1、危险化学品典型事故案例危险化学品典型事故案例2014年杜邦公司美国休斯敦化工厂泄漏事故致4死1伤2014年11月16日消息：世界第二大化工公司、美国杜邦公司位于休斯敦东南拉波特地区的工厂，15日发生化学品泄漏事故，5名工人直接暴露于有害气体甲硫醇中，造成4人死亡、1人被送往医院救治。杜邦公司发言人伍兹(Aaron Woods)证实，15日凌晨4时左右，位于斯特朗路厂区一个储存甲硫醇的存储罐阀门失效，造成甲硫醇大量泄漏。工人和紧急救援人员6时左右控制住了泄漏，但已有5名工人暴露在有害气体中。其中4人在厂区内死亡，1人被送往附近的星海假日医院，伤情不会危及生命。在化学品溢出时，4名死亡员工之一曾下
2、落不明。杜邦拉波特厂区约有320名雇员，“这是该厂区第一次发生这样的泄漏事故。”伍兹表示，“我们现在的重点是这些员工”。拉波特应急管理协调员萨格斯(Jeff Suggs)指出，泄露的甲硫醇为无色有害易燃气体，有一股臭鸡蛋或臭鱼的难闻气味，通常用于天然气添加剂、保护农产品蛋白质的合成剂或杀虫剂。今次泄漏出的甲硫醇不会对附近社区构成危害。休斯敦西南地区的密苏里市、糖城和罗森伯格市均有居民报告闻到刺鼻气味，警方认为这也是约60公里外的杜邦公司工厂当天化学品泄漏导致。美国有毒物质与疾病登记署(ATSDR)记录显示，人体直接暴露于甲硫醇中会引起严重的呼吸系统、皮肤或眼睛炎症；吸入后可引起头痛、头晕、恶心
3、及不同程度的麻醉；高浓度吸入可引起呼吸麻痹而死亡。2014年江苏昆山中荣金属制品有限公司 8.2特大爆炸事故2014年8月2日，昆山中荣金属制品有限公司抛光车间的粉尘爆炸特别重大事故，造成75人死亡、185人受伤。正是这个特别重大的爆炸事故为这个全国县级“首富”城市蒙上一层重重的阴影。4日，国务院“8.2”特别重大爆炸事故调查组根据暴露的问题和初步掌握的情况，对事故作出判定：问题和隐患长期没有解决，粉尘浓度超标，遇到火源，发生爆炸，是一起重大责任事故。事故的责任主体是中荣公司，主要责任人是企业法人代表、董事长吴基滔等相关负责人。目前公安机关已控制了相关责任人员。哪些问题和隐患长期没有解决？调查
4、组总结了5点原因：企业厂房没有按二类危险品场所进行设计和建设，违规双层设计建设生产车间，且建筑间距不够。生产工艺路线过紧过密，2000平方米的车间内布置了29条生产线，300多个工位。除尘设备没有按规定为每个岗位设计独立的吸尘装置，除尘能力不足。车间内所有电器设备没有按防爆要求配置。安全生产制度和措施不完善、不落实，没有按规定每班按时清理管道积尘，造成粉尘聚集超标；没有对工人进行安全培训，没有按规定配备阻燃、防静电劳保用品；违反劳动法规，超时组织作业。昆山市消防大队经济开发区中队中队长吴神飞说，约两个月前曾接到该企业火警，当时是放在室外的泡沫夹芯板发生燃烧。而一位熟悉企业情况的人士也表示，这家
5、企业污染大、技术含量不高，一直存在安全隐患。许多年轻人不愿意干。调查组指出，当地政府的有关领导责任和相关部门的监管责任落实不力，是导致事故发生的原因之一。记者了解到，面对近3000家企业，在昆山开发区经济发展局仅设了个人的安全科，基层执法力量十分薄弱。显然，在此前国务院安委会、安全监管总局部署开展的安全大检查中，当地没有完全落实“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求。“是谁在走形式、走过场？工作不落实？”调查组组长、安监总局局长杨栋梁在调查组全体会议上发问，“安监、劳动、卫生、商务等相关部门，为什么没有发现问题？”全国总工会副主席李世明则表示，粉尘爆炸事故已发生多起，已下发了相关文件，但存在
6、制度不落实的情况。事故后果和对伤员救治的形势依然严峻，问题和影响都没有见底。粉尘是引发重特大安全生产事故的重要隐患。对此，国家早就制定了粉尘防爆安全规程。2012年，国务院安委会曾发出通知，在全国开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理。但是，这个企业成了一个监管死角。“漏网之鱼”并非仅此一家。2010年以来，冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业企业粉尘爆炸事故时有发生。2010年河北秦皇岛一家面粉加工厂发生爆炸事故，19人死亡、49人受伤。而今年以来全国也发生了多起粉尘爆炸事故，如江苏如皋市的一起硬脂酸粉尘爆炸事故造成8人死亡、9人受伤。“调整经济结构不能是一句空话，招商引资不
7、能来者不拒，不要带血的GDP，发展不能以牺牲人为代价。”杨栋梁强调，所有企业不分内外资，不分所有制，不分中央地方，不分大中小，都要严格遵守安全生产法律法规。据苏州市市长周乃翔介绍，目前苏州已全面排出涉及粉尘作业的企业名单，对涉及机加工产生金属粉尘的企业，从现在起一律停产停业整顿，对整改不到位的一律不得复工生产，同时要对粮食、饲料、纺织、木器加工等可能存在粉尘爆炸风险的企业和作业场所，进行严格检查，逐一排除事故隐患。杨栋梁要求，尽快查清管理责任、认定责任人，让违法企业付出更大代价，让心存侥幸企业受到震动，汲取血的教训。事故调查组要依法依规加快事故调查，严厉追究企业的主体责任和当地政府、相关部门的
8、监管责任，及时公布调查报告，接受社会和媒体舆论监督。国务院安委会已确定，紧紧抓住粉尘火灾爆炸事故多发生的煤矿、面粉、糖类、纺织、硫磺、饲料、塑料、金属加工及粮库等厂矿企业，立即在全国开展一次全面的粉尘治理专项检查。同时，从8月份开始集中5个月，针对矿山、道路交通、建筑施工、油气管道、危化品、消防等重点行业领域，在全国开展以“六打六治”为重点的“打非治违”专项行动，集中整治重大隐患。2014年晋济高速岩后隧道特大事故致31人死亡9人失踪2014年3月1日14时45分许，位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，一辆山西铰接列车追尾一辆河南铰接列车，造成前车装载的甲醇泄漏，后车发生
9、电气短路，引燃周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇，并导致其他车辆被引燃引爆，共造成40人死亡、12人受伤和42辆车烧毁，直接经济损失8197万元。经初步分析，事故暴露出肇事交通运输企业安全生产主体责任不落实、有关地方政府及其相关主管部门监督管理不力等问题。调查组全体会议强调，要认真排查确认遇难人员，全力做好伤员救治及事故善后工作，深入细致开展事故调查，严格责任追究，给社会和遇难者家属一个负责任的交代。要深刻吸取事故教训，举一反三，查找安全隐患和管理漏洞，深入开展交通安全尤其是各类易燃易爆品运输安全专项整治和隐患排查治理，切实加强各类隧道交通和危化品道路运输安全工作，坚决杜绝类似事故发生。3月1日，
10、位于山西省晋城市境内的晋济高速岩后隧道内发生两辆甲醇车追尾相撞，导致前车甲醇泄漏，司机在处置过程中甲醇起火燃烧，隧道内42台车辆及煤炭等货物被引燃引爆。经国务院批准，由安全监管总局牵头，监察部、公安部、交通运输部、全国总工会、山西省政府负责人及有关部门人员和专家组成国务院事故调查组，并邀请最高人民检察院派有关负责同志参加事故调查。究其原因，有以下几点：1、司机违规处置车祸 事后弃车逃3月1日14时50分，山西省晋城市福安达物流公司驾驶人李建云，驾驶载有29吨甲醇重型罐式货车驶入岩后隧道，追尾碰撞前方河南省孟州市汽车运输公司汤天才驾驶的载有29.6吨甲醇的重型罐式货车。当时事故并未造成人员伤亡。
11、车辆碰撞后，李建云、汤天才下车查看情况，发现有甲醇泄漏。私下协商后，前方车辆驾驶人汤天才上车驾驶车辆向前移动，两车分开后，再次下车查看情况时发现泄漏的甲醇起火燃烧。两车上的司机和押运员共4人弃车逃离现场。目前，这4人已被警方控制。由于岩后隧道入口低、出口高，汤天才驾驶的货车所载甲醇在隧道入口处泄漏燃烧后，火势迅速沿隧道由入口向出口蔓延，先后引燃前方排队等候通行的运煤车，并引发隧道内一辆拉有液态天然气的车辆发生爆炸。2、运输公司疏管理 考试交钱即可国家对危化品运输管理有严格规定，驾驶员与押运员都必须经过专业培训。据山西省公安厅交警总队调查，发生碰撞事故的两辆车上的驾驶员与押运员都持有从业资格证，
12、但对所拉运货物的特性、安全运输的规定、发生事故的应急处理方法等基本知识一概不知，只知道所拉货物为易燃物。据汤天才交代，其所驾驶的车为个人所有，挂靠在河南省孟州市汽车运输有限责任公司，运输公司只收钱不管理，平时的安全教育、管理都流于形式，教育考试交钱签名即可。李建云说，他刚上岗一个月，公司没有专门的安全检查员，平时出行车辆的安全检查全靠自己。据警方介绍，交通拥堵时，危化品车辆的安全押运员应该下车放置警示架，以防发生追尾事故。汤天才车上的押运员却躺在车上睡觉，没有下车设置警示标志。3、逃生通道关闭 消防龙头不出水据现场救援人员介绍，全长800米的岩后隧道内没有排风设施，事故发生后，隧道内浓烟滚滚，
13、救援人员戴着防毒面具、氧气罐都呆不了20分钟。事发时烟雾报警器没有起到报警作用，一些车辆里的人员没有及时逃离；隧道中间的应急逃生通道关闭，逃生指示不明显，火灾事故发生后，现场一片混乱，人员只能从隧道的南北出口逃离，中间的人没来得及逃离。因为消防水龙头不出水，消防车辆只能从高速路下边拉水灭火、降温，延误了灭火时间。而事故发生1小时40分后，一辆拉有液态天然气的大型车辆又发生了爆炸，汽车的一半在隧道内被炸飞了50米。记者调查发现，岩后隧道北口往南5公里处设有煤焦管理站，运煤车辆集中驶入使管理站通行缓慢，导致事故发生路段车辆拥堵，隧道内排队等候有33辆运煤车，最后引燃了车上的煤炭，加重了事故后果。因
14、此，针对危险化学品，无论是运输还是储存过程都必须熟知危险品的危险特性，并在事故发生时第一时间做出正确的应急处理与泄露处置。只有科学地对化学品各个环节进行管理，才能有效避免一系列的化工事故，避免人员伤亡，降低财产损失。2010年大连中石油国际储运有限公司输油管道爆炸火灾事故2010年7月16日18时许，位于辽宁省大连市大连保税区的大连中石油国际储运有限公司(以下简称国际储运公司)原油罐区输油管道发生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火灾。一、事故单位基本情况及事故简要经过国际储运公司是中国石油大连中石油国际事业公司（80%股份）与大连港股份公司（20%股份）的合资企业，成立于2005年9月，注册资金1
15、亿元人民币。国际储运公司原油罐区的日常运营和检维修工作由中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司负责。国际储运公司原油罐区内建有20个储罐，库存能力185万立方米；周边还有其他单位大量原油罐区、成品油罐区和液体化工产品罐区，储存原油、成品油、苯、甲苯等危险化学品。事故当天，新加坡太平洋石油公司所属30万吨“宇宙宝石”油轮在向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股份有限公司（中国石油控股的下属子公司）的原油；中油燃料油股份有限公司委托天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称辉盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业，辉盛达公司安排上海祥诚商品检验技术服务有限公司大连分公司（以下简称祥诚公司）在国际储运
16、公司原油罐区输油管道上进行现场作业。所添加的原油脱硫剂由辉盛达公司生产。7月15日15时30分左右，“宇宙宝石”油轮开始向国际储运公司原油罐区卸油，卸油作业在两条输油管道同时进行。20时左右，祥诚公司和辉盛达公司作业人员开始通过原油罐区内一条输油管道（内径0.9米）上的排空阀，向输油管道中注入脱硫剂。7月16日13时左右，油轮暂停卸油作业，但注入脱硫剂的作业没有停止。18时左右，在注入了88立方米脱硫剂后，现场作业人员加水对脱硫剂管路和泵进行冲洗。18时8分左右，靠近脱硫剂注入部位的输油管道突然发生爆炸，引发火灾，造成部分输油管道、附近储罐阀门、输油泵房和电力系统损坏和大量原油泄漏。事故导致储
17、罐阀门无法及时关闭，火灾不断扩大。原油顺地下管沟流淌，形成地面流淌火，火势蔓延。事故造成103号罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏，部分原油流入附近海域。二、事故原因初步分析经初步分析，此次事故原因是：在“宇宙宝石”油轮已暂停卸油作业的情况下，辉盛达公司和祥诚公司继续向输油管道中注入含有强氧化剂的原油脱硫剂，造成输油管道内发生化学爆炸。事故具体原因正在进一步调查分析中。这起事故虽未造成人员伤亡，但大火持续燃烧15个小时，事故现场设备管道损毁严重，周边海域受到污染，社会影响重大，教训极为深刻。事故暴露出以下主要问题：一是事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证。二是原油脱硫剂的
18、加入方法没有正规设计，没有对加注作业进行风险辨识，没有制定安全作业规程。三是原油接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力，管理混乱，信息不畅，有关部门接到暂停卸油作业的信息后，没有及时通知停止加剂作业，事故单位对承包商现场作业疏于管理，现场监护不力。四是事故造成电力系统损坏，应急和消防设施失效，罐区阀门无法关闭。另外，港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置，也是造成事故险象环生的重要因素。三、预防对策措施1严格港口接卸油过程的安全管理，确保接卸油过程安全。一要切实加强港口接卸油作业的安全管理。要制定接卸油作业各方协调调度制度，明确接卸油作业信息传递的流程和责任，严格制定接卸油安全操作规程，进一
19、步明确和落实安全生产责任，确保接卸油过程有序可控安全。二要加强对接卸油过程中采用新工艺、新技术、新材料、新设备的安全论证和安全管理。各有关企业、单位要立即对接卸油过程加入添加剂作业进行一次全面排查。凡加入有氧化剂成份添加剂的要立即停止作业。接卸油过程中一般不应同时进行其他作业，确实需要在接卸油过程中加入添加剂或进行其他作业的，要对加入添加剂及其加入方法等有关作业进行认真科学的安全论证，全面辨识可能出现的安全风险，采取有针对性的防范措施，与罐区保持有足够的安全距离，确保安全。加剂装置必须由取得相应资质的单位设计、制造、施工。三要加强对承包商和特殊作业安全管理，坚决杜绝“三违”（违章指挥、违章操作
20、和违反劳动纪律）现象。接卸油过程环节多、涉及单位多，稍有不慎就会导致安全事故。有关单位要增强安全意识，完善安全管理制度，强化作业现场的安全管理，尤其要加强对承包商的管理，严禁以包代管、包而不管。要采取有效措施杜绝“三违”现象，加强对特殊作业人员的安全生产教育和培训，使其掌握相关的安全规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识和安全操作技能，确保安全生产。建立健全“三违”责任追究制度，依法查处渎职责任。2持续开展隐患排查治理工作，进一步加强危险化学品各环节的安全管理。各地、各有关部门和生产经营单位要认真贯彻落实国务院第118次常务会议精神，全面加强企业安全生产工作，尤其要加强危险化学品生产、
21、经营、运输、使用等各个环节安全管理与监督，进一步建立健全危险化学品从业单位事故隐患排查治理制度，持续深入地开展隐患排查治理工作，严格做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。对重大隐患要实行挂牌督办，跟踪落实。当前，正值高温雷雨季节，容易发生危险化学品事故。各地要加强危险化学品安全生产监管工作，督促有关企业进一步加强对危险化学品生产、储存设施的安全监控，特别是加强危险化学品重大危险源的安全管理，切实落实责任，强化措施，保证安全生产。3深刻吸取事故教训，合理规划危险化学品生产储存布局。各地、各有关部门和单位要深刻吸取此次事故教训，认真做好大型危险化学品储存基地和化工园区（集中区）的安全
22、发展规划，合理规划危险化学品生产储存布局，严格审查涉及易燃易爆、剧毒等危险化学品生产储存建设项目。同时，要组织开展已建成基地和园区（集中区）的区域安全论证和风险评估工作，预防和控制潜在的生产安全事故，确保危险化学品生产和储存安全。4切实做好应急管理各项工作，提高重特大事故的应对与处置能力。各地、各有关部门要加强对危险化学品生产厂区和储罐区消防设施的检查，督促各有关企业进一步改进管道、储罐等设施的阀门系统，确保事故发生后能够有效关闭；督促企业进一步加强应急管理，加强专兼职救援队伍建设，组织开展专项训练，健全完善应急预案，定期开展应急演练；加强政府、部门与企业间的应急协调联动机制建设，确保预案衔接
23、、队伍联动、资源共享；加大投入，加强应急装备建设，提高应对重特大、复杂事故的能力。各类危险化学品从业单位要认真研究分析本单位重大危险源情况，建立健全重大危险源档案，加强监控和管理，建立科学有效的监控系统，确保一旦发生险情，能够迅速响应、快速处置。与此同时，要加强应急值守，完善应急物资储备，扎扎实实做好应急管理各项基础工作，切实提高应急管理水平。2005年吉化双苯厂硝基苯装置爆炸事故2005年11月13日13时35分，吉林某石化公司双苯厂硝基苯精制塔T102发生爆炸事故，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。1 事故经过2005年11月13日，双苯厂苯胺二车
24、间化工二班班长徐某替休假的硝基苯精馏岗位内操顶岗操作。根据硝基苯精馏塔T102塔釜液组成分析结果，应进行重组分的排液操作。10时10分，徐某进行排残液操作，在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，但没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致硝基苯初馏塔进料温度升高，在15分钟内温度超过150量程上限，超温过程一直持续到11时35分。在11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降，13时25分降至130.4。13时21分，徐某在T101进料时，再一次错误操作，没有按照投用换热器应“先冷后热”的原则进行操作，
25、而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，硝基苯中的硝基酚钠盐受震动首先发生爆炸，继而引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸，而后引发装置火灾和后续爆炸。本次事故造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤。事故发生时，在现场作业和巡检的6名员工当场死亡；与双苯厂一墙之隔的某农药公司一名员工在本单位厂房内作业时
26、受爆炸冲击受伤，经抢救无效死亡；某通信公司一名员工在距事故现场1000 m以外的路上骑摩托车时被爆炸碎片击成重伤，经抢救无效于12月1日死亡。在受伤人员中有23名员工，其它为企业外人员。本次爆炸直接涉及到的设备有硝基苯初馏塔T101、硝基苯精馏塔T102、2个粗硝基苯罐、2个硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空气罐、氮气罐、氢气缓冲罐、2个苯胺捕集器等设备、管架和原料罐区1个精硝基苯罐、2个苯罐等，爆炸事故造成周边的企业和居民住宅的门窗一定程度的破坏。直接经济损失为6908.28万元。2 爆炸事故原因2.1 直接原因硝基苯精制岗位外操人员徐某违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门
27、，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸气阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。2.2 间接原因1）工厂、车间的生产指挥失控。重组分的排液操作，属正常间断操作，不应切断进料，但从上午10时10分开始切断进料，排液操作，直到下午1时34分37秒的爆炸，整个过程只有一名班长在操作，安全生产指挥处于严重失控状态。2）工厂、车间生产管理不严格，工作中有章不循，排液操作是每隔710天进行一次不定期
28、的间歇式常规操作，对于一项常规的简单操作，却反复出现操作错误，反映了工厂操作规程执行不严，管理不到位。3）操作员徐某在常规的化工工艺操作过程中，多次出现错误操作，暴露出岗位操作人员技术水平低、业务能力差，反映出在员工素质的培训方面不扎实，员工在应知应会方面还不能适应安全生产的基本要求。4）生产技术管理存在问题。在车间工艺规程和岗位操作法中，对于该岗位在排液操作中应注意的问题，以及岗位存在的安全风险、削减措施没有明确，对超温可能带来的严重后果，也没有在规程中提示应加以注意。工艺规程对装置的技术特点和安全风险没有明确阐述，岗位操作法缺乏指导性和可操作性。5）工厂、车间在生产组织上存在漏洞，在整个排
29、液操作中，只有班长一人里外操作，缺少相互配合。班长在外操作时，操作室无人监控温度，也无人对温度控制负责，在超温后无人进行及时的调节或汇报，使得操作严重失控，导致事故。3 污染事件的原因3.1直接原因工厂没有事故状态下防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施，爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，导致泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。3.2间接原因工厂对可能发生的事故会引发水体污染问题没有进行深入研究，有关应急预案有重大缺失；事故应急救援指挥部对水污染估计不足，重视不够，未提出防控措施和要求。2005年BP公司美国德克萨斯炼油厂爆炸事故2005年3月23
30、日13点20分左右，英国石油公司（BP）在美国德克萨斯州（Texas）炼油厂的异构化装置发生爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，直接经济损失超过15亿美元。这是近20年来，美国发生的最严重的工业事故。1 事故经过2005年3月23日早上，英国石油公司（BP）美国德克萨斯州（Texas）炼油厂的一套异构化装置（工艺流程见图1）的抽余油塔在经过2周的短暂维修后，重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不断泵入抽余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔，内径3.8m，高51.8m，容积约586100升，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过程中，因塔底
31、馏出物管线上的液位控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进入塔顶馏出管线。塔顶的管线通往距塔顶以下45.1m的安全阀。管线中充满液体后，压力迅速从144.8kPa上升到441.3kPa，迫使3个安全阀打开了6分钟，将大量可燃液体泄放到放空罐里。液体很快充满了34.4m高的放空罐，并沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出来的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。在距离放空罐7.6m的地方，停着一辆没有熄火的小型敞蓬载货卡车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸，导致正在离放空罐7码远处工作的15名承包商雇员死亡
32、。2 事故原因美国化学安全局（CSB）通过广泛细致的调查，对事故原因从技术和管理两方面进行了分析。2.1 技术原因1）抽余油塔上的液位控制阀能够将液体从塔内转移到储罐中。但是，装置开车时，液位控制阀被一名工人关闭，塔里不断加入物料，却没有产品出来。2）尽管早先已报告该塔的液位计、液位观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。3）放空罐设计不合理，排放气没有连接到火炬系统。在事故发生前的1年间，已经发生过8起严重的可燃物料泄漏事故，但阿莫科公司和BP公司都没有对其进行整改。4）未熄火的汽车距离有燃爆危险性的装置太近。开车过程非常危险，BP公司德州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，未将无关人员从附近区域撤出。2.2 管理原因1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经年久失修，但BP公司继续削减成本，造成安全投入不足。上世纪90年代，阿莫科公司实施了成本削减计划，BP公司接管后延续了这种政策，1999年预算缩减25%，2005年再度减少25%。2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效的领导和监督责任。BP公司管理层没有配备足够的安全监督力量，
