1、重症支气管哮喘的治疗重症支气管哮喘的治疗重症支气管哮喘 是指哮喘急性发作，经常规治疗无效或呈爆发性发作，发作开始后短时间内进入危重状态者一、哮喘发作严重程度的判断（一）病史哮喘发作的预后与病程长短无关，只与发作的严重程度有关 （1）既往是否因哮喘急性发作而急诊或住院治疗 （2）肾上腺皮质激素的用量 （3）是否曾通过人工气道进行机械通气（二）查体 （1)神智及精神障碍，明显紫绀、脱水 （2)呼吸频率30次/分或呼吸微弱或出现节律异常 （3)心率120次/分，出现节律不全、低血压 （4)双肺布满哮鸣音到呼吸音减弱，甚至消失 （5)吸气三凹征及矛盾呼吸（三）实验室检查 （1)床旁肺功能测定 FEV1
2、30%预计值，患者应住院治疗；FEV125%预计值、VC1.0L，应视为哮喘急性发作 （2)血气分析 判别哮喘发作时间及严重程度的重要手段 普通哮喘发作早期轻度低氧血症、呼吸性碱中毒：PaO280mmHg，PaCO27.4，碳酸氢盐正常水平；数小时后，碳酸氢盐低于正常，PH可正常，PaCO220mmHg 严重哮喘早期：PaO260mmHg，PaCO2 35-45mmHg，pH7.35；病情进一步发展，呼吸肌疲劳导致肺泡低通气，PaCO2升高，且碳酸氢盐储备减少，酸中毒严重 （3)心电图 新出现的肺型P波，ST-T段改变，心脏传导及节律异常 （4)X线胸片 气胸、纵隔或心包气肿、肺不张二、哮喘持
3、续发作诱因的消除 （一）心理因素的消除 重症哮喘可引起大脑皮层丘脑迷走神经兴奋,因而乙酰胆碱分泌增加,提高支气管平滑肌张力使哮喘不易缓解 （二）诱发哮喘加重伴发症的消除 胃食管反流(GERD)慢性副鼻窦炎分泌物吸入 左心功能不全 （三）脱离诱发哮喘的环境 脱离过敏原、理化刺激和身心激惹等有利于哮喘发作的环境则有助于哮喘的缓解三、一般治疗原则（一）氧疗 常规给予23L/min氧气，（1）纠正可能存在的低氧血症，（2）预防因吸入糖皮质激素所致通气/血流比例不均引起的PaO2下降；严重者氧疗途径及吸氧浓度视其缺氧程度而定（二）维持水、电解质、酸碱平衡（三）肾上腺皮质激素 重症哮喘发作可采用短程大剂量
4、激素疗法，多选用甲基强的松龙和氢化考的松,剂量应达到血药浓度在100ug/100ml 以上为宜,氢化考的松3mg/kg 96h 则可在此浓度以上,通常可选用氢化考的松200mg 或甲基强的松龙125mg静滴,静脉给药甲基强的松龙用后3 5 小时起效,地塞米松起效较甲基强的松龙约延后半小时,氢化考的松则约提前半小时,故常在激素起效前应用起效较快的茶碱静滴和吸入2 受体激动剂以待激素发挥作用。控制哮喘病情后则激素改为口服并渐减量至停用糖皮质激素对大多数哮喘病人敏感,但亦有疗效差的病人,可分为激素敏感型哮喘(SS)和激素抵抗型哮喘(SR),其确定方法是以强的松40mg/d14,FEV1 增加 30%
5、为SS 型,或20mg/d 7,FEV1 增加25%为SS 型者,不论如何判断均说明激素疗效的程度吸入肾上腺皮质激素可用于轻症哮喘，重症不宜：（1）作用产生缓慢（2）严重气道阻塞，气雾剂难以达到有效部位（四）黄嘌呤类药物 氨茶碱对重症支气管哮喘的强大支气管舒张作用仍是其他药物难以替代的，重症哮喘时，体内已释放大量茶酚胺，使2受体激动剂的作用受到限制，更突出了黄嘌呤类药物的重要性茶碱为激素抵抗型的首选药物,它不但可调整中枢神经的失衡状态,又有抑制磷酸二酯酶使平滑肌舒张作用,有效血浓度为10 15mg/L,应用方法为56mg/kg 静脉30分钟缓注后血药浓度可达10mg/L,继以0.5 1mg/k
6、g/h维持血药浓度而起平喘作用,口服途径给氨茶碱0.2g日3次和睡前服长效茶碱0.20.4g 联用亦能基本保持有效剂量。茶碱应用要注意:持续性哮喘发作需按上述静滴方法,尽量避免反复静注给药,静注过快时血药浓度可高达中毒量,20mg/L即产生心率增快、心律失常、头痛不安和激惹,40mg/L则脑血流减少而致癫痫样发作,严重心律失常,甚至死亡（五）拟肾上腺能药物 无高血压、心脏病的年轻患者，作为紧急措施可皮下注射肾上腺素0.3mg，必要时20分钟可重复一次，最大剂量不超过1mg 吸入2受体激动剂对于重症哮喘难以奏效，可选用静脉给药，如舒喘灵1mg溶于100ml液体中，3060分钟滴完，必要时68小时
7、重复1次（六）其他治疗 抗菌药物的应用 三、机械通气的应用（一）面罩CPAPCPAP即持续气道正压，相当于在自主呼吸的基础上施以呼气末正压（PEEP）面罩CPAP可作为药物治疗的辅助方式，适用于神智清醒，自主呼吸稳定，无明显二氧化碳潴留的患者BiPAP面罩通气方式，由压力支持通气（PSV）与CPAP组合在一起优点：可减轻呼吸肌负荷，增加二氧化碳排出缺点：引流不充分，液化不理想，吸氧浓度不易调节无创性鼻面罩BiPAP 通气:采用S/T吸气正压815cmH2O,呼气末正压35cmH2O,呼吸频率16次/min,每日24 次,连续46d,应用后绝大多数病人在1d内呼吸频率、心率均明显下降,呼吸困难和
8、紫绀明显缓解。BiPAP呼吸机能提供两种不同的压力水平,即较多的吸气正压及较低的呼气末正压,既可克服病人的气道高阻力,减少呼吸功消耗,改善呼吸肌疲劳,又可以对抗内源性呼气末正压,阻止小气道塌陷,进而排出二氧化碳,增加肺氧合,改善肺功能,其优点为无创方式,病人易接受,同步性能好,对循环影响小等。缺点在于提高PaO2和降低PaCO2方面不及有创通气理想;（二）经人工气道正压机械通气1、机械通气的指征目前临床上尚无统一的通气指征 (1)呼吸窘迫甚至呼吸停止 (2)神志改变 (3)顽固性低氧，充分氧疗的基础上PaO260mmHg (4)PaCO2迅速上升，每小时增幅大于5mmHg,且绝对值大于50mm
9、Hg,出现呼吸性酸中毒(5)PH140次/分(7)有气胸，纵隔气肿合并症发生，且有以上各项中之一者，可经闭式引流后再行机械通气治疗重症哮喘机械通气指征及最佳上机时间是提高抢救成功率及降低病死率的关键2人工气道的方式 常用人工气道方式有经口、鼻气管插管和气管切开等三种,经鼻气管插管,插管内径7mm，或经口气管插管,插管内径8mm,以利于痰液吸引或支气管肺泡灌洗3机械通气一般调节原则（1）根据患者的意识状态，自主呼吸频率与深度情况，可以选择不同的通气模式对无自主呼吸的患者，可采用固定容积（或压力）的控制/辅助通气方式，或固定每分通气量的指令通气模式（MMVV）对自主呼吸节律平稳的患者，应采用辅助或
10、控制/辅助通气方式，避免单纯采用控制通气方式，常采用压力支持通气（PSV）的方法（2）机械通气之初，为迅速缓解缺氧，吸氧浓度可超过60，甚至短时间（30分钟内）吸纯氧，长时间持续机械通气，FiO2应小于50，在准备撤离机械通气时，应小于30（3）每分通气量的调整视PaCO2或呼出气二氧化碳检测结果而定，哮喘患者可将相对较慢通气频率与较大潮气量相搭配。一般吸呼气时间比值以1:2左右为宜，可以并用吸气末暂停功能4机械通气的撤离大部分在72小时内撤离，当患者哮鸣音明显减少，呼吸音趋于正常，神智清醒，气道阻力接近正常，即可试验停机 停止1小时后，低流量吸氧条件PaO260mmHg,PaCO245mmH
11、g，无其他不适，即可拔除人工气道对于体弱、一般状态差或有合并症发生的患者，撤机过程可能较长，可经过PSV，间歇强制通气（SIMV）或PSV加SIMV的方式来过渡，并注意能量与蛋白补充（四）氦氧混合气(H2liox)氦气是一种低密度气体,在气道内以层流的形式流动,其所产生的气道阻力远低于湍流,因此,吸入H2liox 产生的气道阻力远低于吸入空气所产生的气道阻力。目前,临床采用氦氧的浓度比分别为80:20、70:30、60:40,重症哮喘患者通过面罩吸入H2liox 能够快速降低气道阻力,减少呼吸肌做功,显著降低气道峰压,避免合并症的发生。虽然H2liox 在治疗哮喘方面有起效较快,无副作用的优点
12、,但国内氦气来源困难,价格昂贵,难以临床推广应用。临床应用以H2liox 为驱动气源雾化吸入2 受体激动剂,二者具有良好的协同作用。H2liox 为驱动气源,除其自然作用外,还可促使吸入药物向中、小气道的弥散和沉积。相对增加2 受体激动剂与气道黏膜2 受体结合的机会。从而有助于吸入药物的疗效（五）支气管肺泡灌洗（BAL）的应用 部分患者哮喘与气道水肿、大量痰栓形成有关,故有时应用镇静、肌松剂难以使PIP下降。BAL 可直接清除痰栓及各类炎症细胞,从而使气道的炎症反应得到改善、缓解气道的痉挛和狭窄。但BAL可能进一步加重气道痉挛,加重缺氧,临床应用受到限制。故给尚未气管插管的重症哮喘患者行BAL 确实较危险,BAL 更不能作为常规在气管插管保护及监护条件下,对PIP 持续较高者行BAL 是可行的。操作时注意以下几点可减少并发症的发生:(1)术前用足支气管扩张药物以减轻气道的痉挛反应,并充分进行支气管黏膜表面麻醉;(2)操作时动作轻柔,避免镜头直接触及管壁;(3)每次灌洗量较少,不超过20 ml,以免加重缺氧;(4)一旦出现支气管痉挛,立即停止操作谢谢谢谢!
