1、 肺结核临床诊断肺结核临床诊断中国疾控中心结核病预防控制临床中心首都医科大学附属北京胸科医院北京市结核病胸部肿瘤研究所高微微2015年5月12日2 讲课内容讲课内容一、肺结核诊断标准及分类一、肺结核诊断标准及分类二、肺结核临床诊断及分型二、肺结核临床诊断及分型（一）肺结核病史采集，对诊断意义（一）肺结核病史采集，对诊断意义（二）肺结核临床症状、体征的特点（二）肺结核临床症状、体征的特点三、各型肺结核的特点及鉴别诊断要点三、各型肺结核的特点及鉴别诊断要点四、菌阴肺结核诊断思路四、菌阴肺结核诊断思路五、结核性胸膜炎诊断及鉴别诊断五、结核性胸膜炎诊断及鉴别诊断3 一、结核病诊断标准及分类（一、结核病
2、诊断标准及分类（WS288-2008WS288-2008）肺结核肺结核确诊病例确诊病例临床诊断病例临床诊断病例疑似病例疑似病例涂阳肺结核仅培阳肺结核肺部病变标本病理学诊断为结核病变者标本查到结标本查到结核分枝杆菌核分枝杆菌2008-8-1实施实施5 岁以下儿童TB密切接触史或PPD强阳性伴有肺结核病临床症状者3 份痰标本涂片阴性,或结核中毒症状胸部影像学检查怀疑有活动性TB可能性影像符合活动性TB,PPD强阳性具有可疑症状血清抗结核抗体阳性;肺部组织病理检查证实为结核病变疑似TB经诊断性治疗和/或排除类似疾病4 一、结核病诊断标准及分类（一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008WS288
3、-2008）肺结核肺结核疑似病例疑似病例疑似病例疑似病例诊断诊断凡符合下列项目之一者凡符合下列项目之一者:1.1.儿童：儿童：5 5岁以下儿童有与痰涂片阳性肺结岁以下儿童有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史和核患者密切接触史和/或结核菌素（或结核菌素（PPDPPD）皮肤试验反应皮肤试验反应 15mm15mm或有丘疹、水泡、双圈或有丘疹、水泡、双圈,伴有肺结核病临床症状者。伴有肺结核病临床症状者。2.32.3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性,有或无咳嗽、咳痰等肺部症状或全身结核中有或无咳嗽、咳痰等肺部症状或全身结核中毒症状毒症状,但但胸部影像学检查怀疑有活动性结胸部影像学检
4、查怀疑有活动性结胸部影像学检查怀疑有活动性结胸部影像学检查怀疑有活动性结核病变核病变核病变核病变可能性。可能性。5肺结核肺结核临床病例临床病例临床病例临床病例诊断诊断 一、结核病诊断标准及分类（一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008WS288-2008）1)1)具备指标具备指标(l),(l),同时符合同时符合(2)(2)中至少一项者中至少一项者:(l)(l)应具备的指标应具备的指标:胸部影像学检查符合胸部影像学检查符合活动性结核病变活动性结核病变活动性结核病变活动性结核病变征象征象;(2)(2)辅助指标辅助指标:结核菌素结核菌素(PPDPPDPPDPPD，5TU)5TU)皮肤试验反应皮
5、肤试验反应 或有丘疹、水泡、双圈或有丘疹、水泡、双圈;具有肺结核具有肺结核可疑症状可疑症状可疑症状可疑症状或或/和全身症状和全身症状;血清抗结核血清抗结核抗体抗体抗体抗体阳性阳性;肺部组织肺部组织病理病理病理病理检查证实为结核病变检查证实为结核病变2)2)疑似肺结核病例经诊断性治疗和疑似肺结核病例经诊断性治疗和/或随访或随访 观察观察可排除类似肺部疾病可排除类似肺部疾病可排除类似肺部疾病可排除类似肺部疾病者可诊断肺结核。者可诊断肺结核。6肺结核肺结核实验室实验室确诊病例确诊病例确诊病例确诊病例诊断诊断 一、结核病诊断标准及分类（一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008WS288-2008
6、）l)l)涂阳肺结核诊断涂阳肺结核诊断凡符合下列项目之一者凡符合下列项目之一者:至少至少2 2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性;一份痰标本涂片阳性同时胸部影像学检一份痰标本涂片阳性同时胸部影像学检查符合结核病变表现查符合结核病变表现;一份痰标本涂片阳性加上痰结核分枝杆一份痰标本涂片阳性加上痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者。菌培养阳性的肺结核患者。2)2)仅培阳肺结核诊断仅培阳肺结核诊断胸部影像学检查异常胸部影像学检查异常,3,3份痰标本涂片抗份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性酸杆菌检查阴性,痰结核分枝杆菌培养阳痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者。性的肺结核患者。3)3)肺部
7、病变标本病理学诊断为结核病变者。肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。胸部病变？胸部病变？胸部病变？胸部病变？+菌阳？菌阳？菌阳？菌阳？没有菌种鉴定！没有菌种鉴定！没有菌种鉴定！没有菌种鉴定！7菌阳菌阳菌阳菌阳肺结核：是指痰涂阴肺结核：是指痰涂阴(S-)(S-)和培阳和培阳(C+)(C+)或涂阳培阴或涂阳培阴(S+,C-)(S+,C-)。菌阴菌阴菌阴菌阴肺结核肺结核:是指仅做痰涂片检查的涂阴是指仅做痰涂片检查的涂阴(S-)(S-)患者患者,或同时做涂或同时做涂片片(S-)(S-)和培养结果均为阴性和培养结果均为阴性(C-),(C-),或仅做培养结果为阴性或仅做培养结果为阴性(C-)(C-)的的患
8、者。患者。-摘自：中国防痨杂志摘自：中国防痨杂志20082008年第年第1 1期：期：9 9二、二、肺结核临床诊断及分型肺结核临床诊断及分型前提：肺部前提：肺部X X线影像显示与活动性肺结核相符的病变线影像显示与活动性肺结核相符的病变8 WHO:WHO:结核病定义和报告框架结核病定义和报告框架 2013年修订版（年修订版（2014年年12月更新）月更新）修订的定义修订的定义修订的定义修订的定义推定推定推定推定结核病（之前称为结核病可疑者）：结核病（之前称为结核病可疑者）：指患者出现提示结核病症状或迹象。指患者出现提示结核病症状或迹象。细菌学细菌学确诊确诊确诊确诊结核病例：结核病例：涂片镜检、培
9、养或涂片镜检、培养或WHO批准的快速诊断试剂批准的快速诊断试剂(Xpert MTB/RIF)阳性。阳性。临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断结核病例：不符合细菌学诊断标准结核病例：不符合细菌学诊断标准 X X线异常或提示性组织学为基础诊断的病例以及未经实验室确线异常或提示性组织学为基础诊断的病例以及未经实验室确认的肺外结核。认的肺外结核。9 WHO:WHO:结核病定义和报告框架结核病定义和报告框架 2013年修订版（年修订版（2014年年12月更新）月更新）修订的定义修订的定义修订的定义修订的定义细菌学确诊或临床诊断结核病例还可根据以下方法分类：细菌学确诊或临床诊断结核病例还可根据以下方法分类：疾
10、病的解剖部位；疾病的解剖部位；既往治疗史；既往治疗史；耐药情况；耐药情况；艾滋病毒感染情况艾滋病毒感染情况按按疾病解剖部位疾病解剖部位疾病解剖部位疾病解剖部位分类分类肺结核（肺结核（PTBPTB）:任何累及肺实质或气管支气管树的细菌学任何累及肺实质或气管支气管树的细菌学确诊确诊确诊确诊或或临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断结核病例。结核病例。肺部影像学无异常的胸内淋巴结核（纵隔和肺部影像学无异常的胸内淋巴结核（纵隔和/或肺门）和结核性胸腔积液或肺门）和结核性胸腔积液归为肺外结核。同时患有肺及肺外结核者应归为肺结核病例。归为肺外结核。同时患有肺及肺外结核者应归为肺结核病例。肺外结核（肺外结核（EP
11、TBEPTB）:任何发生在肺部以外器官的细菌学确诊或临任何发生在肺部以外器官的细菌学确诊或临床诊断结核病例，床诊断结核病例，如如胸膜、淋巴结胸膜、淋巴结胸膜、淋巴结胸膜、淋巴结、腹部、泌尿生殖系、皮肤、骨关节、脑膜。、腹部、泌尿生殖系、皮肤、骨关节、脑膜。10二二.结核病分型（结核病分型（19991999年国家标准结核病分型）年国家标准结核病分型）肺结核肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核（简写为（简写为）继发性肺结核继发性肺结核（简写为（简写为）原发性肺结核原发性肺结核（简写为（简写为）结核性胸膜炎（简写为结核性胸膜炎（简写为）其它肺外结核（简写为其它肺外结核（简写为）结核病分型11v 肺
12、结核诊断：肺结核诊断：诊断分型诊断分型 +部位部位(分子为右肺分子为右肺/分母为左肺分母为左肺)+痰菌痰菌，如：继发性肺结核，两上肺病变如：继发性肺结核，两上肺病变 (上上/上上)涂片涂片3+3+填写为：填写为：“继发性肺结核上继发性肺结核上/上（上（3+3+）”或或 上上/上（上（3+3+）若有空洞，在病变部位的右上角打若有空洞，在病变部位的右上角打“O O”：上上0 0/上上 （3+3+）左上肺继发性肺结核有空洞，填写为：左上肺继发性肺结核有空洞，填写为：（-）/上上0 0 （3+3+）也可以写中文，如：原发性肺结核也可以写中文，如：原发性肺结核 左中左中 （无痰），初治（无痰），初治-摘
13、自：中国结核病防治规划实施工作指南，卫生部疾病控制司，2002年3月：29 临床诊疗指南，结核分则，中华医学会编著，2005年6月：121肺结核诊断肺结核诊断 公式公式肺结核诊断公式和传染病报告肺结核诊断公式和传染病报告肺结核（类型：肺结核（类型：）（右）（右）上中下上中下（左）（左）上中下上中下S S（）初）初 或或 复治复治肺结核传染病报卡肺结核传染病报卡（结核专报网）（结核专报网）疑似肺结核疑似肺结核活动性肺结核（临床或实验室）活动性肺结核（临床或实验室）结核性胸膜炎结核性胸膜炎 耐药肺结核耐药肺结核13 肺肺结结核核分分类类 原发性原发性肺结核肺结核 原发综合征纵膈、肺门淋巴结结核 血
14、行播散血行播散性肺结核性肺结核急性血行播散性肺结核 亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核继发性继发性肺结核肺结核浸润性浸润性肺结核肺结核慢性纤维慢性纤维空洞性肺空洞性肺结核结核局灶性肺结核局灶性肺结核 空洞性肺结核空洞性肺结核 干酪性肺结核干酪性肺结核肺结核瘤肺结核瘤慢纤洞性慢纤洞性毁损肺毁损肺 肺硬化肺硬化keyou可可表表现现各各种种不不同同类类型型肺肺部部疾疾病病肺结核从发病机理、病理特点和胸部肺结核从发病机理、病理特点和胸部X X线影像学又分为临床上常见几种类型线影像学又分为临床上常见几种类型。与排菌的肺结核患者密切接触与排菌的肺结核患者密切接触原发性原发性肺结核肺结核原发性原发
15、性空洞空洞菌量大菌量大抵抗力抵抗力低低临床痊愈临床痊愈-钙化钙化菌量少菌量少抵抗力抵抗力强强继发性结核继发性结核或血播性结核或血播性结核抵抵抗抗力力-活活化化原发灶原发灶+淋巴管炎淋巴管炎+肺门、纵隔肺门、纵隔淋巴结肿大淋巴结肿大原发原发综合征综合征结核病灶结核病灶破入气管破入气管气管、支气管结核气管、支气管结核支气管播散支气管播散肺不张肺不张（叶或段），等（叶或段），等淋巴，血性播散淋巴，血性播散粟粒性肺结核，粟粒性肺结核，结核性脑膜炎，结核性脑膜炎，肝、脾、等结核肝、脾、等结核疱性疱性角膜角膜结膜结膜炎，炎，结节结节性红性红斑斑结结核核性性风风湿湿热热结结核核性性胸胸膜膜炎炎结核过敏结核过
16、敏痊愈痊愈 原发性肺结核发生和转归原发性肺结核发生和转归 参考参考-实用小儿结核实用小儿结核病学病学15肺结核临床诊断 病史的采集 是否为结核病高危人群？既往有无结核病接触史？此次发病症状特点？帮助判断发病部位 既往健康体检胸片？既往“肺炎”治疗情况？134216 结核病结核病高危人群高危人群糖尿病糖尿病尘肺尘肺长期使用长期使用免疫抑制药免疫抑制药HIV/AIDSHIV/AIDS结核病接触史结核病接触史家庭家庭周围环境：同学，邻居周围环境：同学，邻居高风险职业高风险职业胃大部切除术后胃大部切除术后结缔组织疾病结缔组织疾病肾移植术后肾移植术后肿瘤化疗肿瘤化疗支气管哮喘，等等支气管哮喘，等等1171 1例死因不明例死因不明 患者资料患者资料-11212例密切例密切接触者接触者均被感染均被感染为为MDR-TB其中其中2 2例为耐药结核病例为耐药结核病职业暴露者职业暴露者另另1 1例在国外与耐多药例在国外与耐多药住院男朋友密切接触。住院男朋友密切接触。其中其中9 9例有例有直系亲属直系亲属患肺结核患肺结核6 6例直系亲属未治愈例直系亲属未治愈死于肺结核死于肺结核 2 2例例MDR-TBMDR-
