1、 刘五（填联系人姓名） 电 话：（填联系人电话） 行政许可申请事项： 首次申请娱乐经营许可（填行政许可事项名称）审批 行政许可申请的事实和理由：娱乐歌城（填写工商名称核准书上的单位名称）申请娱乐经营许可（填行政许可事项名称），该场所位于高新大道10号（填场所地址），并提供相关材料。本人确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 附：行政许可申请材料清单行政许可申请人（签名）：委托代理人（签名）： （公章）20 年 月 日序号材料名称数量（页）备 注12填材料名称填材料页数填“原件”或“复印件”345678910行政许可申请单位申请单位：娱乐歌城（填写工商名称核准书上的单
2、位名称）法定代表人（签名）： （公 章） 年 月 日行政许可受理机关（公 章）承办人： 娱乐场所筹建咨询申请表（示范文本）申请日期: 2013年 月 日 编号：拟筹建场所名称筹建地址高新大道10号（填场所地址）经营范围 歌舞娱乐场所（ 卡拉OK 歌舞演艺酒吧 舞厅 其他 ） （在复选框打） 游艺娱乐场所 （在复选框打）咨询事项 法律法规 现场指导是否 需要书面答复（在复选框打）注：申请现场指导的应当提交拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明材料，房地产权属证书，租赁场地经营的还应当提交租赁合同或者租赁意向书。申请人意见根据娱乐场所管理条例及娱乐场所管理办法相关规定，本人（单位）拟设立歌舞娱乐场
3、所，现申请筹建咨询。 申请人：联系电话（填联系人姓名）联系地址（填联系人详细地址） 歌舞娱乐场所设立申请登记表（示范文本）基本情况申请人住 所 高新大道10号（填场所地址）注册资本 0 （万元）（有限公司填，个体不填）经济类型个 体（填工商企业登记注册类型）使用面积500 （）（填消防合格证上核定面积）包间数量15（填包厢间数） 核定人数200（填核定场所最大容纳人数）从业人数20（填工作人员数）场所电话/传真（填场所电话）法定代表人姓 名（填法人姓名）电 话（填法人电话）移动电话（填法人手机）身份证号码（填法人18位身份证号）户籍所在地址（填法人户籍所在地址）主要负责（填主要负责人姓名）（填
4、主要负责人电话） （填主要负责人手机）（填主要负责人18位身份证号）（填主要负责人户籍所在地址）资构成投资人名称或姓名资本性质（国有/民营）出资额（万元） 出资比例 （填投资人姓名）（填国有或民营）（填出资额）（填出资比）联系人本人（单位）申请设立歌舞娱乐场所，遵守娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：（填联系人手机）电话/传真（填固定电话或传真）申请人提交的申请材料列表项 目提交情况（提交的打“”）娱乐场所设立申请登记表企业名称预先核准通知书或营业执照组织机构和章程投资人、拟任法定代表人和主
5、要负责人的身份证明投资人、拟任法定代表人和主要负责人无条例第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书。经营场所地理位置图场所内部结构平面图公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证环境保护行政部门出具的批准文件11场所使用的歌曲点播系统是否有依法出版、生产或者进口的相关证明材料12其他材料行政许可申请书范本XXXX （企业名称或申请人姓名） 自然人填写内容 性别：男（女）民族：汉（回）身份证号码：XXXXXX 据 实 填 写 电话：XXXXXXX 法定代表人（名称）：XXX 电话：XXXXX 企业填写内容 住（地）址：企业注册
6、详细地址 XXXX 身份证号码（证件）：XXXXXXXXX 乌鲁木齐市行政区域内地表水、地下水、再生水取用因需要（原因），本人申请在（地点、时间）取用（水源种类），用于（用途）。将采用实施（敷设管网、凿井）。本区域（县或特定区域）（水资源状况），取水将产生影响（对第三方）。现申请办理污水许可。 申请人签名：（公章） XXXX 委托代理人签名：（公章）XXXX XX年 X月 X日 XX年 X月X日行政许可申请材料清单 数量备注（原件或复印件）行政许可申请书原件取水单位或者个人的法定身份证明文件（身份证、法人证、单位营业执照）复印件有利害关系第三者的承诺书或者其他文件属于备案项目的，提供有关备案材料（立项、环评、规划、国土批文）建设项目水资源论证报告书的审查意见利用已批准的入河排污口退水的，提供具有管辖权的县级以上地方人民政府水行政主管部门或者流域管理机构的同意文件。以下空白行政许可申请人以上材料由本人（单位）提供，并对其申请材料实质内容的证实性负责。申请人签名：（公章） 委托代理人签名：（公章）XX年X月X日 X年X月X日整理丨尼克本文档信息来自于网络，如您发现内容不准确或不完善，欢迎您联系我修正；如您发现内容涉嫌侵权，请与我们联系，我们将按照相关法律规定及时处理。
