1、（签字，加盖公章）年 月 日 监理单位复 核评定意见 经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合 要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。（签字，加盖公章）年 月 日 注 1：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足 SL176 的规定。注 2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。水利水电工程 表 3.1.1 岩石地基帷幕灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录
2、合格数 合格率 主 控 项 目 1 孔深 不小于设计孔深 2 孔底偏差 符合设计要求 3 孔序 符合设计要求 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 孔位偏差 100mm 2 终孔孔径 46mm 3 冲洗 沉积厚度小于 200mm 4 裂隙冲洗和压水试验 符合设计要求 施工单位自评意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年 月 日 监理单位复核评定意见 经复核，主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表
3、3.1.2 岩石地基帷幕灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 压力 符合设计要求 2 浆液及变换 符合设计要求 3 结束标准 符合设计要求 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 灌浆段位置及段长 符合设计要求 2 灌浆管口距灌浆段底距离（仅用于循环式灌浆）0.5m 3 特殊情况处理 处理后不影响质量 4 抬动观测值 符合设计要求 5 封孔 符合设计要求 施工单位自评意见 主控项目检验点 100%合格
4、，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.2 岩石地基固结灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 孔 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 工序质量评定结果 1.钻孔 2.灌浆 其中：灌浆工序质量等级为优良 单孔（桩、槽）质量验收评定 施工单位自评意见 监理单位评定意见 本单元工程内共有 孔（桩、槽），其中优良 孔（桩、槽），优良率%单元工程效果（或实体质量）检查 1 2 3 施工单位 自评意见 单元工程效果（或实体质量）检
5、查，符合 要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。水利水电工程 表 3.2.1 岩石地基固结灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 孔深 不小于设计孔深 2 孔序 符合设计要求 3 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 终孔孔径 符合设计要求 2 孔位偏差 符合设计要求 3 钻孔冲洗 沉积厚度小于 200mm 4 裂隙冲洗和压水试验 回水变清或符合设计要求 施工单位自评意见 主控项目检验点 100
6、%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.2.2 岩石地基固结灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 压力 符合设计要求 2 浆液及变换 符合设计要求 3 结束标准 符合设计要求 4 抬动观测值 符合设计要求 5 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 特殊情况处理 处理后符合设计要求 2 封孔 符合设计要求 施工单位自评意见 主控项
7、目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.3 覆盖层循环钻灌法灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 孔 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 工序质量评定结果 1.钻孔 2.灌浆 其中：灌浆工序质量等级为优良 单孔（桩施工单位自 、槽）质量验收评定 评意见 监理单位评定意见 本单元工程内共有 孔（桩、槽），其中优良 孔（桩、槽），优良率%单元工程效果（或实体质量）检查 1 2 3 施工单位 自评意见
8、单元工程效果（或实体质量）检查，符合 要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。水利水电工程 表 3.3.1 覆盖层循环钻灌法灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 孔序 符合设计要求 2 孔底偏差 符合设计要求 3 孔深 不小于设计孔深 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 孔位偏差 100mm 2 终孔孔径 符合设计要求 3 护壁泥浆密度、黏度、含砂量、失水量 符合设计要求 施工单位自评意见
9、 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.3.2 覆盖层循环钻灌法灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 灌浆压力 符合设计要求 2 灌浆结束标准 符合设计要求 3 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 灌浆段位置及段长 符合设计要求 2 灌浆管口距灌浆段底距离 符合设计要求 3 灌浆浆液及变换 符合设计要求
10、 4 灌浆特殊情况处理 处理后符合设计要求 5 灌浆封孔 符合设计要求 施工单位自评意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.4 覆盖层预埋花管法灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 孔 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 工序质量评定结果 1.钻孔 2.花管下设 3.灌浆 其中：灌浆工 序质量等级为优良 单孔（桩、槽）质量验收评定 施工单位自评意见 监理单位评定意见 本单元工程内共有
11、孔（桩、槽），其中优良 孔（桩、槽），优良率%单元工程效果（或实体质量）检查 1 2 3 施工单位 自评意见 单元工程效果（或实体质量）检查，符合 要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。水利水电工程 表 3.4.1 覆盖层预埋花管法灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 孔序 符合设计要求 2 孔深 不小于设计孔深 3 孔底偏差 符合设计要求 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 孔位偏差
12、不大于孔排距的 3%5%2 终孔孔径 110mm 3 护壁泥浆密度 符合设计要求 4 洗孔 孔内泥浆黏度2022s，沉积厚度小于 200mm 施工单位自评意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.4.2 覆盖层预埋花管法灌浆单孔花管下设工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 花管下设 符合设计要求 2 施工记录 齐全、准确、清
13、晰 一 般 项 目 1 花管加工 符合设计要求 2 周边填料 符合设计要求 施工单位自评意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.4.3 覆盖层预埋花管法灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 开环 符合设计要求 2 灌浆压力 符合设计要求 3 灌浆结束标准 符合设计要求 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 1
14、 灌浆塞位置及灌浆段长 符合设计要求 项 目 2 灌浆浆液及变换 符合设计要求 3 灌浆特殊情况处理 处理后符合设计要求 4 灌浆封孔 符合设计要求 施工单位自评意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.5 隧洞回填灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 孔 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 工序质量评定结果 1.封堵与钻孔 2.灌浆 其中：（签字，加盖公章）年 月 日 经进行单元工程效
15、果（或实体质量）检查，符合 要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。监理单位复 核评定意见 单元工程质量等级评定为：水利水电工程 表 3.5.1 隧洞回填灌浆单孔封堵与钻孔工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 灌区封堵 密实不漏浆 2 钻孔或扫孔深度 进入基岩不小于 100mm 3 孔序 符合设计要求 一 般 项 1 孔径 符合设计要求 2 孔位偏差 100mm 目 施工单位自评意见 主控项目检验点 100%合格，一
16、般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.5.2 隧洞回填灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 灌浆压力 符合设计要求 2 浆液水灰比 符合设计要求 3 结束标准 符合规范要求 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 特殊情况处理 处理后不影响质量 2 变形观测 符合设计要求 3 封孔 符合设计要求 施工单位自评意见 主控项目检验点 10
17、0%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.6 钢衬接触灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 孔 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 工序质量评定结果 1.钻孔 2.灌浆 其中：水利水电工程 表 3.6.1 钢衬接触灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率
18、主 控 项 目 1 孔深 穿过钢衬进入脱空区 2 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 孔径 12mm 2 清洗 使用清洁压缩空气检查缝隙串通情况，吹除空隙内的污物和积水 施工单位自评意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.6.2 钢衬接触灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 灌浆顺序 自低处孔开始
19、2 钢衬变形 符合设计要求 3 灌注和排出的浆液浓度 符合规范要求 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 灌浆压力 0.1MPa，或符合设计要求 2 结束标准 在设计灌浆压力下停止吸浆，并延续灌注 5min 3 封孔 丝堵加焊或焊补法，焊后磨平 施工单位自评意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.7 劈裂灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 孔 号 1 2 3 4 5 6 7
20、 8 9 工序质1.钻孔 量评定结果 2.灌浆 其中：（签字，加盖公章）年 月 日 监理单位复 经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合 要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。核评定意见 （签字，加盖公章）年 月 日 注 1：水利水电工程 表 3.7.1 劈裂灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 孔序 按先后排序和孔序施工 2 孔深 符合设计要求 3 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 孔
21、位偏差 100mm 2 孔底偏差 不大于孔深的 2%施工单位自评意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.7.2 劈裂灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔（桩、槽）号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 灌浆压力 符合设计要求 2 灌浆浓度 符合设计要求 3 灌浆量 符合设计要求 4 灌浆间隔时间 5d 5 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目
22、 1 结束标准 符合设计要求 2 横向水平位移与裂缝开展宽度 允许量均小于 30min，且停灌后能基本复原 3 泥浆厚度 符合设计要求 4 泥墙干密度 1.41.6g/cm3 5 封孔 符合设计要求 施工单位自评意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于，且不合格点不集中分布。（签字，加盖公章）年 月 日 水利水电工程 表 3.8 混凝土防渗墙单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日 项次 工序名称 工序质量验收评定等级 1 造孔 2 清孔 3 混凝土浇筑 单元工程（或实体质量）效果检查 1 2 3 施工单位 自评意见 单元工程效果（或实体质量）检查，符合 要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有
