1、乳腺疾病的诊断与治疗乳腺疾病的诊断与治疗 长岭县人民医院 王芳慧乳腺疾病是危害女性健康的常见病、多发病，近几年，乳腺病的发病率呈上升趋势。 在中国仅2015年，新发乳腺癌病历高达26万例，死亡7万例。位居中国女性所有肿瘤发病率之首。2007年美国癌症协会的调查报告显示，对期和期乳腺原位癌患者，她们的5年生存率分别达98%和94%，为此，重视乳腺疾病，做到早发现，早治疗及系统性、个体化治疗对于乳腺疾病特别是乳腺癌患者的康复至关重要。乳房主要由腺体、导管、乳头、脂肪组织和纤维组织构成。其内结构如一棵倒长的树。乳腺小叶是构成乳腺的基本单位，也是乳腺功能的基础。它由腺泡、终末导管和小叶内间质组成。每个
2、乳腺由15-20个腺小叶导管构成，即乳腺叶。一个乳房乳腺叶数目是固定的，而小叶的数目和大小可有很大变化。每个腺叶由20-40个小叶构成，每个小叶具有10-100个腺泡。腺泡为乳腺的分泌部。每个腺叶各有一个导管向乳头引流，称为输乳管，自乳头呈放射状排列，在乳头的基底部，距乳头开口约0.5cm呈壶腹样膨大，称为乳窦。供暂时存储乳汁。乳窦之后为大乳管，再分支为中小乳管，最后为末端导管，并与腺泡相通。乳管开口到壶腹下1cm的一段大导管内衬以多层鳞状上皮细胞。若单个导管内上皮细胞增殖呈乳头样突入管腔，称为导管内乳头状瘤，以大导管常见。癌变率为6%-8%。乳腺癌主要来源于腺管的柱状上皮细胞，发生于腺泡的仅
3、为5%。 乳房常见良性疾病小叶增生：小叶增生常表现为乳腺组织的增厚，有时伴有疼痛，疼痛可向腋下，肩部放射，一般月经前症状较明显，月经来潮后减轻或消失。乳腺纤维腺瘤：乳腺纤维腺瘤形状多为圆形或椭圆形，边界清楚，光滑，活动度大。手术切除是唯一有效的方法。导管内乳头状瘤：乳管内乳头状瘤是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤，主要症状为乳头溢液，溢液性质常为血性，也可为浆液性，以手术治疗为主。乳腺囊肿：由乳腺导管扩张或乳汁在导管内积聚而成。体检时可扪及球形肿块，边界清楚有包膜感，与皮肤无粘连，亦无腋淋巴结肿大。急性乳腺炎：绝大部分见于产后哺乳的妇女，其中以初产妇为多，常发生于产后34周，表现为乳腺肿大，疼痛、
4、皮肤发红，压痛明显，全身高热不适等，如未经及时处理可形成脓肿，一旦形成脓肿，应行微创穿刺冲洗或置管引流，或切开引流。乳腺检查最佳时间应选在月经结束后35天，或月经来潮后第911天进行，此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于静止状态。乳腺疾病常见检查方法乳腺疾病常见检查方法包括：医生体检、超声、核磁共振（MRI）、乳管内视镜、穿刺检查、手术活检和微创活检等，医生将根据病人的具体情况选定相应的检查。乳腺微创活检的优势空芯穿刺、手术、细针穿刺活检比较项目 空芯针穿刺活检 手术活检 细针穿刺活检定位 超声定位 体检 超声定位创伤 微创 手术创伤 微创费用 低 稍高 低诊断价值 组织病理 组织病理 细胞学
5、病理治疗价值 及早确定治疗方案 / /乳腺空芯针穿刺乳腺空芯针穿刺活检术（CNB）就是借助空芯针这一器械，对乳腺的可疑病灶（肿块、增厚区域、钙化灶等）穿刺取出部分组织进行病理组织学检查。空芯针穿刺的适应症 临床提示怀疑恶性或不确定者；细针穿刺阴性；但超声或钼靶怀疑者；乳腺病变存在微小钙化灶者。空芯针穿刺注意事项属于有创检查，穿刺中可能会出现轻微疼痛、出血，甚至气胸等；穿刺后可能形成血肿、皮下瘀血、局部感染等。术后压迫止血，至少压迫15分钟。穿刺可能有假阴性结果。术前空芯针活检对乳腺患者的局部复发和总生存均无显著影响。样本取材数目多少为宜研究表明：1条、2条、3条、4条标本取材的诊断符合率分别是
6、70%、92%、96%、100%，故乳腺空芯针穿刺活检，最少应取材4条。CNB不能完全代替手术活检临床高度怀疑为乳腺癌的患者，即使CNB是阴性结果或不典型增生，也应尽早通过手术活检等其他方式明确诊断。目前报道的CNB的假阴性率介于0%8.9%，故对任何活检结果阴性的患者要经行密切随访。乳腺癌的临床表现典型的乳腺癌常是乳房内出现肿块，逐渐增大呈浸润生长，质地坚实，以后皮肤粘连呈酒窝征并可伴有乳头凹陷，皮肤水肿，橘皮样变，肿瘤溃疡，卫星结节以及腋窝下摸到肿大淋巴结等表现。乳腺癌的病理学分类1.非浸润性癌（1）.导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）（2）.小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜
7、）（3）.导管内乳头状癌（4）.乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。2.早期浸润性癌（1）.早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）（2）. 早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）此型仍属早期，预后较好。3.浸润性癌（1）浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等、此型分化一般较高，预后尚好。（2）浸润性非特殊癌：包括浸润性导管癌（临床上最为常见类型）、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80，
8、但判断预后尚需结合疾病分期等因素。4.其它罕见癌。乳腺癌的TNM分期 基本架构是根据肿瘤大小（简称T），淋巴结是否转移及转移数目（简称N），及是否有远处器官转移（简称M）等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估，是临床上较成熟的风险评估指标。原发肿瘤（T）分期：Tx 原发肿瘤情况不详（已被切除）。T0 原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及块物。T1 肿瘤最大径小于2Cm。T2 肿瘤最大径25crn。T3 肿瘤最大径超过5cm。T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤（包括炎性乳腺
9、癌）。区域淋巴结（N）分期：N0 区域淋巴结未扪及。Nx 区域淋巴结情况不详（以往已切除）。N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。N3 同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。远处转移（M）分期：Mx 有无远处转移不详。M0 无远处转移。M1 远处转移。乳腺癌的分子分型（以基因水平为基础的新分类）近年来，基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应，目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来，临床上可将乳腺癌划分为4类：Luminal A 型 (ER+/
10、PR+,HER-2-) 、Luminal B 型 (ER+/PR+,HER-2+)、HER-2+ 型 (ER-/PR-/HER-2+)和Basal-like型 (ER-/PR-/HER-2-)。不同分子亚型乳腺癌的临床治疗反应和生存期不同，目前越来越来引起临床重视。乳腺癌的治疗方法乳腺癌的治疗方法包括：手术治疗、辅助化疗、辅助内分泌治疗，放疗和靶向治疗，具体方法应由医生根据病人的具体情况而定。手术治疗作为乳腺癌 的主要治疗手段之一，从1900年2000年的100年内，乳腺癌的术式从患者能耐受的最大范围切除到现在的保证治疗效果的前提下最小的切除范围。乳腺癌的手术演变从扩大根治术- 根治术 -改良
11、根治术 - 区段切除术 - 保乳手术- 保乳手术+前哨淋巴结活检。手术适应症对乳腺癌全乳切除的手术适应证为符合TNM分期的0、期及部分期而无手术禁忌症的患者。辅助化疗多数乳腺癌为一全身性疾病，目前已被众多的实验研究和临床观察所证实，当乳腺癌发展到1cm在临床上可触及肿块时，往往已是全身性疾病，可存在远处微小转移灶。只是目前的检查方法尚不能发现而已。手术治疗的目的在于使原发肿痛及区域淋巴结得到最大限度的局部控制，减少局部复发，提高生存率，但是肿瘤切除以后体内仍存在残余的肿瘤细胞，基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念，全身化学治疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞，以提高外科手术治愈率，提高
12、患者的生存率。1.术后的辅助化疗的适应症1） 肿瘤2cm2） 淋巴结阳性3） 激素受体阴性4） Her-2阳性5） 组织学分级为级2.新辅助化疗新辅助化疗又称术前化疗、初始化疗和诱导化疗，是指在手术或放射治疗的局部治疗前，以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗，然后再行局部治疗，局部治疗后继续完成拟完成的化疗。新辅助化疗现已成为局部晚期乳腺癌和无远处转移的炎性乳癌的规范化疗法。新辅助化疗对乳腺癌外科治疗及预后有着重要意义。（1）经3-4个周期的新辅助化疗后，有50-70的乳腺肿块可缩小50以上，病理达到完全缓解，可变不可切除的肿块为可切除，显著提高了对肿瘤局部的治疗效果。（2）肿瘤大的可手术乳腺癌，新
13、辅助化疗后明显缩小，降低临床分期，为原本应行全乳切除的病例实施保乳手术创造了条件。（3）新辅助化疗使已存在有全身亚临床转移灶得以控制，防止术后肿瘤细胞的增殖及耐药细胞产生，提高患者生存率。辅助内分泌治疗乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与其受体结合后进入细胞内，通过一系列过程，激活雌激素敏感基因。体内雌激素水平的病理性上升是刺激乳腺癌细胞增长的主要因素。内分泌治疗的目的就是降低体内循环和肿瘤内雌激素水平，从而抑制雌激素使肿瘤细胞消褪。内分泌治疗的影响因素1） 患者的月经状态2） 激素受体情况3） 全身状态常用的内分泌治疗药物1.竞争性治疗：代表药物如他莫昔酚2.抑制性治疗（芳香化酶抑制药物治疗
14、）代表药物如依西美坦、阿那曲唑、来曲唑等3.促性腺激素释放激素类似物药物去势（黄体生成素释放激素）抑制卵巢功能其疗效与手术切除卵巢相似有可逆性切除卵巢的功效。代表药物有：戈舍瑞林亮丙瑞林等放射治疗放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分，是局部治疗手段之一，现多用于乳腺的综合治疗，作为乳腺癌根治术的补充治疗，消灭术后术野边缘残存的亚临床病灶，降低局部区域复发率。术前放疗1适应证1） 原发灶较大，估计直接手术有困难者。2） 肿瘤生长迅速，短期内明显增长者。3） 原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。4） 腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。5） 应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。6） 争取手术切
15、除的炎性乳腺癌患者。2术前放疗的作用（1）可以提高手术切除率，使部分不能手术的患者再获手术机会。（2）由于放疗抑制了肿瘤细胞的活力，可降低术后复发率及转移率，从而提高生存率。（3）由于放疗延长了术前观察时间，使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术。1.术前放疗的缺点增加手术并发症，影响术后正确分期及激素受体测定。2.术前放疗的应用方法术前放射应尽可能采用高能射线照射，可以更好地保护正常组织，减少并发症。放射技术方面，目前多数采用常规分割，中等剂量。一般不用快速放射或超分割放射。放射结束后4-6周施行手术较为理想。术后放疗1. 适应证（1）单纯乳房切除术后。（2）根治术后病理报告有
16、腋中群或腋上群淋巴结转移者。（3）根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有个以上淋巴结转移者。（4）病理证实乳内淋巴结转移的病例（照射锁骨上区）（5）原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后，尤其有腋淋巴结转移者。2.放疗原则：（1）期乳腺癌根治术或改良根治术后，原发灶在乳腺外象限，腋淋巴结病理检查阴性者，术后不放疗；腋淋巴结阳性时，术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限，腋淋巴结病理学检查阴性时，术后仅照射内乳区，腋淋巴结阳性时，加照锁骨上下区。（2）期乳腺癌根治术后，无论腋淋巴结阳性或阴性，一律照射内乳区及锁骨上下区。根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况，可
17、考虑加或不加胸壁照射。（3）乳腺癌根治术后，腋淋巴结已经清除，一般不再照射腋窝区，除非手术清除不彻底或有病灶残留时，才考虑补加腋窝区照射。分子靶向治疗手术、化疗、放疗及内分泌治疗等治疗方法对乳腺癌患者已取得很大进步，但仍不能令人满意，随着分子生物学技术的提高和对肿瘤发病机制的进一步认识，开始了针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的治疗，人们称之为分子靶向治疗。HER-2是目前研究最为深入和普遍的治疗靶点，最常用的检测方法是免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH）。针对各种靶点，目前已经上市和正在研发中的分子靶向治疗药物根据作用靶点的多少分为单靶点和多靶点两类，目前主要根据作用机制分类，大
18、体上可分为几类：1）作用于表皮生长因子的抗体，如赫赛汀、西妥昔单抗。2）作用于表皮生长因子受体的酪氨酸激酶抑制剂，拉帕替尼、吉非替尼。3）新生血管抑制药，贝伐单抗。4）基因治疗。5）细胞载体治疗。课 后 试 题：1、每个乳房的乳腺叶数目( ) A.15-20 B.20-40 C.10-100 D.30-502、乳窦距乳头开口的距离（ ） A.1.0cm B.0.5cm C.0.2cm D.0.3cm3、乳管内乳头状瘤的好发部位（ ） A.小乳管 B.末端导管 C.乳窦 D.大乳管4、乳管内乳头状瘤的癌变率（ ）A.1%-3% B.2%-4% C.6%-8% D.5%-10%5、急性乳腺炎好发于
19、产后（ ） A.1-2周 B.2-3周 C.3-4周 D.4-5周6、乳腺检查最佳时间（ ）A.月经结束后3-5天或月经末潮后第9-11天B.月经结束后1-3天或月经末潮后第7-9天C.月经结束后7天或月经末潮后第14天D.月经结束后1-7天或月经末潮后第7-14天7、乳腺空芯针穿刺活检样本取材数目多少为宜（ ）A.1条 B.2条 C.3条 D.4条8、乳腺癌最常见的病理类型（ ）A.非浸润性癌 B.早期浸润癌 C.浸润性特殊癌D.浸润性非特殊癌9、乳腺癌分子分型中Luminal A型的免疫组化特点是（ ）A.ER+/PR+, Hev-2- B.ER+/PR+, Hev-2+C.ER-/PR-, Hev-2+ D.ER-/PR-, Hev-2-10、乳腺癌术后辅助化疗适应症（多选）（ ）A.肿瘤2cm B.激素受体阳性C.Hev-2 阳性 D.淋巴结阴性
