1、企业法人代 表 人情 况姓 名性别出生年月身份证号码最高学历法人代码电话E-mail联 系 人姓名传真开户银行帐号银行地址信用等级注册登记注册登记类型注册资本万元职工总数 人其中大专以上人员其中研究开发人员中层以上管理人员总数其中大学本科以上人员数上年度企业年产值 万元上年度企业净利润上年度产品销售总额上年度企业交税总额上年度工业增加值上年度企业创汇总额 万美元上年末企业总资产上年度企业技术开发经费支出额上年度利税总额企 业 特 性 主 要 产 品 名 称占企业销售收入总额比例 1 2 3 4. 5. 二、项目基本情况项目名称所属技术领域 01.电子与信息 02.生物、医药 03.新材料 04
2、.光机电一体化05.资源与环境 06.新能源、高效节能 09.其他高技术 技术来源 1.自有技术 2.产学研联合开发技术 3.国内其他单位技术4.引进技术本企业消化创新 9.国外技术 1.国家攻关计划 2.“863”计划 3.国家级其他计划4.省部级计划 5.其他 项目现处阶段 1.研发阶段 2.中试阶段 3.批量（规模）生产 计划起止时间 至是否产学研项目预期技术水平创新性先进性项目主要优势 （按优势大小选择下列三种情况填入空格内） 1.市场发展前景很好 2.产品或工艺创新性突出3.经济效益显著 4.社会效益显著 9.其他项目简介（主要研究内容、主要技术、经济等指标）限300字项 目 获专利
3、情况已获专利授权数项已获发明专利数正在申请发明专利数已获实用新型专利数正在申请实用新型专利数项目自开展以来已实现指标年均就业人数人累计净利润累计资金投入累计缴税总额累计工业增加值累计创汇累计产品销售收入市场占有率 %项目合作单位（可多个）名 称项目执行期内计划实现指标新增就业人数新增资金投入目负责民族身份证号年龄项目分工职称从事专业职务手机 联系电话项目组主要研究人员学历项目任务分工所在单位三、项目成员四、项目资金情况1、投资来源计划投资总额其中：已完成投资自筹 万元计划新增投资申请科技经费 万元，自筹 万元配套资金 万元 银行贷款：计划新增投资结构固定资产投资技术开发投资流动资金投资申请创新
4、基金类型无偿资助贷款贴息资本金注入基金主要用 途 （按使用基金金额大小选择下列三种情况填入空格内） 1创办企业的启动资金 2新产品开发及试制3购置生产用 配套仪器设备 4贷款贴息 5扩充资本金 6其他申请贷款贴息填写申请贷款银行申请贷款金额 万元信贷部门意见开户所在地银行信贷部门意见（公章） 年 月 日贷款审批银行意见2、项目经费预算序号预算科目名称总额（万元）科技经费1一、经费支出21、设备费3（1）购置设备费4（2）试制设备费5（3）设备改造与租赁费62、材料费73、测试化验加工费84、燃料动力费95、差旅费106、会议费 117、合作与交流费128、出版/文献/信息传播/知识产权事务费1
5、39、劳务费1410、专家咨询费1511、管理费1612、其他（含培训费）五、科技型中小企业技术创新基金申请项目概要 1、项目的技术创新性（限1000字）1） 简述本项目的基本原理及关键技术内容。2） 项目创新点，包括技术创新、产品结构创新、生产工艺创新、产品性能及使用效果的显著变化等。3） 项目的技术来源、合作单位情况；说明项目知识产权的归属情况。2、项目的成熟性和可靠性论述（限1000字）1） 项目目前进展情况、技术成熟程度、有关部门对本项目的技术成果的技术鉴定（或验收）情况；2） 本项目产品的技术检测、分析化验的情况；3） 本项目在小试、中试或生产条件下进行试验或小批量试生产的情况，包括
6、项目质量的稳定性、收率、成品率；4） 本项目产品在实际使用条件下的可靠性、耐久性、安全性的考核情况等。按科技型中小企业技术创新基金项目申报资料要求编制的申报资料上传word文件。六、附件清单附件名称备注按科技型中小企业技术创新基金项目申报资料要求编制的申报资料。必备件企业法人营业执照（复印件）、国税登记证（复印件）、地税登记证（复印件）；企业章程（复印件），均加盖公章。经会计师事务所（或审计事务所）审计的企业最近两个年度的会计报表和相应的审计报告（含报表附注、会计师事务所营业执照、执业证书、注册会计师证书的复印件），本年度最近一个月的会计报表。会计报表必须包括资产负债表、损益表、现金流量表三表
7、齐全；经过审计的财务报表每页需加盖审计单位印章（或盖骑缝章）。本年注册的新办企业，只报送企业本年度最近一个月的企业会计报表和验资报告六个月内省级以上项目技术查新报告或省级成果鉴定证书其他需要提供的附件材料可以说明项目情况的证明文件（如行业主管部门出具有技术报告、检测报告、专利证明、用户使用报告等）。高新技术企业需附高新技术企业认定证书（复印件）。国家专卖、专控及特殊行业产品，须附相关主管机构出具的批准证明（复印件）。与项目有关的其它参考材料（如列入国家科技计划的有关批准文件、环保证明、奖励证明等）。七、申请单位意见 领导签字： 单位（公章） 年 月 日八、主管部门或推荐单位意见九、受理服务中心形式审查意见
