1、病病 历历 书书 写写 基基 本本 规规 范范 及及 病病 案案 管管 理理 规规 定定彭彭 蓉蓉2015.32015.3病 历 书 写 基 本 规 范病 历 书 写 基 本 规 范病 历 首 页、附 页 填 写病 历 首 页、附 页 填 写病 案 管 理 规 定病 案 管 理 规 定评 分 标 准评 分 标 准第一部分第一部分病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写的一般要求病历书写的一般要求n 客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时及时、完整、完整 (运行病历检查的要点）运行病历检查的要点）n时间记录要求：年、月、日、时、分时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉伯数字一律使用阿拉
2、伯数字)。如：如：2014-07-19 16:30 2014-07-19 16:30（2424小时制小时制）n病程记录中要求写明时分的：危重病人的病程记录、首次病程病程记录中要求写明时分的：危重病人的病程记录、首次病程记录、抢救记录记录、抢救记录病历书写的一般要求病历书写的一般要求入院记录、首次病程记录入院记录、首次病程记录 非执业医师不可书非执业医师不可书写写 (单项否决）单项否决）电子病历写满一页后，必须及时打印出来归入电子病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，病历夹内，便于上级医师审阅。术前病历无论便于上级医师审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉是否满页，均
3、应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅。师查阅。（扣（扣1 1分分）病历书写的一般要求病历书写的一般要求n死亡病历：死亡病历：死亡诊断证明书死亡诊断证明书存根粘贴在死亡记录背面存根粘贴在死亡记录背面（扣（扣1 1分）分）。n入院证填写完整、准确入院证填写完整、准确（扣（扣0.2/0.2/项）项）n运行、終末病历按照规定进行正确排序运行、終末病历按照规定进行正确排序（扣（扣0.50.5分）分）入院记录入院记录（2424小时内完成）小时内完成）n现病史：现病史：（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录）情况，可在现病
4、史后另起一段予以记录）。（扣（扣1 1分）分）n家族史：家族史：（记录父母情况、死亡原因等）（记录父母情况、死亡原因等）（扣（扣0.50.5分）分）n辅助检查：辅助检查：应当写明该应当写明该机构名称机构名称及及日期日期。（扣（扣0.50.5分）分）n初步诊断：初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断待查病例应列出可能性较大的诊断（扣（扣1 1分）分）n修正诊断：修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正可疑诊断被病理确诊后必须修正（扣（扣2 2分）分）修正诊断当日病程记录中必须记录修正诊断当日病程记录中必须记录（扣（扣1 1分）分）入院记录入院记录n再次入院记录再次入院记录:同一种疾病同一种疾病再
5、次或多次住入再次或多次住入同一医疗机构同一医疗机构。首先。首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。再书写本次入院的现病史。（扣（扣1 1分）分）n2424小时内入院出院（死亡）记录（分小时内入院出院（死亡）记录（分8 8小时内小时内/外）外）首次病程记录首次病程记录（8小时内完成）小时内完成）：内容包括：内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、分析、归纳和整理后归纳和整理后写出本病例特征写出本病例特
6、征,包括阳性包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。体征等。拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断（扣（扣4 4分分/项）项）诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容（扣（扣2 2分）分）日常病程记录：日常病程记录：对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 1次，次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2 2天记录一次病天记录一次病程记录。对病情稳定患者：至少程记录
7、。对病情稳定患者：至少3 3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。入院入院4848小时内有小时内有上级医师上级医师查房记录查房记录（单项否决）（单项否决）疑难危重患者一周内副主任以上医师查房记录疑难危重患者一周内副主任以上医师查房记录（单项否决）（单项否决）有会诊医嘱无有会诊医嘱无4848小时内完成的会诊意见单小时内完成的会诊意见单（单项否决）（单项否决）会诊意见需在病程中记录并记录执行情况会诊意见需在病程中记录并记录执行情况（扣（扣1 1分分/次）次）日常病程记录：日常病程记录：入院入院/术后需连记三天病程术后需连记三天病程（术前小结不可代替病程记录）（术前小结不可代替病程记录）交接班记录
8、、转科记录雷同交接班记录、转科记录雷同 （单项否决）（单项否决）抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内完成小时内完成（单项否决）（单项否决）住院大于住院大于3030日月小结日月小结出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录（扣（扣2 2分）分）日常病程记录：日常病程记录：n有创检查（操作）记录：有创性检查和治疗操作有创检查（操作）记录：有创性检查和治疗操作 （如胸（如胸腔穿腔穿 刺、腹腔穿刺等）必须有相应的医嘱、知情同意书刺、腹腔穿刺等）必须有相应的医嘱、知情同意书及带有小标题的专项病程记录（操作完成后即刻书写），及带有小标题的专项病程记录（
9、操作完成后即刻书写），记录记录操作者姓名、操作者姓名、操作医师签名操作医师签名 （单项否决）（单项否决）标题如：标题如：检查检查/治疗操作记录治疗操作记录n输血和使用血液制品当天要有专项病程记录输血和使用血液制品当天要有专项病程记录（扣（扣1 1分）分）围手术期记录：围手术期记录：n术前小结：术前小结：记录手术者术前查看患者相关情况等记录手术者术前查看患者相关情况等（扣（扣1 1分）分）n手术记录手术记录（单项否决）（单项否决）：由手术者亲自书写由手术者亲自书写(或一助书写术者签名）或一助书写术者签名）n手术前一日须有病程记录手术前一日须有病程记录（扣（扣2 2分）分）n术后三天连续病程记录术
10、后三天连续病程记录（扣（扣1 1分分/次）次）n术后三天内有上级医师和术者查房记录术后三天内有上级医师和术者查房记录（扣（扣1 1分）分）n植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中（扣（扣2 2分）分）手术、麻醉相关记录：手术、麻醉相关记录：n择期三级以上手术需术前讨论记录择期三级以上手术需术前讨论记录（单项否决）（单项否决）n手术安全核查记录手术安全核查记录（扣（扣3 3分）分）n麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录（扣（扣2 2分）分）n麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录（扣（扣2 2分）分）n手术风险评估表手术风险评估表（扣（扣3 3分）分）病程记录
11、中的小标题病程记录中的小标题如下记录需标有居中的小标题：如下记录需标有居中的小标题：首次病程记录首次病程记录 主治（主任）医师查房记录主治（主任）医师查房记录 术前小结术前小结 输血记录输血记录 交（接）班记录交（接）班记录 转科记录转科记录 阶段小结阶段小结 抢救记录抢救记录 有创检查（操作）记录有创检查（操作）记录知情同意书知情同意书手术知情同意书：手术知情同意书：经治医师和术者签名经治医师和术者签名 替代方案的告知替代方案的告知麻醉知情同意书：麻醉知情同意书：（单项否决）（单项否决）输血知情同意书（病程中须有告知记录）输血知情同意书（病程中须有告知记录）特殊（有创）检查、治疗知情同意书特
12、殊（有创）检查、治疗知情同意书医患协议书医患协议书医保、新农合病人医保、新农合病人（扣（扣2 2分）分）知情同意书知情同意书病危病危(重重)通知书：通知书：（扣（扣5 5分）分）要告知目前诊断及病情危重的情况要告知目前诊断及病情危重的情况授权委托书：授权委托书：（扣（扣5 5分）分）多份多份委托书或委托委托书或委托多人多人即失去法律效力即失去法律效力非授权委托人签署知情同意书非授权委托人签署知情同意书（扣（扣5 5分）分）自动出院、放弃治疗（抢救）知情同意书自动出院、放弃治疗（抢救）知情同意书（单项否决）（单项否决）医嘱及辅助检查医嘱及辅助检查n医嘱不得涂改医嘱不得涂改n无频次医嘱无频次医嘱
13、选择选择wpcwpc选项选项n病危医嘱统一规范为：病危医嘱统一规范为：病危病危n死亡医嘱统一规范为：死亡医嘱统一规范为：宣布死亡、尸体料理宣布死亡、尸体料理n检查医嘱与检查报告单不一致检查医嘱与检查报告单不一致（扣（扣3 3分）分）n医嘱（护理级别）与病情不符医嘱（护理级别）与病情不符 n缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单（单项否决）（单项否决）第二部分第二部分病案首页病案首页及首页附页的填写及首页附页的填写病案首页的作用病案首页的作用n医院管理信息的采集源医院管理信息的采集源n医院绩效考核的依据医院绩效考核的依据 首页实时上传卫生部首页实时上传卫生部n临
14、床及卫生管理研究的基础临床及卫生管理研究的基础病案首页及附页填写基本要求病案首页及附页填写基本要求 不可有空项，需全部填写。凡栏目不可有空项，需全部填写。凡栏目中有中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写的，填写“-”认真、准确、逐项填写认真、准确、逐项填写首页首页医疗信息部分：医疗信息部分：医疗付费方式：医疗付费方式：入院途径入院途径/入院情况：（尤其死亡患者）入院情况：（尤其死亡患者）药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。药物过敏：如有，
15、应填写具体过敏药物。药物过敏史要等同于既往史中的描述药物过敏史要等同于既往史中的描述药物过敏史要等同于既往史中的描述药物过敏史要等同于既往史中的描述死亡患者尸检：非死亡患者应当在死亡患者尸检：非死亡患者应当在死亡患者尸检：非死亡患者应当在死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写内填写内填写内填写“-”医师签名：必须有手写签名医师签名：必须有手写签名医师签名：必须有手写签名医师签名：必须有手写签名 真实反映三级医师管理真实反映三级医师管理真实反映三级医师管理真实反映三级医师管理主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 本次医疗过程中选择本次医疗过程中选择对健康危害最大，花费对健康危害最大，花费医疗精
16、力最多，住院时间最长的疾病医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断作的诊断作为主要诊断为主要诊断 如：冠状动脉粥样硬化性心脏病如：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展，病因诊断、传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展，病因诊断、病生理诊断、临床诊断进行诊断排序的病生理诊断、临床诊断进行诊断排序的 如：慢性支气管炎如：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺源性心脏病肺源性心脏病 心功能心功能级级 正确选择主要诊断应为：正确选择主要诊断应为：肺源性心脏病肺源性心脏病（填写首页）（填写首页）其它诊断疾病重要程度排序。其它诊断疾病重要程度排序。主要诊断只能是一个疾病，不可多个主要诊断只能是一个疾病，不可多个主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则外科的主要诊断指患者住院接受手术进外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。行治疗的疾病。产科的主要诊断指产科的主要并发症或产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。伴随疾病。首页首页医疗信息部分：医疗信息部分：入院病情入院病情：指对患者：指对患者入院
