1、1卫生部结核病防治临床中心卫生部结核病防治临床中心北京市结核病胸部肿瘤研究所北京市结核病胸部肿瘤研究所首都医科大学附属北京胸科医院首都医科大学附属北京胸科医院高微微高微微20122012年年4 4月月1919日日 肺结核临床诊断肺结核临床诊断2 讲课内容讲课内容1、肺结核分类、肺结核分类2、肺结核诊断思路、肺结核诊断思路3、肺结核病史采集，对诊断治疗意义、肺结核病史采集，对诊断治疗意义4、各型肺结核的特点及鉴别诊断要点、各型肺结核的特点及鉴别诊断要点5、实验室诊断进展、实验室诊断进展3卫生部发布的结核病分类（卫生部发布的结核病分类（WS196-2001WS196-2001）把肺结核作为全身结核
2、病分类的一部分把肺结核作为全身结核病分类的一部分分为原发性肺结核、血行播散性肺结核和继发分为原发性肺结核、血行播散性肺结核和继发性肺结核三类。性肺结核三类。原发性肺结核原发性肺结核 肺结核肺结核 血行播散性肺结核血行播散性肺结核 继发性肺结核继发性肺结核4 肺肺结结核核分分类类 原发性原发性肺结核肺结核 原发综合征纵膈、肺门淋巴结结核 血行播散血行播散性肺结核性肺结核急性血行播散性肺结核 亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核继发性继发性肺结核肺结核浸润性浸润性肺结核肺结核慢性纤维慢性纤维空洞性肺空洞性肺结核结核局灶性肺结核局灶性肺结核 空洞性肺结核空洞性肺结核 干酪性肺结核干酪性肺结核肺
3、结核瘤肺结核瘤慢纤洞性慢纤洞性毁损肺毁损肺 肺硬化肺硬化keyou可可表表现现各各种种不不同同类类型型肺肺部部疾疾病病肺结核从发病机理、病理特点和胸部X线影像学又分为临床上常见几种类型。与排菌的肺结核患者密切接触与排菌的肺结核患者密切接触原发性原发性肺结核肺结核原发性原发性空洞空洞菌量大菌量大抵抗力低抵抗力低临床痊愈临床痊愈-钙化钙化菌量少菌量少抵抗力强抵抗力强继发性结核继发性结核抵抵抗抗力力-活活化化肺门、纵隔淋巴结肿大肺门、纵隔淋巴结肿大原发原发综合征综合征结核病灶结核病灶破入气管破入气管气管、支气管结核气管、支气管结核支气管播散支气管播散肺不张肺不张（叶或段），等（叶或段），等淋巴，血性
4、播散淋巴，血性播散粟粒性肺结核，粟粒性肺结核，结核性脑膜炎，结核性脑膜炎，肝、脾、等结核肝、脾、等结核疱性疱性角膜角膜结膜结膜炎，炎，结节结节性红性红斑斑结结核核性性风风湿湿热热结结核核性性胸胸膜膜炎炎结核过敏结核过敏痊愈痊愈 原发性肺结核发生和转归原发性肺结核发生和转归 参考参考-实用小儿结核病学实用小儿结核病学6肺结核临床诊断 病史的采集 是否为结核病高危人群 既往有无结核病接触史 此次发病的症状 既往健康体检胸片 既往“肺炎”治疗情况7国内外国内外-抗感染治疗的现状抗感染治疗的现状 氟喹诺酮类药品氟喹诺酮类药品 有研究显示FLQ单药治疗结核只需3天临床症状就可明显缓解。-Clin lnf
5、ect dis.2002;34:1607-1612.8 结核病结核病高危人群高危人群糖尿病糖尿病尘肺尘肺长期使用长期使用免疫抑制药免疫抑制药HIV/AIDSHIV/AIDS结核病接触史结核病接触史家庭家庭周围环境：同学，邻居周围环境：同学，邻居高风险职业高风险职业胃大部切除术后胃大部切除术后胶原系统疾病胶原系统疾病肾移植术后肾移植术后肿瘤化疗肿瘤化疗支气管哮喘等支气管哮喘等91 1例死因不明例死因不明 患者资料患者资料-11212例密切例密切接触者接触者均被感染均被感染为为MDR-TB其中其中2 2例为耐药结核病例为耐药结核病职业暴露者职业暴露者另另1 1例在国外与耐多药例在国外与耐多药住院男
6、朋友密切接触。住院男朋友密切接触。其中其中9 9例有例有直系亲属直系亲属患肺结核患肺结核6例直系亲属未治愈死于肺结核 2 2例例MDR-TBMDR-TB带病存活带病存活10母亲患结核性胸膜炎1212例例患患者者中中 有1例一家三代均患有肺结核 患者资料患者资料-2 父亲死于父亲死于肺结核肺结核1 1例全家例全家4 4口均患口均患肺结核肺结核两个女儿为MDR-TBMDR-TB父亲父亲 患者患者女儿女儿11肺结核临床诊断肺结核临床诊断-思路思路综合诊断综合诊断综合诊断综合诊断临床表现临床表现 及特点及特点 胸部胸部X X线特征线特征试验性治疗效果试验性治疗效果 实验室检查实验室检查确诊：查到结核菌
7、！确诊：查到结核菌！或病理组织活检证实或病理组织活检证实结核病！结核病！PPD,PCR,纤维支气管镜纤维支气管镜 血清学及分子生物学血清学及分子生物学 等检测辅助诊断等检测辅助诊断排除排除 结合结合 参参 考考相类似的其相类似的其它肺部疾病它肺部疾病12 一、原发性肺结核诊断 原发综合征多见儿童多见儿童；成人少，多以纵隔淋巴结结核，支气管结核为突出表现 可有结核中毒症状，PPD可强阳性 胸部X线：纵隔或肺门肿大的淋巴结多不对称，CT显示肿大淋巴结可相互融合，环形强化 排除引起纵隔或肺门肿大淋巴结其他疾病其他疾病 抗结核治疗有效1314 发病率仅为发病率仅为10%10%左右左右 机体抵抗力强，也
8、可能在机体抵抗力强，也可能在数数年甚至年甚至数十年数十年内不发生临床结核病。内不发生临床结核病。此型肺结核多见于儿童此型肺结核多见于儿童 成人和老年人少见。成人和老年人少见。一、原发性肺结核的诊断一、原发性肺结核的诊断1617 支气管结核支气管结核181920原发性肺结核的鉴别诊断原发性肺结核的鉴别诊断临床主要是纵隔淋巴结结核临床主要是纵隔淋巴结结核 与淋巴系统肿瘤如：恶性淋巴瘤（包括与淋巴系统肿瘤如：恶性淋巴瘤（包括何杰金病和非何杰金淋巴瘤）何杰金病和非何杰金淋巴瘤）支气管肺癌支气管肺癌 与引起纵隔淋巴结肿大疾病如：结节病、与引起纵隔淋巴结肿大疾病如：结节病、白血病、白血病、胸内甲状腺、胸腺
9、瘤、畸胎瘤等胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤等相鉴别。相鉴别。21 与与结节病鉴别结节病鉴别结节病症状特点：结核中毒症状不明显,咳嗽轻，无刺激性咳嗽咳嗽双肺门淋巴结对称肿大多胸CT增强扫描：肿大淋巴结多无液化坏死多无液化坏死其它检查：PPD多阴性，S-ACE多增高抗炎，抗结核无效，激素效果好22结节病（结节病（）胸）胸CT纵隔淋巴结结核纵隔淋巴结结核CTCT23结节病（结节病（）胸）胸CT2005年10月（治疗前）24结节病 2005年10月（治疗前）25 结节病结节病 2005 2005年年1212月（治疗后）月（治疗后）26 结节病结节病 2005年12月（治疗后）27支气管肺癌支气管肺癌28（
10、二）血行播散性肺结核（二）血行播散性肺结核根据结核根据结核菌侵入血菌侵入血流中情况流中情况数量数量次数次数间隔时间间隔时间机体反应机体反应临床临床分为分为急性急性亚急性亚急性慢性慢性29血行播散性肺结核特点血行播散性肺结核特点多有发热（部分患者有免疫力下降史）胸部X线：急性粟粒结节呈三均匀特点排除胸部X线影像相类似的疾病注意是否合并肺外结核，特别是脑结核、肝结核等抗结核治疗有效30 急性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核31323334 亚急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核35慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核36血行播散性血行播散性肺结核肺结核还可并发还可并发自发性气胸自发性
11、气胸纵膈气肿纵膈气肿胸腔积液胸腔积液胸外结核胸外结核心包结核心包结核结核性脑膜炎结核性脑膜炎肝脾结核肝脾结核骨关节结核等骨关节结核等合并脑结核最常见达80%37鉴别诊断鉴别诊断n 要与肺部弥漫性疾病鉴别：要与肺部弥漫性疾病鉴别：（二）血行播散性肺结核诊断（二）血行播散性肺结核诊断注意注意排除排除 肺癌肺癌结节病（结节病（）肺真菌感染和细菌感染肺真菌感染和细菌感染尘肺合并肺部感染等尘肺合并肺部感染等38孤立结节孤立结节 型型肺炎型肺炎型弥漫型弥漫型弥漫型细支气管肺泡癌鉴别弥漫型细支气管肺泡癌鉴别一般可分为一般可分为三个类型三个类型细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌是肺腺癌亚型是肺腺癌亚型39弥漫型细支
12、气管肺泡癌鉴别要点弥漫型细支气管肺泡癌鉴别要点一般无发热，干咳或白色透明白色透明状粘痰或较多白色泡沫状痰，多有消瘦胸闷、气短胸闷、气短（与结核血播发生机制不同有关）病史无粉尘接触，可有毒物接触胸CT显示：三均匀不典型比结核性的血播进展快支气管镜肺泡灌洗经皮针吸肺活检找到癌细胞证据40（三）继发性肺结核三）继发性肺结核结核菌初次感染后（多）在儿童时期，体内的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病，即结核分枝杆菌重新繁殖，称复燃。也可再次感染外界的结核菌而发病，称外源性感染，多见于成年人。继发性肺结核较前两类型肺结核排菌者多，因而在流行病学上更具有重要性。41414120102010年年全国结核病流
13、调全国结核病流调患病率患病率特征特征无症状无症状患者所占比例较高患者所占比例较高占占43.1%43.1%老年人患病率高老年人患病率高，患者中，患者中劳动力人口劳动力人口所占比例较大所占比例较大42（三）继发性肺结核三）继发性肺结核胸部CT的诊断仅仅是影像的肉眼所见并结合经验的积累的应用，对疾病的本身缺乏科学缺乏科学的依据 临床上常有同病异影，异病同影以及良恶恶性并存的实例。43 肺结核与肺癌并存的实例肺结核与肺癌并存的实例-1-14445诊断：浸润性肺结核合并肺腺癌46例例-2-2 男性男性 7272岁岁 咳嗽咳痰，咳嗽咳痰，低热，盗低热，盗汗汗4 4月余月余痰细胞学：痰细胞学：鳞癌鳞癌痰涂片
14、：痰涂片：抗酸菌抗酸菌（1+1+）2 2次次47484950继发性肺结核的鉴别诊断继发性肺结核的鉴别诊断继发性肺结核不同类型浸润性肺结核结核瘤（球）空洞性肺结核干酪性肺炎毁损肺与相类似疾病鉴别51浸润性肺结核常见与肺炎鉴别浸润性肺结核常见与肺炎鉴别患者 女 32 间断咳嗽、发热8天，体温最高39左右WBC:7290 N:68.7%，血沉：16mm/h200610245220061106，半个月后病变明显吸收53患者女性患者女性 、5353岁，岁，咳嗽、胸疼咳嗽、胸疼1 1周入院。周入院。体温正常，血常规正常。体温正常，血常规正常。纤支镜正常，刷检纤支镜正常，刷检G G阳性球菌，抗酸杆菌阴性，抗
15、结阳性球菌，抗酸杆菌阴性，抗结核抗体阴性。核抗体阴性。ESR85-86mm/hESR85-86mm/h，类风湿因子阳性，血糖，类风湿因子阳性，血糖控制不满意。控制不满意。治疗：治疗：HREZHREZ，LfsLfs其它抗炎其它抗炎1010年年4 4月月9 9日出院，诊断：浸润性肺结核，糖尿病，类日出院，诊断：浸润性肺结核，糖尿病，类风湿关节炎风湿关节炎4 4月月2727日胸部日胸部CT CT 病灶全部吸收病灶全部吸收出院后用胰岛素，血糖控制接近正常。出院后用胰岛素，血糖控制接近正常。5455 2010年年3月月11日日56 2010年年4月月27日日57 2010年年4月月27日日这两例患者的病
16、情变化特点？吸收快！这两例患者的病情变化特点？吸收快！继发性肺结核的胸部继发性肺结核的胸部X X线特点线特点各型肺结核病理基础都是相同的，各型肺结核病理基础都是相同的，即即渗出渗出、增生、增生、干酪干酪和和空洞空洞四个时期，一种表现四个时期，一种表现四个时期在胸部四个时期在胸部CTCT检查时全部或部分显现，动态观检查时全部或部分显现，动态观察，形成了肺结核察，形成了肺结核“三多、三少三多、三少、一慢一慢 ”的特征。的特征。即即:多多灶性、灶性、多多态性、态性、多多钙化、钙化、少少肿块、肿块、少少堆积、堆积、少少增强、增强、变化慢变化慢 的特点。的特点。59 疾病疾病表现表现 错构错构 瘤瘤 炎性炎性 假瘤假瘤 球形球形 肺炎肺炎 肺癌肺癌 神经神经纤维瘤纤维瘤 真菌真菌结核球结核球症状症状无无咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽胸痛胸痛轻轻咳嗽咳嗽多无症多无症状状体征体征无无发热发热发热发热不烧不烧无无无无无无胸部胸部X X线线特征特征爆米花爆米花密度不密度不均、肺均、肺外带多外带多多密度多密度均、多均、多片状影片状影多毛刺多毛刺多分叶多分叶近胸膜近胸膜 晕症晕症星月症星月症多密度多密度不均有不均有子灶子
