1、肺结核的诊断与肺结核的诊断与不良反应处理不良反应处理萍乡市第二人民医院萍乡市第二人民医院萍乡市第二人民医院萍乡市第二人民医院 欧书强欧书强欧书强欧书强手机：手机：1880799896318807998963 E-mail: E-mail:v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理肺结核的概念及流行病学 肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病 传染源：主要是肺结核病人特别是菌阳病人 传播途径：主要经飞沫及尘埃等呼吸道传播 易感群：人群普遍易感
2、v显微镜下的结核分枝杆菌疫情回升的原因疫情回升的原因n n大量耐药菌株的出现大量耐药菌株的出现n n结核病与结核病与HIVHIV感染的并发感染的并发n n我国近我国近2020年人口的大流动、贫困年人口的大流动、贫困n n老龄化社会的进展：到老龄化社会的进展：到20162016年底我国年底我国6060岁人岁人口已达口已达16%16%我院我院20162016年收治肺结核年龄分布情年收治肺结核年龄分布情况况v我院我院20162016年老年结核患者占年老年结核患者占42.8%42.8%379,57.3%283,42.8%青年肺结核老年肺结核结核病的易患因素结核病的易患因素n n有密切结核接触史有密切结
3、核接触史有密切结核接触史有密切结核接触史n n既往有结核病史又未经彻底治疗者既往有结核病史又未经彻底治疗者既往有结核病史又未经彻底治疗者既往有结核病史又未经彻底治疗者n n患有与结核病相关的疾病患有与结核病相关的疾病患有与结核病相关的疾病患有与结核病相关的疾病n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n矽肺矽肺矽肺矽肺n n慢性肾功能不全、透析者慢性肾功能不全、透析者慢性肾功能不全、透析者慢性肾功能不全、透析者n n激素及其他免疫抑制剂使用者激素及其他免疫抑制剂使用者激素及其他免疫抑制剂使用者激素及其他免疫抑制剂使用者n nHIV/AIDSHIV/AIDSHIV/AIDSHIV/AIDS患者等患者等患
4、者等患者等肺结核的常见症状与体征n常见症状：n1：咳嗽、咳痰2周以上，伴咯血、胸痛、呼吸困难等。儿童还可表现发育迟滞、喘息等n2：发热（午后热），可伴盗汗、乏力、食欲减低、体重下降、月经不调等n3：结核变态反应：结节性红斑、泡性结膜炎、结核性风湿症等，相对少见2022/10/272022/10/27我院16年老年住院患者就诊症状分布v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理结核病的主要体征n1：双颊潮红、呼吸困难、口唇血痂、肺部哮鸣音、干湿性啰音等n2、胸膜受累表现：胸廓饱满或塌陷、气管移位、呼吸音改变n2：肺气肿体征、端坐呼吸、三凹征、腹
5、胀、腹水、下肢水肿等肺结核的辅助检查：n包括：痰涂片、痰培养加药敏、结核抗体检查、影像学、纤支镜、病理、免疫学、体液或组织的DNA、基因测序、T-SPOT等检查1.1.结核菌素试验结核菌素试验n nPPD:PPD:PPD:PPD:结核菌纯蛋白衍生物。不产生非特异性反应。结核菌纯蛋白衍生物。不产生非特异性反应。结核菌纯蛋白衍生物。不产生非特异性反应。结核菌纯蛋白衍生物。不产生非特异性反应。结果判断：以硬结直径为标准结果判断：以硬结直径为标准结果判断：以硬结直径为标准结果判断：以硬结直径为标准 5mm5mm5mm5mm为阴性为阴性为阴性为阴性 5-9mm5-9mm5-9mm5-9mm为弱阳性（为弱
6、阳性（为弱阳性（为弱阳性（+）10-19mm10-19mm10-19mm10-19mm为中度阳性（为中度阳性（为中度阳性（为中度阳性（+）20mm20mm20mm20mm或局部发生水泡与坏死为强阳性（或局部发生水泡与坏死为强阳性（或局部发生水泡与坏死为强阳性（或局部发生水泡与坏死为强阳性（+）2.2.痰结核菌培养痰结核菌培养 敏敏感感性性和和特特异异性性高高于于涂涂片片法法，能能进进行行菌菌种种鉴鉴定定和和耐耐药药检检测测。但但需需时时较较长长，一一般般需需要要3 3个个月月左左右右，目目前前常常用用的的培培养养法法有有改改良良罗罗氏氏法法，小小川川法法。快快速速培培养养法法可可以以缩缩短短时
7、时间间，目目前前有有测测定定细细菌菌代代谢谢产产物物的的BACTEC BACTEC TB460TB460或或BACTEC MGIT960BACTEC MGIT960法法 3.3.支气管镜检查支气管镜检查n n支气管结核支气管结核：粘膜充血水肿、溃疡、糜烂、增生、瘢粘膜充血水肿、溃疡、糜烂、增生、瘢痕狭窄痕狭窄n n支气管内刷检物、肺泡灌洗液找抗酸菌（或支气管内刷检物、肺泡灌洗液找抗酸菌（或TB-DNATB-DNA）、）、活检钳取病变组织病理学检查活检钳取病变组织病理学检查影像学检查影像学检查 胸部胸部X X线：是首选的诊断方法线：是首选的诊断方法 胸部：是常规检查胸部：是常规检查 超：是检查胸
8、腔主要手段超：是检查胸腔主要手段影像学的五种肺结核形态n1、原发性肺结核n2、血行播散性肺结核n3、继发性肺结核n4、气管、支气管结核n5、结核性胸膜炎诊诊 断断n n肺结核的诊断是以病原学检查为主，结合流行病学、肺结核的诊断是以病原学检查为主，结合流行病学、临床表现、肺部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断临床表现、肺部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析判断等，进行综合分析判断n n以病原学、病理学结果作为确诊依据以病原学、病理学结果作为确诊依据n n主要包括：疑诊病例、临床诊断病例和确诊病例主要包括：疑诊病例、临床诊断病例和确诊病例诊 断1.疑似病例疑似病例-凡符合下列项目之一者：1
9、）、具备胸部影像学检查中的原发性肺结核、血型播散性肺结核、继发性肺结核、气管、支气管结核、结核性胸膜炎中任一表现2）、5岁以下儿童：具备临床表现同时具备流行病学，PPD中度或强阳性或T-SPOT阳性2.临床诊断病例n经鉴别诊断排除了其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：n1）、具备影像学表现中任一条及临床表现者；n2）、具备影像学表现中任一条及PPD中度或强阳性或T-SPOT 阳性或结核抗体阳性n3）、具备影像学表现中任一条及肺外组织病理阳性者2.临床诊断病例n4）、具备气管、支气管影像学及镜下结核改变者可诊断为气管、支气管结核；n5）、具备胸膜炎影像学改变和渗出性胸水、腺苷脱氨酶升高，同时具
10、备PPD中度或强阳性或T-SPOT 阳性或结核抗体阳性可诊断为结核性胸膜炎；n6）、儿童肺结核应同时具备以下两条：具备影像学中任一条及临床表现；具备PPD中度或强阳性或T-SPOT 阳性3.确诊病例（1）、痰涂片阳性肺结核诊断，凡符合下列项目之一者n1）2份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性n2）1份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性，同时具备胸部影像学结核改变之一者n3）1份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群（2）.仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断:符合胸部影像学中任一种结核，至少2份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阴性并且
11、痰标本分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群v3.确诊病例3.确诊病例（3）、分子生物学检查阳性肺结核诊断 符合胸部影像学中任一种结核及结核分枝杆菌核酸检测阳性（4）、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断 肺组织的病理学符合结核改变，抗酸染色和/或TB-DNA阳性3.确诊病例（5）、气管、支气管结核诊断 凡符合下列项目之一者：1)纤支镜检查符合结核病变及病理学符合结核者2)纤支镜检查符合结核病变及气管分泌物病原学检查符合涂片、培养、DNA阳性之一者3.确诊病例（6）、结核性胸膜炎诊断，凡符合下列项目之一者：1)具备结核性胸膜炎的影像学改变及胸水或胸膜病理学检查符合结核改变；2)具备结核性胸膜
12、炎的影像学改变及胸水病原学检查符合涂片、培养、DNA阳性之一者耐药肺结核n n耐单药肺结核耐单药肺结核耐单药肺结核耐单药肺结核：耐一种抗结核药物；：耐一种抗结核药物；n n耐多药肺耐多药肺耐多药肺耐多药肺TBTBTBTB：同时耐异烟肼和利福平；同时耐异烟肼和利福平；n n多耐药肺多耐药肺多耐药肺多耐药肺TBTBTBTB：耐两种以上抗结核药物，但不同时耐两种以上抗结核药物，但不同时耐异烟肼和利福平；耐异烟肼和利福平；n n广泛耐药肺广泛耐药肺广泛耐药肺广泛耐药肺TBTBTBTB：同时对异烟肼和利福平耐药，并同时对异烟肼和利福平耐药，并至少对至少对6 6类二线抗结核药物中的类二线抗结核药物中的3
13、3类耐药。类耐药。n n耐利福平肺结核耐利福平肺结核耐利福平肺结核耐利福平肺结核：住院治疗对象住院治疗对象n n重症肺结核病人重症肺结核病人重症肺结核病人重症肺结核病人n n并并并并发发发发大大大大咯咯咯咯血血血血、气气气气胸胸胸胸、心心心心肺肺肺肺功功功功能能能能或或或或其其其其他他他他脏脏脏脏器器器器功功功功能能能能不不不不全以及有手术指征的肺结核病人全以及有手术指征的肺结核病人全以及有手术指征的肺结核病人全以及有手术指征的肺结核病人n n抗抗抗抗结结结结核核核核治治治治疗疗疗疗中中中中出出出出现现现现严严严严重重重重的的的的毒毒毒毒副副副副反反反反应应应应，如如如如肝肝肝肝、肾肾肾肾功功
14、功功能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人n n病病病病人人人人及及及及其其其其家家家家人人人人强强强强烈烈烈烈要要要要求求求求住住住住院院院院治治治治疗疗疗疗的的的的肺肺肺肺结结结结核核核核病病病病人人人人；老年患者及疑似耐药患者老年患者及疑似耐药患者老年患者及疑似耐药患者老年患者及疑似耐药患者v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理抗结核药物分类n抗结核药物种类n分线、分组 组别/药物分类药物名称 n一线 1/一线药物 异烟肼，利
15、福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，链霉素，利福布汀，利福喷丁n 二线 2/二线注射剂：卡那霉素，阿米卡星，卷曲霉素n 3/氟喹诺酮类药：氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加 替沙星 n 4/二线口服抑菌药 ：乙硫异烟胺，丙硫异烟胺，环丝氨酸，特立齐酮，对氨基水杨酸钠，氨硫脲，对氨基水杨 酸异烟肼n 5/疗效不确切药：氯法齐明，利奈唑胺，阿莫西林/克拉 维酸钾，克拉霉素，亚胺培南，高剂量 异烟肼v一、肺结核的流行病学v二、肺结核的辅助检查与诊断v三、肺结核药物分类v四、肺结核不良反应的处理抗结核药物不良反应的处理n一、药物性肝炎或肝毒性：n1、容易导致肝损伤的抗结核药及比率：吡嗪酰胺 异烟肼 利福平。n2
16、、药物性肝炎或肝毒性的定义：转氨酶(ALT 或 AST)升高大于5 倍正常上限，或转氨酶大于 3 倍正常上 限合并临床症状或黄疸定义为药物性肝炎或肝毒性抗结核药物不良反应的处理n3、肝损伤或肝毒性的处理：n首先除去易发生肝损伤的危险因素；n其次治疗前后加强肝功能监测；n如果出现了肝损伤或肝毒性，立即停药，如果结核病情不允许停药，则可选择“非肝毒性”药 物乙胺丁醇、链霉素、氟喹诺酮类药物组成替代方 案，或氟喹诺酮类、二线注射剂、二线口服药物 中的至少两类药物组成。n当转氨酶降至2 倍正常上限以下时，可逐个加用 已停药物至推断出导致不良反应的药物。加 药先后顺序为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺;加药 间隔为3 7 d。加药过程中若出现转氨酶反弹，则推断为该 药引起的肝损害，其永不再用，若加用利福平、异烟肼后未再出现酶学升高，则不再加用吡嗪酰胺二、皮疹/过敏反应的处理n发生皮疹时，所有抗结核药物都是怀疑对 象。n若仅有瘙痒或局部轻微皮疹则不需停药，加用抗组胺药物对症处理，并密切观察n若皮疹严重，如范围广泛、涉及黏膜(如皮肤溃破伴或不伴全身多系统皮肤瘙痒)、哮喘、低血压等，均应停药。选择至少2类药物
