1、第十章第十章 神经症病人的护理神经症病人的护理护理学院 焦艳神经症，旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。其其共同特征共同特征是：是：起病及病情的波动与心理社会因素有关；病前有一定的易患素质和人格基础；症状无任何器质性病变的确实证据；一般无明显或持久的精神病性症状；社会功能受到影响但相对保持完好；自知力大都良好，常迫切要求治疗。焦虑症，是以焦虑为主的神经症。主要表现为与现实处境不相称的紧张不安和恐惧，伴有明显的自主神经症状和精神运动性不安。临床上较常见。可发生于任何年龄，以40岁左右发病者为多，女性多见。分为广泛性焦虑障
2、碍和惊恐障碍两种形式。曾女士，49岁，法律事务所秘书。她主诉“感到十分焦虑，好像自己要从皮肤中跳出来”。经常出现颤抖，发汗，瞳孔放大，脉搏加快，声音颤动。她告诉护士“到这里来可能很愚蠢，没有人能够理解我。”曾女士唯一的女儿正在期待自己的第一个孩子的到来，尽管怀孕一切正常，曾女士仍然忧虑孩子会出现问题，如果胎儿发育不完全怎么办？畸形怎么办？于是表现出紧张、易怒，开始出现睡眠困难，不能够集中精力工作，担心工作中出错，会被从现在的位置解雇，并会由此产生个人经济问题。她常常说：“我仅仅是不能够应对。”，女儿每天打几次电话安慰她说胎儿一切良好，试图减轻母亲对曾女士的忧虑，并为了使母亲得到充分休息，开始做
3、购物和家庭清扫等工作临床表现广泛性焦虑症又称慢性焦虑症1、精神障碍 浮游性焦虑总是担心有什么事情发生 预期性焦虑孩子上学后，母亲担心 心烦意乱 惶惶不安 易怒 注意力不集中2、躯体症状心血管系统心悸、心前区不适、胸前区疼痛呼吸系统窒息感、呼吸困难、过度换气消化系统口干、吞咽困难、上腹不适神经肌肉系统震颤、耳鸣、头痛、头昏、肌肉酸痛 病例：病例：某女，某女，36岁，中学教师，焦虑症，惊恐发作。岁，中学教师，焦虑症，惊恐发作。病人自叙患病已久，已记不清具体的时间了。平时性情就较急躁，容易激动，有一点事就会心烦意乱，甚至头昏头痛。经常失眠，多梦，月经也不规则，一遇急事就要上厕所。家人也说她脾气大，没
4、耐心。病人喜欢教学工作，也关心学生，但因为缺少耐心，常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长都有意见。病人似乎没有安全感，时时刻刻都在提心吊胆，总担心有什么不好的事情发生，很少有心情安稳平静的时候。一年前下班途经某菜市场时，突然感到空气沉闷、呼吸困难，同时出现剧烈的心跳、好像心脏要从嗓子里蹦出来了一样，感到天黑地陷，极度恐惧，于是高声尖叫、抱头乱跑，浑身颤栗，大汗淋漓，持续十多分钟后渐渐软瘫下来。事后回忆起来病人也觉得莫名其妙，不知为何突然如此的惊慌和恐惧。此后又有过多次类似的发作，但程度稍轻。因担心再发作而就诊。（二）惊恐障碍又称急性焦虑症突如其来的惊恐体验，仿佛窒息将至，疯狂将至，死
5、亡将至有濒死感有明显的自主神经症状：心悸、心慌、呼吸困难、胸闷、胸痛、四肢发麻、心跳加快，甚至不能控制的发抖、出汗此种发作历时短暂，一般510min，很少超过1h，可自行缓解。发作时病人意识清晰，事后能回忆。发作间期无明显症状。许多病人常担心再次发病时得不到帮助而出现回避行为，如不敢单独外出，不愿乘车旅行等，可继发广场恐怖症。治疗治疗1.心理治疗心理治疗 认知疗法可矫治病人歪曲的认知和不合理的认知模式，从而提高病人的认知水平；放松疗法可使病人放松身心，减轻焦虑程度，改善情绪障碍。2.药物治疗药物治疗 在心理治疗的同时，应用药物治疗缓解躯体症状，二者缺一不可。(1)苯二氮类抗焦虑药：地西泮、氯硝
6、西泮、劳拉西泮、艾司唑仑等都有很好的抗焦虑作用，阿普唑仑对急性惊恐发作效果较好。应用时注意从小剂量开始，逐渐加到最佳治疗量，维持24周后逐渐停药，以防成瘾。亦可用丁螺环酮。(2)抗抑郁药：(3)-肾上腺素能受体阻滞剂：如普萘洛尔，常用来减轻自主神经功能紊乱所致症状。(4)中医中药：陈女士，陈女士，3232岁，单身母亲，她比最小的姐姐小岁，单身母亲，她比最小的姐姐小1212岁。岁。陈女士小的时候，父母对她冷淡，缺少关心，要求完陈女士小的时候，父母对她冷淡，缺少关心，要求完美，并在道德上要求严格，使她经常感觉自己是多余美，并在道德上要求严格，使她经常感觉自己是多余的孩子。和姐姐一样，她在大学里主修
7、工商管理专业。的孩子。和姐姐一样，她在大学里主修工商管理专业。大学大学4 4年级，陈女士怀孕了，由于她相信堕胎是不道德年级，陈女士怀孕了，由于她相信堕胎是不道德的，所以没有进行流产，将孩子生了下来。孩子的父的，所以没有进行流产，将孩子生了下来。孩子的父亲感到压力和愤怒，从而离开了她。陈女士认为回家亲感到压力和愤怒，从而离开了她。陈女士认为回家会使自己太尴尬，因此辍学工作以养活自己和孩子。会使自己太尴尬，因此辍学工作以养活自己和孩子。她白天做秘书工作，晚上在夜校学习课程，半年前，她白天做秘书工作，晚上在夜校学习课程，半年前，她开始在一个著名的律师事务所工作。仅仅是几周前她开始在一个著名的律师事务
8、所工作。仅仅是几周前当办公室雇佣了一个新的女秘书以后，她感到巨大的当办公室雇佣了一个新的女秘书以后，她感到巨大的压力和威胁，生活发生了改变。陈女士开始出现侵入压力和威胁，生活发生了改变。陈女士开始出现侵入性思维，认为有人要伤害她的女儿。性思维，认为有人要伤害她的女儿。尽管她知道这些想法是没有道理的，但这种思绪尽管她知道这些想法是没有道理的，但这种思绪持续存在，只有频繁地检查女儿是否处于安全状持续存在，只有频繁地检查女儿是否处于安全状态，才能减轻焦虑。她每小时给学校打好几个电态，才能减轻焦虑。她每小时给学校打好几个电话，不让女儿在运动场玩耍，审查女儿的朋友，话，不让女儿在运动场玩耍，审查女儿的朋
9、友，监视女儿的活动，并且逐渐试图控制女儿的一举监视女儿的活动，并且逐渐试图控制女儿的一举一动，女儿由于母亲的检查行为感到十分窘迫。一动，女儿由于母亲的检查行为感到十分窘迫。陈女士到了几乎难以进食的程度，由于需要不断陈女士到了几乎难以进食的程度，由于需要不断地到女儿的房间，查看女儿是否处于安全状态，地到女儿的房间，查看女儿是否处于安全状态，夜里几乎不能睡眠。她说她认为自己和姐姐一样夜里几乎不能睡眠。她说她认为自己和姐姐一样都很愚蠢，不能应对自己的生活，不能摆脱焦虑都很愚蠢，不能应对自己的生活，不能摆脱焦虑感。后将她送到精神科诊所感。后将她送到精神科诊所王某自幼聪颖，学习成绩好，家长对其期望甚高。
10、近半年来，每次考试写下要完成的题目后，他会反复的核查，看了一遍又一遍，自己也知道是这个题目没错了，可就是停不了，控制不住的核对。做完作业后，也要反复的检查，用笔点着，一个字一个字的检查，有时候还读出来，其实心里也知道没有问题了。生活中也有类似的情况，总是不相信自己已经做好的事情，要反复检查过才放心。但他特别憎恨自己这个习惯，因为这浪费了他太多的时间，做什么都没有效率，他试图努力控制，但越是控制就越痛苦不安。在同学陪伴下来就诊。强迫症是以反复出现强迫观念和强迫动作或强迫行为为基本特征的神经症性障碍。其特点是病人意识到这些症状是不合理、不必要的，但又无法摆脱或抗拒，并为此苦恼和不安，因而求治心切。
11、强迫观念 强迫性怀疑对已完成的事情放心不下 强迫性回忆对往事反复回忆 强迫性穷思竭虑对无实际意义的问题无休止思考 强迫性对立思维总出现对立思想 强迫意向 强迫冲动强迫动作及行为 强迫性洗涤 强迫计数 强迫性仪式动作 强迫询问诊断诊断1.符合神经症的诊断标准；2.以强迫症状为主。病人认识到强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快、甚至痛苦，试图排除或抵抗，但不能奏效。3.符合症状标准至少已3个月。社会功能受到一定损害。4.排除其他精神障碍继发性强迫症状及脑器质性疾病。治疗治疗1.心理治疗心理治疗 2.药物治疗药物治疗 三环类抗抑郁剂氯米帕明
12、为首选药物；3.精神外科治疗精神外科治疗 对于难治性强迫症已开展手术治疗，但综合疗效有待于追踪研究。4.电抽搐治疗电抽搐治疗预后 部分病人可自发缓解。急性起病，诱因明显，病前无强迫人格者，一般预后颇佳。起病缓，病程长，病前有强迫人格者，或有持续性心理社会因素者预后不佳。癔症癔症或称歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等引起的一组病症。其症状表现可具有做作、夸大或富有情感色彩等特点预后良好病因性格特征：情感丰富、容易从一个极端走向另一个极端，对事情的判断全凭一时情感出发暗示性高自我为中心，爱炫耀自己，甚至不惜当众表演富于幻想喜欢被表扬，不能受到批评
13、病因社会心理因素应激生活事件：如精神紧张、恐惧、创伤性经历、性摧残，但事件强度不强文化环境临床表现急性起病，病情发展迅速，分为三类：癔症性精神障碍癔症性躯体障碍特殊表现形式病例：秦病例：秦某，女，某，女，29岁，工人，癔症性情感爆发岁，工人，癔症性情感爆发因阵发性暴怒，反复发作9年而就诊。家人叙述病情：家人叙述病情：病人素来性格急躁，好说好动，“热心助人”逢红白喜事就去里外张罗，喜欢说三道四、人际关系紧张。她生孩子时竟无好友探视，万分委屈。产褥期工作合同被解除，闻讯出现双眼凝视、片刻后开始抽泣，然后骤停，掀开被子，扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，冲出门外。家人劝阻时，病人一反弱不禁风的常态
14、，怒发冲冠、拳脚并用、碰撞撕咬，被关进房间后，哭天喊地，以头撞墙，后伏床痛哭，昏昏入睡。其后多次发生此类症状，均因鸡毛蒜皮的小事而引发，尤其在众人围观时，病人怒不可遏，顿足叉腰，唾沫四溅。检查时：意识清晰，情绪激动，未发现明显精神障碍。躯体检查无异常。（一）癔症性精神障碍（一）癔症性精神障碍 又称分离性障碍，是癔症较常见的表现形式，主要表现有：1.意识障碍 常在强烈的精神刺激下突然发生意识障碍，包括周围环境意识和自我意识障碍。2.情感爆发 是癔症发作的常见表现。突然发作，时哭时笑，而且很假，很做作 有自杀、杀人、冲动毁物的行为3.癔症性遗忘 选择性遗忘。4.癔症性漫游 又称神游症。5.癔症性痴
15、呆 为假性痴呆的一种。广泛性智能损害。童样痴呆6.身份识别障碍：病人一反常态，变成另一个人，也表现为双重性格或多重性格，在农村，误以为是鬼神附体7.癔症性精神病 在受到严重的精神创伤后突然起病，主要表现为明显的行为紊乱、哭笑无常、短暂的幻觉、妄想和思维障碍、人格解体症状等。发作时间较长，但一般不超过3周，可突然恢复常态，缓解后无遗留症状，但可再发。病例：刘病例：刘某，女，某，女，27岁，公司职员，癔症性瘫痪。岁，公司职员，癔症性瘫痪。病人以突然下肢瘫痪，不能行走1天来诊。其母亲介绍说，一个月前已相恋3年并准备结婚的男友突然提出分手，对病人打击很大，致其情绪低落，整日以泪洗面，不时与朋友出去借酒
16、浇愁，家人多次劝导、批评，都不见效。昨晚听说男友已与他人结婚，伤心不已，大哭，又喝得酩酊大醉，被朋友送回家。今晨醒来发现双下肢失去知觉，无法站立、不能行走，急来医院就诊。既往无脑器质性及躯体疾病史。躯体检查无异常，神经系统检查：双下肢肌力0级，双上肢肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射(+)，病理征未引出，双下肢大腿中上部以下感觉完全缺失。实验室检查：血常规、尿常规均正常。精神检查：意识清楚，无思维及逻辑障碍，情感反应及内心体验与周围环境相协调，注意力集中，智能正常，定向力完整（二）癔症性躯体障碍（二）癔症性躯体障碍 又称转换性障碍，主要表现为随意运动和感觉功能障碍，但各种检查均不能发现相应的器质性损害，神经症状和体征则不符合神经解剖和生理特点。1.运动障碍运动障碍 （1）类癫痫发作：较常见，抽搐，双目紧闭，过度换气，暗示性强，尤其人多时更易发作（2）癔症性瘫痪：无诱因的突然瘫痪，不符合神经系统解剖。可表现单瘫、截瘫、偏瘫（3）癔症性言语运动障碍（4）起立不能、步行不能：病人双下肢可活动，但不能站立行走，站立时如无人支撑则缓缓倒地，行走时双足并拢，呈雀跃状跳行。病例：亮亮病例：亮亮，男，男
