1、肠内肠外营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会 2006-91.2006-9中华医学会肠外肠内营养分会公布指南中华医学会肠外肠内营养分会公布指南2.指南定义指南定义:按照循征医学原则按照循征医学原则,以当前最佳证据为依据以当前最佳证据为依据,按按照系统和规范方法照系统和规范方法,在多学科专家、临床医师和护理人员在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定的共识。合作下制定的共识。3.指南为参考性的。指南为参考性的。推荐意见分级推荐意见分级推荐意见推荐意见证据级别证据级别描述描述A1a基于RCTs的SR(有同质性)1b单个多中心RCT研究1c全或无证据(有治疗以前所有
2、患者全都死亡、治疗后有患者能存活,或者有治疗前一些患者死亡、治疗以后无患者死亡证据B2a基于队列研究的SR（有同质性）2b单个队列研究（包括低质量RCT，如80%随访）3a基于病例对照研究的SR3b单个病例对照研究C4病例报道D5专家意见或评论住院患者营养风险筛查指南住院患者营养风险筛查指南-推荐意见推荐意见1 NRS 2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床沟通，有临床RCT的支持。（的支持。（A）2 在临床上，医生在临床上，医生/营养师营养师/护士都可以进行操作，目前是有护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工
3、具。（关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。（A）成人营养素需要量-推荐意见推荐意见1 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B）2 大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（科书上的公式推算出来的值。（D）3 在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（持获得正氮
4、平衡或氮平衡。（C）4 允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）成人营养素需要量-推荐意见推荐意见5 水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）6 无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A）7 重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，重症疾病状态下是否需要
5、增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可依据在合理用药的前提下，可依据FDA推荐剂量，根据医生的推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D）肠外营养素肠外营养素一、氨基酸一、氨基酸-推荐意见推荐意见1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（衡氨基酸溶液（C）。）。2 对于需要对于需要PN支持的外科术后
6、患者，推荐在支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加配方中添加谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽（A）。接受）。接受PN支持的重症患者，支持的重症患者，PN配方配方中也应包括谷氨酰胺双肽（中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。）。一、氨基酸一、氨基酸-推荐意见推荐意见1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（衡氨基酸溶液（C）。）。2 对于需要对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加配方中添加谷氨酰胺
7、双肽（谷氨酰胺双肽（A）。接受）。接受PN支持的重症患者，支持的重症患者，PN配方配方中也应包括谷氨酰胺双肽（中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。）。二、脂肪乳二、脂肪乳-推荐意见推荐意见1 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（肪乳。（A）。）。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（的风险与获益（D）2 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代
8、谢情况决脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为定，一般为20%50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）3 对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成（平衡，促进蛋白质合成（B级推荐），可能对临床结局有级推荐），可能对临床结局有促进（促进（D）。）。4 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善鱼
9、油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善（A）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。（乳配方的一部分加以考虑。（B）5 目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本随目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本随机对照研究，应用可能有益（机对照研究，应用可能有益（D）。）。*营养支持输注系统营养支持输注系统一、肠内营养管饲途径一、肠内营养管饲途径-推荐意见推荐意见1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w3w的患者；管饲的患者；管饲时，头部抬高时，头部抬高3045可以减少吸入性
10、肺炎的发生。可以减少吸入性肺炎的发生。（C）2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。（建议术中放置空肠造瘘管。（C）3 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。（空肠营养管进行肠内营养。（B）4 非腹部手术患者，若需要接受大于非腹部手术患者，若需要接受大于2w3w的肠内营养，如的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选）是首选的管饲途径。（的管饲途径。（C）二、肠
11、内营养输注泵二、肠内营养输注泵-推荐意见推荐意见1 对危重症患者（如短肠综合征、对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（时，推荐使用肠内营养输注泵。（C）2 对接受对接受23周及以上肠内营养支持、或长期（周及以上肠内营养支持、或长期（6个月或更长）个月或更长）采用采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。（力滴注。（A）3 血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其
12、血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵。（他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵。（A）4 对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（D）5 对输入肠内营养液的对输入肠内营养液的“速度速度”较为敏感的患者。（较为敏感的患者。（D）6 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速
13、度时，输注大剂量、高空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。（渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。（D）三、肠外营养输注途径三、肠外营养输注途径-推荐意见推荐意见1 1 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10141014天。（天。（C C）2 2 如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用致，应采用CVC CVC 或或
14、PICCPICC置管。（置管。（D D）3 PN3 PN支持时间预计支持时间预计10141014天，建议采用天，建议采用CVC CVC 或或PICCPICC置管。置管。（B B）4 4 成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。（慎决定置管方式。（C C）5 5 儿科患者长期输液推荐选用儿科患者长期输液推荐选用PICCPICC置管。（置管。（A A）6 6 若单纯以肠外营养输注为目的，通常不采用若单纯以肠外营养输注为目的，
15、通常不采用输液港输液港输注。输注。（D D）7 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（C）8 PICC穿刺常规首选肘窝区，对接受乳房切除术和穿刺常规首选肘窝区，对接受乳房切除术和/或掖窝或掖窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避免。淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避免。（C）9 CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（穿刺部位首选锁骨下静脉。（B）10 超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。锁骨下静脉置管体表标志法成功率
16、高于超声引导置管法。（A）11 中心静脉置管后（包括中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影象学检查，确）应常规行影象学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。（A）12 PICC导管尖端必须位于腔静脉内。（导管尖端必须位于腔静脉内。（A）13 中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。（中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。（B）14 穿刺局部消毒穿刺局部消毒2%洗必泰优于洗必泰优于10%聚维酮碘。（聚维酮碘。（A）15 纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）16 如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。（为佳。（C）17 敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（C）18 不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚氨酯敷料。（感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚氨酯敷料。（B）19 小剂量肝
