1、肺结核的诊断与鉴别诊断肺结核的诊断与鉴别诊断上海市肺科医院上海市肺科医院肺结核的临床表现肺结核的临床表现n n约约20%活动性肺结核无症状或症状轻微活动性肺结核无症状或症状轻微肺结核的临床表现肺结核的临床表现n n呼吸道症状呼吸道症状:咳嗽咳嗽,咳痰咳痰2周以上周以上,可伴有可伴有咯血咯血,胸痛胸痛,呼吸困难等呼吸困难等n n结核中毒症状结核中毒症状:发热发热(常为午后低热常为午后低热),可可伴盗汗伴盗汗,乏力乏力,食欲降低食欲降低,体重减轻体重减轻,月经月经失调失调n n结核变态反应引起的过敏表现结核变态反应引起的过敏表现:结节性红结节性红斑斑,泡性结膜炎泡性结膜炎,结核风湿症等结核风湿症等
2、 肺结核的临床表现肺结核的临床表现n n肺部体征常不明显肺部体征常不明显n n肺部病变较广泛时可有相应体征肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音泡音肺结核的影像学表现肺结核的影像学表现 胸部胸部X线检查重要，但并不是特征性改变，线检查重要，但并不是特征性改变，需与其它肺部疾病鉴别需与其它肺部疾病鉴别胸部胸部CT比比X线平片好，分辨率高，能发现隐线平片好，分辨率高，能发现隐匿部位病变，微小病灶，病灶的微细结构，匿部位病变，微小病灶，病灶的微细结构，淋巴结肿大情况，少量积液等淋巴结肿大情况，少量积液等 肺结核的影像学表现肺
3、结核的影像学表现 胸部胸部X线表现的特点：线表现的特点：n n好发部位：肺上叶尖后段，下叶背段，好发部位：肺上叶尖后段，下叶背段，下叶后基底段下叶后基底段n n多灶性多灶性病灶易侵犯多个肺段，也可病灶易侵犯多个肺段，也可局限局限n n多态性多态性病灶易呈现多种形态，即同病灶易呈现多种形态，即同时有渗出，增殖，纤维，干酪，空洞，时有渗出，增殖，纤维，干酪，空洞，钙化钙化n n病变吸收变化慢病变吸收变化慢 肺结核的实验室检查肺结核的实验室检查n n病原学检查：痰涂片抗酸杆菌（病原学检查：痰涂片抗酸杆菌（+）（约占肺结核患者的（约占肺结核患者的1/3）痰培养分枝杆菌（痰培养分枝杆菌（+）标本：痰液，
4、支气管镜下刷检，支气管标本：痰液，支气管镜下刷检，支气管肺泡灌洗液，支气管镜下活检标本，经肺泡灌洗液，支气管镜下活检标本，经皮肺穿刺涂片皮肺穿刺涂片n n病理学检查：支气管或肺部组织病理符病理学检查：支气管或肺部组织病理符合结核病变。但需注意肉芽肿疾病的鉴合结核病变。但需注意肉芽肿疾病的鉴别诊断。别诊断。AFB smearAFB(shown in red)are tubercle bacilliCulturesUse to confirm diagnosis of TBCulture all specimens,even if smear negativeResults in 4 to 14
5、days when liquid medium systems usedColonies of M.tuberculosis growing on media肺结核的实验室检查肺结核的实验室检查结核菌素结核菌素（PPD）皮肤试验皮肤试验n n（+）代表：）代表：1.接种了卡介苗接种了卡介苗 2.感染了结核菌感染了结核菌 3.活动性结核病活动性结核病n n（-）代表：）代表：1.没有结核菌感染或结核病没有结核菌感染或结核病 2.感染结核菌感染结核菌4-8周以内周以内 3.正在感染结核菌或患活动性正在感染结核菌或患活动性结核病，但各种原因导致免疫力低下结核病，但各种原因导致免疫力低下n n强阳性（
6、强阳性（+）的意义大，正在感染结）的意义大，正在感染结核菌或患活动性结核病的可能性大。核菌或患活动性结核病的可能性大。肺结核的实验室检查肺结核的实验室检查分子生物学方法：结核菌聚合酶链反应分子生物学方法：结核菌聚合酶链反应（PCR）和核酸探针和核酸探针n n快速，阳性率提高快速，阳性率提高n n但存在假阳性和假阴性的问题但存在假阳性和假阴性的问题n n对实验室和技术的要求高对实验室和技术的要求高肺结核的实验室检查肺结核的实验室检查血清结核抗体血清结核抗体n n意义小于结核菌素皮试意义小于结核菌素皮试n n敏感性和特异性不高敏感性和特异性不高n n 可作为辅助诊断手段，但意义不可作为辅助诊断手段
7、，但意义不太大太大菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核的诊断定义：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。定义：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。n n1.典型的肺结核临床症状和胸部典型的肺结核临床症状和胸部X线表现线表现n n2.抗结核治疗有效抗结核治疗有效n n3.临床可排除其它非结核性肺部疾患临床可排除其它非结核性肺部疾患n n4.PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性强阳性；血清抗结核抗体阳性菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核的诊断 n n5.痰结核菌痰结核菌PCR+探针检测呈阳性探针检测呈阳性n n6.肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变n n7.支气管肺泡灌洗液检出抗酸分支杆菌支气管肺泡灌
8、洗液检出抗酸分支杆菌n n8.支气管或肺部组织病理证实结核病变支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备具备1-6中中3项，或项，或7-8中中1项可确诊项可确诊 肺结核的鉴别诊断肺结核的鉴别诊断n n从从症症状状上上来来鉴鉴别别诊诊断断：主主要要需需与与感感冒冒，急急性性和和慢慢性性支支气气管管炎炎鉴鉴别别（胸胸片片基基本本正正常）常）肺结核与感冒的鉴别肺结核与感冒的鉴别n n感冒：是急性上呼吸道感染的俗称感冒：是急性上呼吸道感染的俗称n n发病率高，几乎发病率高，几乎每个人每个人，全年全年都可发病都可发病n n起病急，病程较短，一般起病急，病程较短，一般1周周左右左右n n有上呼吸道卡他症状：咽
9、干、痒、痛，有上呼吸道卡他症状：咽干、痒、痛，打喷嚏、鼻塞、流涕打喷嚏、鼻塞、流涕n n咳嗽咳嗽n n全身症状：全身症状：发热发热、轻度畏寒、头痛、轻度畏寒、头痛肺结核与急性支气管炎肺结核与急性支气管炎的鉴别的鉴别n n由微生物、物理化学刺激、过敏等引起由微生物、物理化学刺激、过敏等引起n n常见于寒冷季节或气候突变时常见于寒冷季节或气候突变时n n可由感冒加重而来可由感冒加重而来n n起病较急，主要症状是咳嗽、咳痰起病较急，主要症状是咳嗽、咳痰n n发热发热35天，咳嗽、咳痰可天，咳嗽、咳痰可23周周n n两肺可有散在干、湿性罗音两肺可有散在干、湿性罗音n n细菌感染较重时血细菌感染较重时血
10、WBC及及N可增高可增高n n抗生素治疗可能有效抗生素治疗可能有效肺结核与慢性支气管炎肺结核与慢性支气管炎的鉴别的鉴别n n慢慢支：患者每年咳嗽、咳痰达支：患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，个月以上，连续连续2年或更长，并可年或更长，并可除外其它已知原因除外其它已知原因的慢性咳嗽的慢性咳嗽，可以诊断为慢支，可以诊断为慢支n n有吸烟、职业性粉尘、空气污染、反复感有吸烟、职业性粉尘、空气污染、反复感染等发病因素染等发病因素n n症状：慢性咳嗽、咳痰。急性加重时痰多，症状：慢性咳嗽、咳痰。急性加重时痰多，可有脓痰、痰血，气短可有脓痰、痰血，气短n n胸片：早期正常，以后可有肺纹理增粗、胸片：早期正常
11、，以后可有肺纹理增粗、紊乱，或肺气肿紊乱，或肺气肿肺结核的鉴别诊断肺结核的鉴别诊断对有呼吸道症状，特别是病程对有呼吸道症状，特别是病程23周以上者，周以上者，强调必须拍胸片强调必须拍胸片肺结核主要根据胸部肺结核主要根据胸部X线影像的不同表现来线影像的不同表现来作鉴别诊断作鉴别诊断肺结核的鉴别诊断肺结核的鉴别诊断 最常见的需要鉴别的疾病最常见的需要鉴别的疾病:n n肺炎肺炎n n肺癌肺癌n n支气管扩张症支气管扩张症n n慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作肺结核的鉴别诊断肺结核的鉴别诊断相对少见的需要鉴别的疾病相对少见的需要鉴别的疾病:n n肺脓肿肺脓肿n n肺部真菌病肺部真菌病n n肺血
12、栓栓塞症肺血栓栓塞症n n间质性肺疾病（尘肺，过敏性肺泡炎，间质性肺疾病（尘肺，过敏性肺泡炎，特发性肺纤维化，结节病，结缔组织病特发性肺纤维化，结节病，结缔组织病相关的相关的ILD，韦格内肉芽肿，肺泡蛋白沉韦格内肉芽肿，肺泡蛋白沉积症，肺淋巴管平滑肌瘤病）积症，肺淋巴管平滑肌瘤病）肺结核与肺炎的鉴别肺结核与肺炎的鉴别n n肺炎的症状轻重变化很大肺炎的症状轻重变化很大n n主主要要症症状状：咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热，可可有有脓脓痰、痰血、胸痛、呼吸困难痰、痰血、胸痛、呼吸困难n n体体征征：肺肺部部湿湿罗罗音音，肺肺实实变变体体征征等等较较肺肺结核多见结核多见 肺结核与肺炎的鉴别肺结核与肺炎
13、的鉴别n n胸胸片片上上病病灶灶轻轻重重程程度度相相似似的的情情况况下下，与与肺肺结结核核相相比比较较，肺肺炎炎起起病病较较急急，症症状状较较重重，X线线变变化化快快，肺肺下下叶叶较较多多见见。病病灶灶的的影影像像表表现现通通常常呈呈淡淡薄薄、较较均均匀匀的的云云雾雾状状、片片状状阴阴影影（与与浸浸润润性性肺肺结结核核鉴鉴别别），或或密密度度较较高高、较较均均匀匀的的实实变变影影（与与结结核核干干酪酪性性实实变变鉴鉴别别），而而肺肺结结核核通通常常为为不不均均匀的斑点、斑片状阴影、散沙样阴影。匀的斑点、斑片状阴影、散沙样阴影。肺结核与肺炎的鉴别肺结核与肺炎的鉴别n n若若比较怀疑为肺炎，可先给
14、予抗生素治比较怀疑为肺炎，可先给予抗生素治疗，疗，710天后复查胸片（注意：千万不天后复查胸片（注意：千万不能因抗炎后症状好转就确诊肺炎！）若能因抗炎后症状好转就确诊肺炎！）若病灶完全或绝大部分消失，则确诊肺炎，病灶完全或绝大部分消失，则确诊肺炎，否则进一步检查否则进一步检查n n若比较怀疑为肺结核，则应作相关检查：若比较怀疑为肺结核，则应作相关检查：PPD皮试、痰结核菌浓缩皮试、痰结核菌浓缩3次、培养次、培养1次、次、（血结核抗体、血沉）。若痰菌阳性，（血结核抗体、血沉）。若痰菌阳性，查肝功正常即可抗痨；若痰菌阴性，需查肝功正常即可抗痨；若痰菌阴性，需先抗炎先抗炎710天复查胸片无好转，其它
15、病天复查胸片无好转，其它病可能性都不大，才可抗痨。可能性都不大，才可抗痨。肺结核与肺癌的鉴别肺结核与肺癌的鉴别肺癌与肺结核的影像学鉴别诊断：肺癌与肺结核的影像学鉴别诊断：中央型肺癌：一侧肺门类圆形阴影（需与中央型肺癌：一侧肺门类圆形阴影（需与淋巴结结核鉴别），边缘毛糙、分叶，淋巴结结核鉴别），边缘毛糙、分叶，可有阻塞性肺炎（需与肺结核鉴别）、可有阻塞性肺炎（需与肺结核鉴别）、肺不张（需与支气管结核鉴别）、肺气肺不张（需与支气管结核鉴别）、肺气肿肿肺结核与肺癌的鉴别肺结核与肺癌的鉴别周围型肺癌：周围型肺癌：早期呈局限性小斑片影，边缘不清，密早期呈局限性小斑片影，边缘不清，密度较淡（需与浸润性肺结
16、核鉴别）度较淡（需与浸润性肺结核鉴别）中晚期呈类圆形，边缘清楚常呈分叶状，中晚期呈类圆形，边缘清楚常呈分叶状，有切迹或毛刺，（需与结核球鉴别）有有切迹或毛刺，（需与结核球鉴别）有的出现癌性空洞，空洞壁较厚，多偏心，的出现癌性空洞，空洞壁较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，液平较少（需内壁不规则，凹凸不平，液平较少（需与结核空洞鉴别）与结核空洞鉴别）肺结核与肺癌的鉴别肺结核与肺癌的鉴别细细支气管肺泡细胞癌支气管肺泡细胞癌两肺弥漫分布的大小不等的结节状病灶，两肺弥漫分布的大小不等的结节状病灶，边界清楚，密度较高，逐渐增多增大，边界清楚，密度较高，逐渐增多增大，常伴有增深的网状阴影，可有较大较浓常伴有增深的网状阴影，可有较大较浓密的结节。（需与血行播散型肺结核鉴密的结节。（需与血行播散型肺结核鉴别）别）肺结核与支气管扩张肺结核与支气管扩张的鉴别的鉴别n n支扩的症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反支扩的症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血复咯血n n支扩的影像学：支扩的影像学：早期轻症正常，或下肺纹理增多增粗早期轻症正常，或下肺纹理增多增粗典型表现：支气管柱状扩张典型表现：支气管柱状扩张轨道征轨道征
