1、重型颅脑损伤及护理重型颅脑损伤及护理重型颅脑损伤及护理重型颅脑损伤及护理 一、概一、概 述述v颅脑损伤占全身创伤发生率第二位仅次于四肢伤，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约 60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。创伤已经成为继心脏病，恶性肿瘤，脑血管意外之后的第四位死因。相关因素 高速工具的应用、建筑业的发展、各种运动的增加、自然灾害等。在全世界范围内，各类型的交通事故伤是导致颅脑创伤发生的第一因素。分类颅脑损伤head injury头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折原发性原发性:脑震
2、荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤.继发性继发性:脑水肿，颅内血肿脑水肿，颅内血肿头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤 三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v我国于我国于1960年首次制定了年首次制定了“急性闭合性颅脑损伤的急性闭合性颅脑损伤的分型分型”，1964年和年和1978年两次修订，该标准参照原年两次修订，该标准参照原苏联的临床病理分型体系，为我国在颅脑损伤统一苏联的临床病理分型体系，为我国在颅脑损伤统一标准、促进学术交流中做出了重要贡献。标准、促进学术交流中做出了重要贡献。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v英国格拉斯哥大学的Jennett及Teasdale等
3、提出了Glasgow昏迷计分法v尽管存在一些不足之处，但很快被各国学者接受并推广应用至今，大大方便了国际学术交流。对国际和国内所采用的主要分类标准做一简介。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v(一一)、临床应用分类、临床应用分类该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。前者的
4、诊断主整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。又可以分为原发性和继发性两类。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v(二二)、根据病情轻重分类、根据病情轻重分类临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情的轻重进行判断。
5、我国于的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了年首次制定了“急性急性闭合性颅脑损伤的分型闭合性颅脑损伤的分型”标准，按昏迷时间、阳性体标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，经两次修型，经两次修订后已较为完善，已成为国内公认的标准。订后已较为完善，已成为国内公认的标准。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v1、轻型、轻型(1)伤后昏迷时间伤后昏迷时间O30分钟；分钟；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；有轻微头痛、头晕等自觉症状；(3)神经系统和神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有
6、或无颅骨骨折。性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v2、中型、中型(1)伤后昏迷时间伤后昏迷时间12小时以内；小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。血，无脑受压者。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v3、重型、重型(1)伤后昏迷伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2
7、)有明显神经系统阳性体征；有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v4、特重型、特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。重紊乱或呼吸已近停止。根据Glasgow评
8、分法分为 1.轻型：轻型：13-15分分 伤后昏迷伤后昏迷20分钟以内。分钟以内。2.中型：中型：9-12分分 伤后昏迷伤后昏迷20分钟分钟-6小时小时 3.重型：重型：3-8分分 伤后昏迷伤后昏迷6小时以上小时以上 4.特重型：特重型：3-5分分重型颅脑损伤重型颅脑损伤v概念：重型颅脑损伤（serious brain injury）是指格拉斯哥分级（Glasgow coma score)8分，且分，且昏迷昏迷6小时的颅脑损伤。小时的颅脑损伤。特点特点vSBI是各种外伤中最严重的损伤，其病死率、致残率是各种外伤中最严重的损伤，其病死率、致残率高，死亡率一般为高，死亡率一般为30-50%，发病突
9、显急、危、重的，发病突显急、危、重的特点，必须争分夺秒进行救治特点，必须争分夺秒进行救治。原原 因因v目前，临床收治的重型颅脑损伤，多数目前，临床收治的重型颅脑损伤，多数是由于交通事故，高层建筑意外坠落引是由于交通事故，高层建筑意外坠落引起的。起的。v颅脑损伤的急诊救治原则颅脑损伤的急诊救治原则急诊救治原则（1）v危重昏迷病人抢救及转运危重昏迷病人抢救及转运 有休克的头部外伤应就地抗休克治疗有休克的头部外伤应就地抗休克治疗 头皮外伤应简单止血包扎后再转送头皮外伤应简单止血包扎后再转送 保持呼吸道通畅（保持呼吸道通畅（ABCD原则）原则）怀疑合并颈椎损伤者应佩戴颈托怀疑合并颈椎损伤者应佩戴颈托急
10、诊救治原则（2）v急诊脑外伤病人接诊处置急诊脑外伤病人接诊处置 监测生命体征，观察意识状态监测生命体征，观察意识状态 询问病情，确定询问病情，确定GCS评分及分型评分及分型 全身检查，确定有无多发伤及合并伤全身检查，确定有无多发伤及合并伤 及时行头颅及时行头颅CT检查检查v急诊救治原则急诊救治原则 抢救生命（抢救生命（ABCD原则）原则）解除脑疝解除脑疝 合并伤的治疗合并伤的治疗急诊救治原则（3）v各种类型的急诊手术各种类型的急诊手术 头皮清创手术头皮清创手术 颅骨骨折手术颅骨骨折手术 开颅血肿清除术开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术血肿钻孔引流术头皮血肿(scalp hematoma)多因因钝器
11、器伤所致。所致。血肿类型型 皮皮下血下血肿(subcutaneous hematoma)帽帽状腱膜下血状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)骨膜骨膜下血下血肿(subperiosteal hematoma)头皮血肿临床特点血血肿类型型临床特点床特点皮下血皮下血肿(subcutaneous hematoma)产伤、碰、碰伤。因皮下因皮下组织连接接紧密，密，血血肿体体积小，小，张力高，力高，压痛明痛明显。位于。位于损伤中央，中央，中心稍中心稍软，周，周边隆起隆起较硬，无波硬，无波动感。感。帽状腱膜下血帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)斜向暴力撕裂斜向暴力撕裂导血管
12、，血管，因帽状腱膜下因帽状腱膜下层疏松，疏松，血血肿易易扩展蔓延展蔓延全全头，血血肿范范围广，广，张力低，力低，波波动感明感明显(波波动帽子帽子)。易休克，小儿易休克，小儿贫血。血。骨膜下血骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)多多为板障出血或因骨膜剥离所致，血板障出血或因骨膜剥离所致，血肿不超不超过颅缝，张力高，大者有波力高，大者有波动感，常伴有感，常伴有颅骨骨线性骨折。性骨折。头皮裂伤(scalp laceration）多由由锐器器伤所致。所致。头皮血供丰富，出血皮血供丰富，出血较多，容易休克。多，容易休克。按裂裂伤形形态分分为:单纯头皮裂皮裂伤 复复杂头皮裂皮裂伤 头
13、皮撕裂皮撕裂伤。头皮裂伤处理头皮裂皮裂伤剪剪发清清创消毒消毒全全层缝合合头皮皮 处理处理:急救止血急救止血:加加压包扎。包扎。清清创缝合合:可延延24小小时内，内，头皮缺皮缺损可减可减张缝合、皮下松解或合、皮下松解或转移皮瓣，移皮瓣，术中注意有无中注意有无颅骨骨折及骨骨折及脑膜膜损伤。抗感染、注射抗感染、注射TAT。头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因因发辫卷卷入入转动的的机机器器中中，使使头皮皮部部分分或或整整块自自帽帽状状腱腱膜膜下下层或骨膜下撕脱，或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易烈疼痛及大量出血，易发生休克。生休克。处理理:急救急救:无菌敷料覆盖无菌敷料覆盖创面，加面，加压
14、包扎止血、抗休克、保包扎止血、抗休克、保留撕脱留撕脱头皮。皮。争取争取6-86-8小小时内清内清创缝合。整合。整块撕脱可行撕脱可行头皮再植。小皮再植。小块撕脱可撕脱可转移皮瓣或自体植皮。移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生孔达板障，待肉芽生长后后再植皮。再植皮。抗感染、抗感染、TATTAT。颅脑损伤的诊断和治疗原则 头皮损伤头皮损伤 颅骨骨折颅骨骨折 脑损伤脑损伤 脑震荡脑震荡 脑挫裂伤脑挫裂伤 脑干损伤脑干损伤 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤颅骨骨折颅骨骨折v 颅盖骨线状骨折：不需要外科处理颅盖骨线状骨折：不需要外
15、科处理v 颅底骨折：长期颅底骨折：长期CSF漏需要外科处理漏需要外科处理v 凹陷性骨折：通常需要手术治疗凹陷性骨折：通常需要手术治疗颅骨骨折：手术原则颅骨骨折：手术原则v手术指征：手术指征：骨折凹陷超过骨折凹陷超过1厘米，局部脑受压；厘米，局部脑受压；骨折位于重要功能区；骨折位于重要功能区；骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者；骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者；静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重；静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重；骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的压力增高或神经功能障碍者；的压力增高或神经功能障碍者；开放凹陷粉碎性骨折。开放凹陷粉碎
16、性骨折。v 手术禁忌症：手术禁忌症：非功能区的轻度凹陷骨折；非功能区的轻度凹陷骨折；静脉窦区有凹陷骨折，但无脑压迫症状及静脉窦区有凹陷骨折，但无脑压迫症状及 回流障碍者回流障碍者脑脑 损损 伤伤v脑损伤脑损伤v脑挫裂伤脑挫裂伤v脑干损伤脑干损伤v外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤脑损伤脑损伤脑震荡脑震荡v 诊诊 断断 昏迷昏迷30分钟分钟 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征 CT无异常无异常 CSF无异常无异常v 治疗原则治疗原则 对症治疗对症治疗 卧床休息卧床休息 脑损伤脑损伤脑挫裂伤（脑挫裂伤（1）v临床表现和诊断临床表现和诊断1.意识障碍：最突出的表现是立即出现昏迷，昏迷时意识障碍：最突出的表现是立即出现昏迷，昏迷时间超过间超过30分钟，数小时数日或持续长期昏迷。分钟，数小时数日或持续长期昏迷。2.生命体征改变：脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，生命体征改变：脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢，严重者出出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢，严重者出现呼吸循环功能衰竭，伴有下丘脑损伤者可出现持现呼吸循环功能衰竭，伴有下丘脑损伤者
