术是脾外伤中最基础最重要的保脾技术。面对脾脏损伤，首先要准确判断伤情，修补前先要认真观察脾裂口的位置、大小、深度以及是否伤及脾叶段血管。脾实质较脆，血供丰富，修补时要注意打结力度以及缝合深度与宽度，可以明胶海绵或大网膜做缝垫，并用弯止血钳或手指辅助压结防止缝合时打结滑松或组织切割；要熟悉掌握脾脏解剖血管走行情况，注意缝合方向，切不可对血管造成新的切割伤。如果缝合修补失败或手术造成新的撕裂而酿成出血难止
10、，不可一味坚持缝合，应该及时果断地改换成其他术式15。2.2 脾部分切除术 脾部分切除术的适应证非常广泛，包括：（1）脾损伤，即无法修补或修补失败的脾损伤。（2）血液系统疾病，尤其是涉及儿童的血液系统疾病如遗传性球形红细胞增多症，要在切除足量脾脏防止复发的同时尽可能的保留足以维持免疫功能的脾脏组织。（3）脾脏占位性病变，包括良性占位性病变如寄生虫或非寄生虫性囊肿、脾脓肿、脾血管瘤以及各种原发性及继发性肿瘤等。（4）门静脉高压症脾功能亢进等。脾部分切除术的要点在于：（1）血管的分离与结扎。根据病变部位和预计切除范围，血管处理方式主要可分为两类，一类是结扎并切断脾动静脉，由胃短血管、膈侧支血管或胃
11、左上血管提供保留脾脏的血供，主要应用于门静脉高压症及血液系统疾病脾肿大需要切除大部分脾脏的病人；另一类是保留脾动静脉，根据病变部位选择性地结扎脾门内需要切除部分的脾段血管16。在处理血管时要做到精细耐心，贴近脾脏，分束结扎，每一束尽量小，并注意处理脾脏上极下极动脉，边处理边观察脾脏血运情况。（2）脾实质的切除与创面止血技术。在切除脾脏时根据医院条件以及医者习惯，可选择多种器械，笔者推荐自脾脏相对的无血管平面，向血运良好的健侧退缩0.5 cm做交锁U形缝合，然后以钳夹法切除病损脾脏的同时用滴水双极电凝镊进行跟进式创面止血，必要时辅以其他止血方法。对于脾断面，笔者习惯以切下脾之被膜覆盖并缝合固定，
12、优点诸多并且行之有效15。随着腹腔镜技术的发展，近年来关于腹腔镜下脾部分切除术、手助腹腔镜下脾部分切除术，甚至单孔腹腔镜下脾部分切除术以及机器人脾部分切除术的报道逐年增长17-19，虽然众多研究表明腹腔镜下脾部分切除术安全可行，不存在技术上的难题且中转开腹率低、出血少，但相较于传统开放手术，相关的对比性研究还有待开展。2.3 脾囊肿的去顶毁底术 脾囊肿是一种发病率低、临床症状不典型的脾脏占位性病变，根据病因可分为寄生虫性和非寄生虫性，后者又可进一步分为原发性和继发性脾囊肿。较小的、无症状的非寄生虫性非肿瘤性脾囊肿通常定期复查或非手术治疗即可，对于直径5 cm有感染、破裂及出血风险或有临床症状的
13、脾囊肿应予以手术治疗，手术方式多种多样，包括穿刺引流术、脾囊肿剔除术、脾部分切除术、脾囊肿“开窗术”等20。综合既要切除病变又要保留脾脏、减少复发及减少损伤等多方面考虑，对于有手术指征的、囊肿壁大部分位于脾脏表面的、不累及脾门的囊肿，笔者建议行“脾囊肿去顶毁底术”，即先切除大于或相当于囊肿壁一半的囊肿顶部，切除范围一定要足够，即使顺带切除小部分脾组织也无妨，然后用氩气刀、滴水双极或电刀等器械损毁其基底部，使囊腔充分开放，可有效防止术后囊肿复发以及假性囊肿的形成3。2.4 脾中断切除的技术及意义 当病灶位于脾脏中部时，若采用全脾切除术或近全脾切除术，大部分无辜的脾组织被切除，虽然确实解决了脾脏病
14、变的困扰，却也不得不面对过多脾脏组织被切除后带来的一系列感染风险，近年来，笔者单位在微创和精准理念的指导下，顺利开展了脾中段切除术，即切除脾脏中段，而保留其上下极21，此术式可谓去除病变，力保脾脏，一举两得。脾中段切除术的关键在于脾门血管的精准解剖，靠近脾门，精细分离并结扎病灶所在脾段的供应血管，再沿脾脏表面缺血线外侧0.51.0 cm处离断脾脏3。对于脾脏中段病变，脾中段切除术不失为一种行之有效、优点显著之法。2.5 保留脾脏胰腺远端切除术 对于累及胰尾的良性或低恶度性肿瘤、慢性胰腺炎、胰尾部囊肿、胰尾部外伤等，行保留脾脏胰腺远端切除术（splenic-preserving distal p
15、ancreatectomy，SPDP）是安全、有效、可行的手术方式。该术式又可进一步分为保留脾血管的胰腺远端切除术（splenic vessel preservation，SVP或Kimura法）和不保留脾血管的胰腺远端切除术（splenic vessel resection，SVR或Warshaw法）。相较于SVP，SVR虽然手术难度相对较低、手术时间较短、术中失血较少，但术后脾梗死、须行二次切脾手术发生率高22。SVP虽然手术难度大，但能降低各种并发症的发生率，应作为临床上的首选术式。对于胰尾部与脾血管易于分离的病人，应优先考虑行SVP；对于脾血管损伤、受病灶侵犯、与胰腺黏连严重、不能耐受
16、长时间手术者，则应考虑行SVR。SVP的手术要点在于充分显露胰体尾部和脾蒂，经Toldt膜钝性分离胰腺组织与脾血管，直至上下缘会师，结扎脾血管与胰腺之间的细小分支后离断胰腺，并确切结扎胰管，处理断面，防止胰漏。SVR的手术要点在于保留足够的胃网膜左、胃短及胃后动静脉，在远离脾动静脉分成脾叶动静脉的分叉处离断脾血管2。2.6 脾损伤未必都需要手术治疗 随着各种影像学检查的发展以及血管介入技术的使用，脾损伤非手术治疗措施（non-operative management，NOM）的适应证逐渐增宽，基于解剖损伤等级和病人血流动力学状况，世界急诊外科学会（WSES）认为，对于WSES级脾损伤病人（即血
17、流动力学状态稳定的AAST级），首选NOM；对于WSES级脾损伤病人（即血流动力学状态稳定的AAST级），在NOM的基础上考虑血管造影或血管介入栓塞治疗；对于WSES级脾损伤病人（即血流动力学状态不稳定的AAST级）则应该手术治疗23。针对国内常见的脾损伤机制，第六届脾脏外科学会提出了统一规范的脾损伤分级方法。级：脾被膜破裂或孤立或多发的裂伤，长度5.0 cm，深度1.0 cm；级：孤立或多发的裂伤，长度5.0 cm，深度1.0 cm，脾门完整；级：不规则破裂，脾门受损或脾已部分离断；级：脾广泛破裂，被膜广泛剥脱，脾动静脉主干受损或离断24。对于血流动力学状态稳定、影像学检查显示无活动性出血的
18、级病人，应在密切监护病人病情的情况下首选NOM，包括卧床休息、输血补液，加以实时的实验室、影像学评估，并酌情使用血管介入栓塞技术。若NOM无效可考虑粘合凝固止血、缝合修补术、脾部分切除术等；对于级病人则以手术治疗为主。3 腹腔镜下脾切除术及门静脉高压症的断流手术3.1 总体状况 肝硬化是多种慢性肝病的终末结果，随之而来的门静脉高压症及其所致的脾功能亢进及胃底食管静脉曲张出血是常见高危并发症，脾切除术及门静脉高压症的断流手术是目前我国开展较多且行之有效的治疗方法之一。尽管在1991年就已有腹腔镜下脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）的开展报道，但门静脉高压症病人常因
19、脾大难以游离、脾门情况复杂、侧支循环多、血小板少、凝血功能异常、肝功能差等原因，导致手术危险系数增加，难度增大。直到1998年腹腔镜下脾切除术及门静脉高压症的断流手术（laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization，LSD）才初次由Hashizume等25尝试开展，随着微创技术的发展以及手术经验的不断累积，LSD逐渐开展成熟，传统腔镜下脾切除术及门静脉高压症的断流手术、改良式腹腔镜下脾切除术及门静脉高压症的断流手术、单孔腹腔镜下脾切除术及门静脉高压症的断流手术的开展均取得了良好的效果26。3.2 腹腔镜与开腹手术各自
20、优点突出，在脾脏外科实践中各自局限性也在凸显 腹腔镜与开腹手术都有各自的优点及局限性，多组研究就LSD与传统的开腹脾切除术及门静脉高压症的断流手术（open splenectomy and esophagogastric devascularization，OSD）进行了对比，就短期效果而言，LSD相较于OSD，其手术时间较长，门静脉系统血栓风险增高，但术中出血量少，输血率低，病人恢复进食时间早，住院时程短，总体并发症风险小26-31；就长期效果而言，在250个月的随访期间，二者在食管胃静脉曲张再出血，肝性脑病，继发性肝癌和死亡的发生率上的差异并无统计学意义31。就手术总体效果而言，可以认为L
21、SD是一种安全可行的手术方式。但LSD过程中常出现难以控制的出血而不得不中转开腹，相关技术还不够普及开展例数不多导致手术时间较开腹相对延长，且随着脾脏体积的增大，LSD的优势也逐渐缩小，Shin等32认为对于巨脾病人（脾脏重量1000 g），LSD相较于OSD除手术时间延长外其他并无显著优势；Somasundaram等33仍将脾脏最大径27 cm视为行LS的禁忌证，对于脾脏体积较大、出血风险较高的病人来说，OSD显然是一种更为安全可行的手术方式。在Zhe等28的研究中，纵向对比了从20082011年LSD的开展情况，发现手术平均时间从2008年的307 min降到了2011年的223 min，
22、中转开腹率从33.3降低到了5.1，这说明任何新技术的开展都存在着学习曲线（learning curve），随着医者操作技艺的不断精湛及LSD开展的不断成熟，在经验丰富的外科医生的双手中，LSD或将展现出更大的优势。3.3 欧洲内镜外科协会的观点 2007年第十五届欧洲内镜外科协会（European Association for Endoscopic Surgery，EAES）将继发于肝硬化的门静脉高压症视为LS的禁忌证，并建议对于巨脾（最大径20 cm）病人应行手助腹腔镜脾切除术（hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS），以减少中转开腹率和并
23、发症发生率34。对于轻到中度脾肿大，LS的开展取得了良好的效果，然而LS在门静脉高压症中的开展却受脾大和出血两大危险因素的制约，脾脏巨大导致手术视野和操作空间受限、标本切除与取出困难；脾脏功能和肝脏功能异常导致血小板减少、凝血异常加之侧支循环增多而使出血风险增加，但随着腹腔镜器械的发展及手术经验的累积，这些问题逐渐被克服，比如Bai等35行改良式腹腔镜下脾切除术及门静脉高压症的断流手术，应用机电粉碎器可以在不延口的前提下将巨大的脾脏从腹腔中取出；使用微创器械如超声凝固剪、血管闭合器和双极电凝等可以减少出血风险缩短手术时间，此外术前进行脾动脉栓塞也可缩小脾脏体积减少术中出血29。以往EAES的观
24、点已然被提出了挑战，结合前文，众多学者已经成功开展了合并门静脉高压症的LS，其中也不乏巨脾的案例31。透过近几届EAES会议笔者发现LS的适应证已逐渐增宽，2019年的EAES大会指出对于某些巨脾病人，只要医疗团队有足够丰富的经验，LS也不失为一种安全可行的方法36，但就门静脉高压症LS的可行性并没有提出新的观点。虽然LS的适应证逐渐向OS靠拢，但在未熟练掌握腹腔镜技术之前，仍应在保证病人安全的前提下选择合适有效的手术方式。4 脾肿大的判断与新的分级的必要性4.1 国际及国内脾肿大分级 国际上脾肿大的分级方法众说纷纭、难衷一是。影像学检查所示的脾脏最大径和手术后离体脾脏重量常被作为衡量脾肿大程
25、度的指标，EAES将脾脏最大径15 cm定义为脾肿大，最大径20 cm或重量1000 g定义为巨脾，最大径22 cm或重量1600 g定义为超级巨脾34；Somasundaram等33将脾脏最大径11 cm划定为脾肿大，脾脏最大径20 cm或重量在6001600 g定义为巨脾。此外，许多学者以脾脏体积大小来划分脾肿大，例如Indiran等37定义脾脏指数（splenic index）480 cm3为脾肿大，Linguraru等38定义脾脏体积314.47 mL为脾肿大，430.84 mL为巨脾，由此可见，脾肿大的分级方法繁琐多样，亟待统一。 国内常用“三度法”进行脾肿大分级，即深吸气时脾缘在肋
26、下2 cm内为度脾肿大，脾缘超出肋下2 cm至脐水平线以上为度脾肿大，脾缘超过脐水平线或腹正中线为度脾肿大39。4.2 新的分级的由来及实际意义 不同个体脾脏解剖形态不尽相同，且脾脏的大小与性别、身高、体重有很大的相关性，身高较高、体重较重的男性往往脾脏大小也相对较大40。国际上这些基于统计学的分级标准虽然适用于绝大多数人，但是对于某些因个体差异而导致脾脏偏大或偏小的人来说，这些数字划分略显生硬，甚至难免会导致一些误诊。且国内外研究机构纳入统计的人群存在很大的异质性，国外标准并不完全契合国内人群。国内“三度法”直观实用，更加个性化，但对于度脾肿大的划分过于笼统，对于当代脾脏外科来说，轻微的度脾
27、肿大与超过髂前上棘抵及盆腔的严重脾肿大虽然同属度脾肿大，但却意味着全然不同的手术方式、手术难度与围术期风险。且随着腔镜技术的兴起，腔镜与开放手术的边界逐渐模糊，可实施LS的脾脏大小上限是多少一直难以获得定论。综合考虑，笔者之前所提及的“四度法”对于现今脾肿大分级与手术方式的选择或许更有指导意义（图1），即度和度脾肿大的判断标准同“三度法”，而将脾缘超过前正中线或脐水平线但未达髂前上棘水平线称为度脾肿大（亦称巨脾）；超过髂前上棘水平线抵及盆腔则称为度脾肿大（亦称超级巨脾）。对于度脾肿大病人，LS应视为标准术式；对于度脾肿大病人，应综合评估病人手术耐受情况、手术难度和风险以及医疗团队技术水平，慎重选择LS，或可采用HALS；而度脾肿大病人因腹腔镜下操作空间过于狭小，手术难度大及术中术后并发症风险增高，现应视为LS的禁忌证40。5 结语新时代的脾脏外科，不仅仅是切除与保留与否的问题，更是如何更好地切除与保留的问题，这要求我们既要传承与积累，更要改进与创新，不断探索脾脏的未知功能，借力微创技术的发展，实现脾脏外科更快更好的进步。
