1、肺结核的影像诊断(X线)肺结核 Pulmonary tuberculosis 致病菌:人型（90%以上）、牛型和非洲型结核杆菌。结核菌为抗酸杆菌，需氧。其菌壁含高分子脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类。其中脂质能引起人体单核细胞、上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质能引起过敏反应，中性粒细胞、单核细胞浸润；多糖则参与免疫反应。感染途径：1，呼吸道感染，是主要途径，飞沫传播，传染源为排菌的肺结核患者。2，消化道为次要途径。诊 断临床症状 无症状，体检发现 咳嗽、咳血、胸痛 全身中毒症状，包括低热、盗汗、乏力、食欲 减退、消瘦痰检 发现结核菌，可靠。胸部X线检查 X线可发现病变、鉴别诊断、动态
2、观察。纤维支气管镜，发现结核性病变，可靠。结核菌素反应阳性有助于小儿肺结核诊断。肺结核也可伴有肺外结核，辅助诊断。病 理结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变渗出增殖变质 以上三种病变往往同时存在，而以其中一种为主。结核病分类标准（中华人民共和国卫生行业标准）结核病分类标准（中华人民共和国卫生行业标准）：原发性肺结核（原发性肺结核（I I型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。血行播散性肺结核（血行播散性肺结核（IIII型）包括急性粟粒型肺结核和亚急型）包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散肺结核。性或慢性血行播散肺结核。继发性肺结核（继发性肺结核（IIIIII型
3、）是主要类型型）是主要类型，包括浸润为主型、包括浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型。干酪为主型和空洞为主型。结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（IVIV型）临床已经排除其他原因引起的，包型）临床已经排除其他原因引起的，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。其它肺外结核（其它肺外结核（V V型）按部位及脏器命名。如骨、肾、肠型）按部位及脏器命名。如骨、肾、肠等。等。为结核菌初次感染所发生的结核，多见儿童，也见于青年。全身症状和体征都不明显。原发性肺结核原发综合征 Primary complex胸内淋巴结结核（一）（一）原发性肺结核原发性
4、肺结核 Primary tuberculosis1原发综合征 Primary complex 侵入肺侵入肺 结核菌 肺中部近胸膜处 病灶周围炎 急性渗出性病变（原发灶）结核菌 沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结 淋巴管炎 淋巴结炎 X线表现原发综合症原发综合症原发灶及周围炎原发灶及周围炎淋巴管炎淋巴管炎肺门及纵隔淋巴结炎肺门及纵隔淋巴结炎边缘模糊的云絮状影边缘模糊的云絮状影，可大可小，增大至肺叶可大可小，增大至肺叶可与大叶肺炎相混可与大叶肺炎相混数条数条索条状致密影索条状致密影，可，可被病灶周围炎掩盖。被病灶周围炎掩盖。可表现为肿块可表现为肿块原发综合征右上肺中带片状模右上肺中带片状模糊阴影（糊
5、阴影（），肺门），肺门肿大（肿大（），二者间），二者间见数条条索状影（见数条条索状影（）2胸内淋巴结结核原发灶易吸收消散，且较小时易被掩盖。而淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合慢。当原发灶不明显时，即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大、胸内淋巴结结核分型结节型：淋巴结周围炎吸收后，淋巴结周围包绕一层结缔组织。炎症型：淋巴结肿大伴周围组织炎性渗出。X线表现结节型结节型：圆形、椭圆形结节状影，常为数个淋巴结肿大。内缘与纵隔相连。外缘呈半圆形分叶状突出，边缘清楚侧位可以显示隆突下肿大的淋巴结 炎症型炎症型：增大的淋巴结，淋巴结周围炎，致肺门影增大，边缘模糊，无清楚分界。小儿支气管软，可被肿块压迫致阻塞引
6、起肺不张，小儿支气管软，可被肿块压迫致阻塞引起肺不张，右上、中叶多。右上、中叶多。结节型结节型肺门淋巴结结核（炎症型）肺门淋巴结结核（炎症型）左侧肺门增大，边缘模糊根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可分为：次数以及机体的反应，可分为：急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 （acute acute miliarymiliary pulmonary tuberculosis pulmonary tuberculosis）亚急性亚急性(subacutesubacute)或或慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核(chronic(chronic
7、hematogenoushematogenousdisseminated disseminated pulmonary tuberculosis)pulmonary tuberculosis)（二）血行播散性肺结核（二）血行播散性肺结核（二）血行播散性肺结核（二）血行播散性肺结核（）HematogenousHematogenous disseminated pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis1急性粟粒性肺结核 Acute miliary pulmonary tuberculosis 大量菌一次或短期内数次大量菌一次或短期内数次血血播散至肺播
8、散至肺 临床临床：发病急：发病急 高热、寒战、呼吸困难高热、寒战、呼吸困难 咳嗽咳嗽 头痛、昏睡、脑膜刺激征头痛、昏睡、脑膜刺激征 血沉快，结核菌素试验（血沉快，结核菌素试验（）体征少体征少 多见于儿童及原发型肺结核阶段多见于儿童及原发型肺结核阶段常须拍片检查常须拍片检查病灶小，透视不易发现。病灶小，透视不易发现。X线表现 早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高。早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高。约约1010日后出现日后出现 大小一致，分布均匀，密度相同，大小一致，分布均匀，密度相同，1.51.5 2mm2mm的的粟粒状病灶粟粒状病灶(三均匀三均匀)，正常肺纹理常不能显示，正常肺纹理常不能显示
9、适当治疗适当治疗 恶化恶化数月内病灶逐渐吸收数月内病灶逐渐吸收偶尔以纤维硬结或钙化愈合偶尔以纤维硬结或钙化愈合 病灶融合病灶融合 小、大片状边缘模糊影小、大片状边缘模糊影 可干酪坏死可干酪坏死空洞空洞急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 正常肺对照正常肺对照 双侧肺野双侧肺野弥漫均匀弥漫均匀一致的粟一致的粟粒状影，粒状影，密度均匀密度均匀急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，多来源泌尿生少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，多来源泌尿生殖器官或骨关节结核的病菌进入静脉而引起，患者抵抗力较好，殖器官或骨关节结核的病菌进入静脉而引起，患者抵抗力较好，病灶多以
10、增殖为主。病灶多以增殖为主。临床表现：临床表现：可不明显可不明显反复的反复的发热、寒战发热、寒战低热、盗汗、乏力、消瘦低热、盗汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点2 2亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 SubacuteSubacute miliarymiliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis or chronic disseminated pulmonary tuberculosisa.a
11、.大小不一：小如粟粒，大如结节大小不一：小如粟粒，大如结节b.b.密度不均：渗出密度不均：渗出-钙化钙化c.c.分布不均：主要分布两肺上中上野分布不均：主要分布两肺上中上野d.d.病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖 病程发展较慢病程发展较慢病灶病灶 新病灶新病灶 旧病灶旧病灶 恶化恶化 治疗吸收治疗吸收 纤维钙化愈合纤维钙化愈合 融合形成空洞融合形成空洞 逐渐迁移逐渐迁移 慢纤空慢纤空 X X表现：表现：表现：表现：病灶大小、密度及分布不均，双上肺野病灶钙化急性粟粒性肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核VS（三）继发性肺结核（）Second pulm
12、onary tuberculosis继发性肺结核，为成年人中结核最常见类型继发性肺结核，为成年人中结核最常见类型多为已静止的原发病灶重新活动（内源性）多为已静止的原发病灶重新活动（内源性）偶为外源性再感染偶为外源性再感染由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，多在肺的肺由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，多在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段尖、锁骨下区、下叶背段临床表现：临床表现：症状不一，一般有症状不一，一般有中毒症状中毒症状 痰菌阳性高痰菌阳性高血沉快血沉快（三）继发性肺结核（）Second pulmonary tuberculosis 1、浸润性肺结核浸润性肺结核X X线表现：多
13、种多样线表现：多种多样 A A、局限性斑片状影：见于两肺上叶尖后段下叶背段；、局限性斑片状影：见于两肺上叶尖后段下叶背段；B B、大叶性干酪性肺炎：大片状实变影；、大叶性干酪性肺炎：大片状实变影；C C、增殖性病变：斑点状影，呈、增殖性病变：斑点状影，呈“梅花瓣梅花瓣”D、结核球结核球 E E、结核性空洞、结核性空洞 F F、支气管播散病变、支气管播散病变 G G、硬结灶、硬结灶X表现：表现多种多样渗出浸润为主型：A：病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背 段。可单发或多发。局限于一侧或双侧肺尖和锁骨下区。B：同时见于两肺锁骨上下区的病灶是继发性肺结核较为典型的表现。C：病灶边缘模
14、糊，病灶内可见溶解、空洞形成。D：空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁、纤维空洞。有时可见空洞播散所致的支气管播散灶，呈大小不等的斑点状或斑片状影。E：浸润灶可与血行播散的肺内栗粒状或结节状病灶并存。左上肺继发性左上肺继发性结核（渗出为结核（渗出为主）主）左上肺野散在多发斑片状阴影，大部分边缘模糊双上肺继发性双上肺继发性结核（渗出为结核（渗出为主）主）浸润型肺结浸润型肺结核（空洞形核（空洞形成）成）右上肺野多发小片状结核灶，并见多个虫蚀样空洞形成结核球结核球 TuberculomaTuberculoma 为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞(cavity)形成X表现：圆、椭圆及分叶状23c
15、m，少数可达4cm，单发（也可多发）锁骨下区（或其它部位），上叶尖后段、丅叶背段密度均匀，轮廓光滑（可有空洞，为干酪物液化后排出形成，形态不一，厚壁多见）可有层状、环状、斑点状钙化影卫星灶右上肺结核球右上肺结核球右上肺见类圆形结节影，边界清楚、光滑，周围有卫星病灶结核球结核球病灶内可见多发钙化灶结核球钙化，周围有卫星病灶结核球钙化，周围有卫星病灶结核球（平片和体层片见裂隙状空洞）结核球（平片和体层片见裂隙状空洞）2.慢性纤维空洞性肺结核X线表现：A、纤维空洞:厚壁、内壁光整；B、空洞周围改变：大片渗出和干酪性改变、纤维粘连；C、肺叶变形:病变肺叶收缩，患侧肺门上提，呈垂柳状；D、代偿性肺气肿E
16、、胸膜肥厚粘连F、纵隔向患侧移位（四）结核性胸膜炎型（）Tuberculous pleuritis最常见的胸膜炎类型。浆液性多。包括：1、结核性干性胸膜炎 2、结核性渗出性胸膜炎多见于儿童与青少年，可见于原发性或继发性结核。胸膜炎可与肺结核同时出现也可单独发生，即可复合或独立出现。前者多系邻近胸膜的肺内结核灶直接蔓延所致，后者可以是弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。X线表现：线表现：1、多发生于肺尖部及胸下部。胸膜表面仅有少量纤维素渗出，致胸膜增厚粗糙。X线可无异常发现。2、当胸膜增厚达23mm时X线检查可见异常。表现为一片或一层密度增高的阴影。位于胸膜的外围部分，边缘模糊。3、广泛的纤维蛋白渗出物沉着时，可见患侧肺野透亮度降低。4、仅累及膈胸膜时，可见膈面毛糙。透视下：膈肌运动受限。5、由于膈肌运动受限，近膈面的肺下部可出现盘状肺不张。双上肺继发性双上肺继发性肺结核、左侧肺结核、左侧胸膜增厚胸膜增厚结核性渗出结核性渗出性胸膜炎性胸膜炎左上肺继发性结核，左侧胸腔积液（五）（五）其他肺外结核其他肺外结核 骨结核骨结核 肾结核肾结核 肠结核肠结核 结核性脑膜炎结核性脑膜炎肾与输尿管结
