1、海南二级精神病院精神卫生质控检查标准附件2 2016年海南省二级精神病院精神卫生质控检查标准受检单位名称 实得分 分 检查人 时间编号检查内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分1人员标准(6分)1.1工作人员标准(3分)查医生及护士的执业证书及是否按照规定的执业范围执业。要点：检查3名医生及3名护士是否具有证书，是否按照执业范围进行执业。 评分标准：0分：有3名及以上医务人员无执业医师资格证书或执业护士资格证书，不按照执业范围及注册地进行执业。1分：有2名医务人员无执业医师资格证书或执业护士资格证书，不按照执业范围及注册地进行执业。2分：有1名医务人员无执业医师资格证书或执业护士资格证书，不
2、按照执业范围及注册地进行执业。3分：所有医务人员均具有执业医师资格证书或执业护士资格证书，按照规定的执业范围及注册地进行执业。1.2科室人员标准(3分)查人员配置标准要点：每床至少配备0.30名卫生技术人员，每临床科室至少有1名主治医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有护师以上职称的护士；每床至少有0.2名护士。 3、科室人员结构按主任医师（副主任医师）：主治医师：医师（士）=1：2：4比例配备。 医：护=1：3.5-4评分标准：0分：大于等于三项不合格；1分：两项不合格；2分：一项不合格；3分：各项均合格2环境设置标准(12分)2.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。(3分)检查就诊过程
3、是否顺畅要点：为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。评分标准：0分：各项均无1分：有一项2分：有二项3分：各项均有2.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。(3分)检查就诊区识别度要点：急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识评分标准： 0分：各就诊区均无明显标识1分：上述一个诊区有明显标识；2分：上述二个诊区有明显标识； 3分：上述诊区均有明显标识；2.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。(3分)检查就诊住院情况要点：卫生状况、舒适性、安全性评分标准： 0分：卫生状况、舒适性、安全性均不达标1分：上述各项有一项达标2分：上述各项有二项达标3分：上述各项
4、均达标2.4有保护患者的隐私设施和管理措施。(3分)检查是否有保护患者隐私的设施及管理措施要点：有设施及管理措施并有相应跟踪检查评分标准： 0分：上述要点均无； 1分：有设施及管理措施之一2分：设施及管理措施均有，但无跟踪检查3分：上述要点均有3设备标准(12分)3.1依据医疗机构管理条例的规定，具备与所开展的业务活动相适应的仪器设备。(3分)实地查看相关设备要点：现有设备能否满足目前开展的业务评分标准： 0分：完全不能满足；1分：部分满足；2分：基本满足3分：完全满足3.2医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。
5、(3分)实地查看相关设备及机构。要点：成立医学装备（设备）委员会，有相应的管理办法及监督考核机制。评分标准： 0分：上述要点均无；1分：上述要点具备一项2分：上述要点具备二项3分：上述要点具备三项3.3按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，相关大型设备的使用人员持证上岗。(3分)查看是否有医学装备配置原则与配置标准及使用人员持证上岗情况。要点：根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案，人员持证上岗。评分标准：0分：上述要点均无；1分：上述要点具备一项；2分：上述要点具备二项；3分：上述要点具备三项3.4有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合
6、理使用提供技术支持与咨询服务。(3分)查看相关制度及监管措施要点：建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。评分标准：0分：上述要点均无；1分：上述要点具备一项；2分：上述要点具备二项；3分：上述要点具备三项4管理制度标准(6分)4.1各类人员岗位责任制(3分)查看相关制度要点：根据目前人员情况是否有相应的岗位责任制评分标准：0分：完全没有1分：大部分没有2分：有一部分；3分：设置了相应的岗位责任制4.2各项医疗质量工作制度(3分)查看具体医疗质量工作制度及落实情况要点：包括以下内容：病志（包括门诊、住院、急诊、急诊、留察等）书写制度、门诊首诊医师负
7、责制度、处方书写与管理制度、查房（院长、科长及科内三级医师查房）工作制度、病历（住院、出院、疑难重症和死亡）讨论制度、会诊（科内、科间、急诊、院内、院外等）工作制度、转科、转院制度、值班与交班制度、重危抢救报告制度、双向转诊制度、各科室工作制度、科主任工作制度、医疗异常情况登记报告制度、各项登记报告制度，具体落实情况。评分标准：0分：既无制度业务落实1分：有部分制度无落实2分：制度基本完整，但无落实3分：具有所有制度及落实情况5专业技术标准(18分)5.1科室质控体系标准(3分)查看科室质控体系标准要点：科室三级质控网络组织及质控小组名单，科室质控方案、整改措施及下一步工作重点，各项制度执行落
8、实情况记录、考核及结果。评分标准：0分：上述要点均无1分：有一项2分：有两项；3分：上述要点全有5.2医疗文书书写标准及管理(3分)查看医疗文书书写是否符合标准，是否规范管理。要点：医疗文书书写是否符合病历书写基本规范，所有医疗文件书写必须项目齐全、字迹清楚、用语规范，重点突出、顺序正确、记录及时、诊断科学、准确无误。急、门诊病历书写及时准确、规范完整、内容充实。病历上联交患者保存，下联交医院病案室按规定妥善保管，保管时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历必须24小时内完成。首次病程纪录在病人入院后8小时内完成。病程记录要着重记录病人精神症状、躯体检查情况、阳性体征、病史补充、重要
9、病情变化、鉴别诊断、医嘱执行及变更情况、上级医师查房意见及其落实情况、病情分析、治疗方案调整、重要辅助检查回报结果及向家属交待病情等内容。出院病历必须在病人办理出院手续后72小时内移送病案室保存，已归档病历任何人不得以任何理由再行修改或增删。评分标准：0分：不符合书写规范、未在规定时间内完成、未及时归档。1分：上述要点具备其一2分：上述要点具备两项3分：上述要点均具备5.3医疗环节质控标准(3分)实地考察三级查房落实情况及诊疗规范执行情况。要点：严格坚持三级医师、护理规范化查房，严格执行国家、省市卫生行政部门制定的各项诊疗标准规范要求。评分标准：0分：无三级医师及护理查房，不执行国家诊疗规范。
10、1分：三级医师查房及护理查房只执行一项，不执行国家诊疗规范。2分：有三级医师及护理查房，但不规范，国家诊疗标准执行不严。3分：有规范的三级医师、护理查房，严格执行各项诊疗标准规范要求。5.4医务人员素质质控标准(3分)实地考察医务人员素质要点：（1）具有与本岗位相适应的业务职称，能适应本职工作。（2）认真执行岗位责任制，实行首见、首问、首诊负责制。（3）自觉遵守劳动纪律，消灭漏岗，杜绝在岗不在位现象。（4）仪表整洁、着装上岗、佩戴胸卡、举止端庄。（5）树立“以病人为中心”的服务理念，坚持为患者服务有热心、耐心和诚心的服务意识，杜绝服务中生、冷、顶现象。评分标准：0分：上述五项要点小于等于一项1
11、分：上述五项要点具备两项2分：上述五项要点具备三项3分：上述五项要点均具备5.5医疗安全质控标准(3分)实地查看医疗安全质控标准要点：（1）定医疗质控方案，质控管理有阶段性目标和达标情况记录。每季召开二次医疗质量专题工作会，议题明确，整改有效。（2）严格执行医疗事故防范措施和处理制度，对出现的异常情况有登记、有分析、有处理、有整改、有总结。（3）建立全院医疗安全教育及培训制度，严格按照中华人民共和国执业医师法的规定依法行医。（4）医疗上访接待登记详实、调查清楚、处理明确，较大案件有院长接待处理记录。（5）实行重大抢救急危重病情报告登记制度。评分标准：0分：上述五项要点小于等于一项1分：上述五项
12、要点具备两项2分：上述五项要点具备三项3分：上述五项要点均具备5.6质量评估指标(3分)实地查看质量评估指标要点：（1）门、急诊病人三日确诊率95%；住院病人三日确诊率98%。（2）床位利用率85%。（3）入出院符合率90%。（4）二级转诊病人重点专科确诊率95%。（5）住院危重病人抢救成功率84%。（6）甲级病案率90%无丙级病案。（7）二级以上医疗事故每年不超过1例。（8）抗生素合理使用率85%；医嘱外用药率为0。（9）医疗纠纷上报漏报率为0；集体上访、越级上访事件发生率为0；到达上级部门合理上访年发生例数2。0分：具备上述九项要点中的2项及以下1分：具备上述九项要点中的3至5项2分：具备上述九项要点中的6至8项3分：上述九项要点完全具备总得分成 绩备注：本次质控检查共5大项18小项“检查内容”，“总得分”满分54分，最终“成绩”需换算为满分100分： 成绩 =总得分/54100
