1、2.心血管系统 在对寒冷刺激有效反应范围内约低至33,心率增快并增强交感神经反应,低于这个范围可直接抑制窦房结功能,心电图表现 PR间期延长,QRs波增宽,QT间期延长,S-T段抬高,T波有时可倒置。小于28时常出现房室传导阻滞。低体温时血压进行性下降,是因为心搏量减少及周围血管扩张所致的 。3. 消化系统 低体温时胃肠蠕动减弱,胃肠道消化液分泌减少,消化功能不良,由于反应减弱,吞咽动作不协调,喂奶时易发生呕吐误吸,故在体温未恢复至正常以前，最好勿经口喂养。4. 神经系统 体温低于35时反应迟钝,低于33时处于半昏迷状态,瞳孔开始扩大,低于30时对外反应消失,肢体僵硬,呼吸心跳变慢,低于26时
2、接近死亡。5. 血液系统 随着体温下降,血流缓慢,血液浓缩,血液黏滞度增加。当体温降至26时血容量减少30%,血流更缓慢,易于凝聚,由此而引起凝血因子大量消耗及血小板减少,出现严重的微循环障碍, 甚至 DIC 。 低体温晚期凝血时间延长,血小板聚集率减低,血小板减少,血液呈低凝状态。6. 代谢系统 体温下降时一开始,棕色脂肪产热,随之血糖下降,以后则机体代谢率也降低,体温每降低1,代谢率减少5%。另外低体温时葡萄糖代谢速度减慢,清除率下降,多数患儿血糖可不降低,甚至发生高血糖症。故在低体温时静脉滴注葡萄糖时宜控制浓度和速度,以免发生高血糖。7. 电解质代谢与酸碱平衡 本病2/3的患儿伴有酸碱平
3、衡紊乱，以酸中毒（代谢性、呼吸性和混合性酸中毒）为主,危重硬肿及病死儿多存在明显酸血症. 可有高血钾、高血磷、低钠血症和低钙.血症。8. .免疫功能 低体温使免疫功能降低,新生儿低体温24小时后大多合并感染和败血症、化脓性脑膜炎和肺炎等。【诊断检査】1.病史 详细询问分娩时有无窒息史和宫内窘迫史,环境温度及保暖措施是否到位,以及疾病情况以帮助区分是寒冷刺激还是疾病原因导致的低体温。 2.实验室检查 血象显示血细胞比容增加,血小板减少 。 血气分析显示有代谢性酸中毒及低氧血症。 明显的尿少或无尿,非尿素氮、肌酐增高提示急性肾衰竭。血酶原时间延长、凝血酶及凝血活酶时问延长等。3.辅助检查 x线胸片
4、可提示肺出血情况的发生。心电图改变为 QRS时问延长、 ST段延长、 T波低平。 用甲皱微循环显微镜观察可见肢体血流速度变慢,表明新生儿低体温有微循环障碍存在 。【治疗原则】新生儿低体温的治疗主要是复温与原发疾病的处理同时进行,主要包括复温、控制感染、供给热量、纠正酸中毒和水电解质功能紊乱、纠正器官功能障碍等。【患儿的护理及管理】1.体温测量 体温测量是诊断疾病最常用的检查方法,是护理的基石出工作,临床上为新生儿疾病的预防及治疗提供了重要依据。常用测量部位有:（1） 月I温:直肠温度最接近机体的中心温度,其结果能准确反映体温的实际变化,是临床测量体温的标准方法。 测量方法为:新生儿取屈膝仰卧位
5、, 充分暴露臀部,用软膏洞滑后将肛表轻轻插人肛门2-3cm,3分钟后取出记录读数。 腹泻、直肠或肛门手术的患儿不宜测量直肠温度,沐浴患儿须等待30 分钟方可测量。 新生儿易躁动,哭吵容易造成肛表断裂,在测量时须有专人看护 。（2） 腋温:临床最常用于新生儿测量体温的方法 。擦干测量侧腋下,将体温计水银端放于腋窝深处,屈肘过胸,尽量紧贴皮肤（图8-1 -1）, 同时须专人在旁看护以防体温表脱落,测量时间10分钟 。极度消瘦的新生儿不宣采用此方法 。 图8-1-1 腋温的测量 （3） 颌下温:新生儿产热主要依靠棕色脂肪,其分布在大血管周围、月夜下和颈部等处。测量方法为: 取平卧头侧位或侧卧位,将体
6、温计水银端放于颌下与颈部皮肤之间夹紧, 10分钟后取出,测量时要有专门人员巡视体温计是否脱落。其优点为是测量部位暴露于体表,无论何时都方便测量,缺点为新生儿头部不易固定,易造成体温表脱落,影响结果。4） 背部测量法:患儿去枕平卧 ,将体温计水银端或电子体温计经一侧（左右均可） ,由颈后轻轻插入脊柱与肩,胛骨之间斜方肌部位,插人深度56cm,以患儿自身体重的重力作用,使其与背部皮肤和床褥紧贴,测得体温。 （5）腹股沟温度:将体温计水银端放于腹股沟1/3与内1/3交界处（即股动脉搏动处）,体温计方向与腹股沟平行并紧贴皮肤,同时使该侧大腿内收,紧靠腹壁,如腹股沟处有尿、汗液时,应先擦干,5分钟后取出
7、 。 腹股沟温度与腋温接近,避免测腋温需要解衣的繁琐,简便易行。（6） 耳温:将被测新生儿的耳廓轻轻向后上方拉,外耳道暴露,将红外线耳式体温计的探头轻轻插入耳道并向下压,按下测量开美, 1 秒后取出,记录读数。其优点为简単便捷,快速读数。缺点为近距离接触患儿易导致交又感染,故在测量时要使用一次性保护胶套,且新生儿往往耳道较小不易测量。（7） 经皮、温监测:目前在暖箱、光疗箱、远红外辐射抢救床等新型的仪器上,用热敏电阻为探头的电子体温计,将热传感器电极轻贴在皮肤上记录皮肤温度（图8-1-2）,对新生儿干扰小,随时可以监护新生儿的体温,缺点是探头不易固定,易受环境温度影响。2.常用新生儿复温法（1
8、 ）慢复温法:将患儿置于室温在2426的室温中,并以预热的衣被包里;适用于轻度低体温的患儿（3435）,可在1224小时内使其体温恢复至正常（2） 新生儿暖箱复温法:适用于中重度低体温的患儿,将患儿放入预热的暖箱中,温度设置需高于患儿皮肤温度1,复温的速度一般为每小时提高暖箱温度1,若新生儿体重小于1200g、胎龄小于28周或体温低于32,复温的速度应减慢（速度不超过c/h）。在复温过程中,需严密.监测体温变化。体表温度与月工门温度的差不应超过1 。 对低体温有合并症需抢救的新生.儿,可将其置于远红外线抢救台上进行复温,复、温速度可每1530分钟提高1 。 直至患儿的温度达到正常。具体方法参见
9、第七章第4节。（3） 新生儿辐射台、空调复温法:对于病情不稳定或病情危重需要在辐射台进行抢救治疗的早产儿,使用聚乙烯覆盖,既可减少散热,也可减少早产儿水分丢失 。 将低体温早产儿安置在空调房间,将其室温控制在2426C之间,湿度控制在55%65%。密切观察早产儿的体温变化,通过对患儿（早产儿） 反应进行适时观察来调节其箱温。箱温过较低时, 患儿会出现唇周发结、四肢发凉和反应差等症状;箱温过高时,患儿会出现面色红、呼吸増快和吵l1司不安等症状。 对暖箱进行规范管理和消毒:高湿度的环境可减少患儿水分丢失、促使患儿增长体重、降低患儿出现消化不良症状等,但也极易导致细菌的繁殖生长,影响早产儿健康,因此
10、,护理人员应定时、按规范对温箱进行消毒处理 。 医护人员应通过低流量和间断方式的吸氧方法对早产儿进行治疗,每分钟氧流量为 ,促使早产儿能量代谢,使其体温恢复正常。 在患儿呼吸平稳且没有发结现象时,可停止吸氧等。二、新生儿发热正常新生儿的核心温度（肛温）为 。 新生儿肛温高于 C定义为发热 。 常由于环境因素及感染导致 。【发热的分度】 新生儿发热可以分为以下几种类型（8-1-1）。表8-1-1 新生儿发热的类型发热的类型数値的范围低热中等热高热 -41超高热41以上【病因及发病机制】 新生儿发热的机制尚不明确,主要是由产热和散热之问的复杂关系的紊乱造成的。新生儿期体温中种发育不成熟,无论产热和
11、散热功能都不完善,体表面积大,皮下脂肪薄,调节能力差,体温易受环境因素影响。新生儿的体温由位于下丘脑的体温中极控制,体温中枢控制身体的正常温度水平, 当体温下降低于正常水平时,体温中枢启动产热机制,如外周血管收缩和一些非寒战的产热作用。当体温升高超过正常水平时,则启动散热机制,主要为外周血管扩张和有限程度的出汗。 新生儿体温中枢尚未发育成熟,对产热和散热的调节功能差,加以新生儿皮下脂肪薄,体表面积相对较大,体温易受周围环境温度影响。因此,许多因素都可以引起新生儿发热 。1.环境因素引起 当新生儿周围的环境温度过高如新生儿包里过严过多、新生儿暖箱温度及光疗箱温度设置过高、相一射床温控探头脱落等均
12、可引起新生儿体温迅速升高 。2.新生儿脱水热多发生在生后3-4天正常母 乳喂养的新生儿，体温突然升髙至3940,患儿多 表现为烦躁不安、啼哭、面色潮红.、呼吸严重者 口唇干燥、尿量减少或无尿。发病原因为摄入水分 不足。因新生儿出生后经呼吸、皮肤蒸发等非显性 失水以及排出大、小便等丢失大量水分而生后34 天内母乳量较少，未能及时补充水分导致新生儿 血液浓缩而发热。补充水分及降低环境温度可缓解发热。3.新生儿感染引起发热 各种病原体引起局部和全身性感染，如败血症、肺炎、脐炎、尿路感染、化 脓性脑膜炎等。新生儿感染时并不一定会发热，有 时严重的感染可能发生低体温。4.其他 先天性外胚叶发育不良的患儿
13、,因汗腺缺乏，散热障碍，可引起发热，骨骼肌强直和癫痫 持续状态等因新生儿代谢升高也可引起发热，新生 儿颅内出血也可引起中枢性发热。母亲分娩时接受硬膜外麻醉也可引起母亲和新生儿发热。【治疗及处理原则】首先应当明确发热的原 因，如发热为感染引起，应查明感染源，积极控制感染。环境因素引起发热，应去除原因，如降低室温，打开新生儿的包裹，调节暖箱、光疗箱温度,检查辐射保暖台皮肤温度电极是否松动等;如发热因脱水引起，应尽快补充水分。【患儿的护理及管理】处理患儿发热的决定，应考虑到措施的风险性。任何护理干预措施应以增 加患儿舒适感或减少不适感为首要释的。首选物理降温为主。鼓励采用增加患儿机体抗感染能力的护
14、理措施，如增加液体摄人量等。1.降温的护理措施（1）去除病因：室内温度过高，应设法降低室温。应在病房创造良好环境，保证患儿充分休息。室温 调整为相对湿度50%60%，光线应柔和，避免强光刺激。室内人员不要太多，限制一次探视 人数和时间，室内定时通风换气，保持空气新鲜。降温方式:体温高于39时应尽快降温，以降低代谢率，减少耗氧量，防止惊厥发生。可给予物理降温。加强散热:松解患儿衣被，促进体温下降，同时注意遍腹部保暖。冷敷降温:将冰袋置于血管丰富处，一般放置 拥部位是在前额、颈部、或放于腹股沟、双侧腋窝等 处。每次放置时间不应超过20分钟，以免发生冻伤， 或是用冷毛巾敷于前额、腋窝、腹股沟等大血管
15、走行处，每23分钟更换一次。 温水擦浴:如体温可给予温水擦浴。擦浴用的水温般为3234。擦浴部位为四肢、颈都、 背部，并擦至腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处，停留 时间稍长达3-5分钟，以助散热。新生儿忌用乙醇擦浴，防止体温急剧下降，甚至低到35，反而造成 不良影响。 2.病情观察与评估 了解发热的原因，判断 有无外界环境导致的发热；观察患儿的一般情况，如体温、脉搏、呼吸、神志、面色、食欲等；观察病情进展，关注有无惊厥等并发症的发生；观察患儿的 液体人量、尿量，注意有无脱水症状；（5）观察应用退热药和抗生素的效果和不良反应。 3.保证营养的供给保持水分摄人高热时由: 于迷走神经兴奋性降低，肠蠕动
16、减慢，消化液生成减 .1因此影响消化吸收功能。应给予少量多餐，对于不能进食者，应按医嘱从静脉通路补充营养与水分，同时监测患儿的尿量和出汗情况，以便调整补液量，并保持大便通畅。4.加强基础护理（1）皮肤护理:保持患儿皮肤清洁干燥,及时更 换汗湿的衣服，促进舒适度。操作过程中注意保暖。 （2）口腔护理:高热时唾液分泌减少，口腔内食 物残渣容易发酵;利于细菌繁殖。再加上的 下降，口腔炎症就会发生。因此高热时要特别注意 口腔护理，每天23次，棉签蘸生理盐水清洁口腔。 5.心理护理 高热时，家属往往焦虑不安，护士 应给其安慰和鼓励，并向其解释发病的原因、治疗和预后。耐心解答家属的疑问,并指导其掌握降温的
17、相关措施和护理要点。增强家属的自信心,减轻其担忧和焦虑。专家点评复温是治泞新生儿低体温的主要措施，一般都主张逐渐复温，体温越低，复温越应谨慎。新生儿发热用药需慎重,以物理降温为主，在排除液量不足、环境等物理原因导致的发热情况后，需就医做全面检查，针对病情选择用药。第2节呼吸暂停呼吸暂停（apnea）是指一段时间内无呼吸运动。如20秒内有3个3秒的规则间歇的呼吸停顿，隹 不伴有心动过缓及皮肤颜色改变，称为周期性呼吸（periodic respiration）。如呼吸停顿超过20秒或不足 20秒而伴有发绀或突发明显的苍白及肌f力减退，或心动过缓（心率小于100次/分）的异常呼吸，称为继发性呼吸暂停
18、。反复发作的呼吸暂停是新生儿尤 其早产儿的一种常见的病理现象，也是早产儿死亡的重要因素。如不及时发现和处理,可致脑缺氧损伤，甚至猝死，故需密切观察及时发现迅速纠正。 【病因及病理生理】呼吸暂停的发病机制尚未 明确，现阶段多认同呼吸暂停不是病理状态，而是早 产儿呼吸功能生理性不成熟，是胎儿呼吸的延续，对 低氧的反应为呼吸频率增加后出现长时间通气下降 进而加重低氧血症，刺激外周化学感受器出现低碳 酸血症，使体内CO?水平接近于发生呼吸暂停的阈值（低于基础CO?l,从而诱发呼吸暂停; 也与早产儿中枢发育不成熟和一些神经递质增多有 关。新生儿呼吸暂停分为原发性呼吸暂停、继发性 呼吸暂停。 1.原发性呼
19、吸暂停 原发性呼吸暂停多发生在 胎龄34周或出生体重1800g的早产儿，通常在出 生后的第35天，常不伴任何其他疾病。研究证实， 胎龄越小，发生呼吸暂停的危险越大。国外文献显示3435周的新生儿仅有7%发生呼吸暂停，而29 周的早产儿呼吸暂停（apnea of prematurity, A0P）的发生几率接近100%。主要与下列因素有关:呼吸 中枢不成熟:胎龄越小,延髓中枢化学感受器越不成 熟，无髓鞘化程度越低，对CO?升高的敏感性低，尤其低氧时对CO?的反应更低而导致呼吸暂停;早产儿脑干神经元功能不完善，根据脑干听觉诱发反 应发现其传导时间随着胎龄增加而缩短，呼吸暂停 发生随之减少;呼吸模式
20、多样化:因呼吸中枢调控 的不稳定性，周期性呼吸在早产儿中极为常见，当食 管反流或咽部分泌物的积聚引起喉化学反射过度时 可能导致呼吸暂停的发生;早产儿快眼动相睡眠占优势，此期内呼吸不规则，肋间肌抑制，胸壁运动 以矛盾运动为主，潮气量降低，PaO?下降易发生呼吸 暂停;早产儿膈肌氧化纤维少易疲劳，从而导致呼 吸暂停;早产儿咽部肌肉弱，软骨柔软，颏舌肌张 力低，吸气时难以维持咽部完全开放,易引起呼吸暂 停的发生;-内啡肽:研究发现早产儿体内-内 啡肽（-EP）增多，通过作用于某些脑核如孤束核的受体抑制呼吸，还能降低脑干神经元对CO?的敏 感性产生抑制呼吸的作用。原发性呼吸暂停可分为中枢性、阻塞性和混
21、合 性呼吸暂停。 （1）中枢性呼吸暂停:早产儿呼吸中枢的组织结 构及神经细胞之间的联系不完善，神经冲动传出较弱，任何细微的干扰均可发生呼吸调节障碍。 （2）阻塞性呼吸暂停:早产儿呼吸系统解剖结构发育未完善，肺泡通气量、潮气量较小，肺牵张反射 较弱，当呼吸负荷增加时不能有效延长吸气时间。（3）混合性呼吸暂停:兼有以上两种因素及特点。2.继发性呼吸暂停 各种不同基础疾病及其他附加因素也可导致呼吸暂停，称为继发性呼吸暂停。 可发生在早产儿，多见于足月儿。常见的因素主要 有:中枢神经系统病:脑损伤、脑膜炎、脑水肿、颅 内出血、核黄疸或抽搐发作等;心肺疾病:严重肺 透明膜病、新生儿肺炎或慢性肺部疾病、动
22、脉导管开 放等;代谢疾病:低钠、低钙、低血糖、酸中毒;其他:遗传、剧烈疼痛、败血症、环境温度不当、新生儿硬肿症、重度贫血、母亲应用麻醉镇静药、神经递质异常等。其中，脑损伤、酸中毒及低钠血症是高危因素，引发继发性呼吸暂停的疾病主要为肺部疾病 %）和中枢神经系统疾病%）。 这些疾病引起低氧血症和（或）酸中毒，可抑制 发育不完善的呼吸中枢兴奋性，产生呼吸暂停。此外呼吸道分泌物的堆积和支气管壁黏膜肿胀，增加了呼吸道阻力，甚至产生一定程度的气道阻力，需要 增加呼吸功来代偿，新生儿呼吸功的代偿能力很差，当呼吸负荷增加时，不能有效地延长吸气时间，改变食管压力和增加有效弹性进行代偿。这种呼吸反射功能上的不完善
23、，是早产儿有呼吸道疾病时容易发 生呼吸暂停的原因之一。【临床表现】 1.原发性呼吸暂停 常在生后27天开始出 现，在生后数周内可反复发作。中枢性呼吸暂停因呼吸中枢受抑制，其特征为呼吸暂停期间呼吸运动停止、气道内气流停止，持续时间短，较少发生心动过缓;阻塞性呼吸暂停系因上呼吸道阻塞所致，其特征为呼吸暂停期间气道内气流停止，但仍有呼吸动作，持续时间长且较早发生心动过缓。 2.继发性呼吸暂停病情变化与原发病密切相 关。发作时出现青紫、肌张力低下、心率变慢、血氧 饱和度下降、血压降低，如不及时发现可致脑缺氧损 伤，甚至死亡。心肺监护仪或呼吸心动描记可协助 诊断。一小时内呼吸暂停发作超过23次，为呼吸暂
24、停反复发作。生后3天至1周内出现呼吸暂停的早产儿排除其他疾病后方可考虑为原发性；出生1周后发生呼吸暂停的早产儿应寻找病因，排除继发性。1. 血常规 血细胞比容和血培养可以识别贫血、败血症，血生化检查可除外电解质紊乱和代谢紊乱. 2. 影像检查（1）X线检查:胸部X线能发现肺部疾病如肺炎、 肺透明膜病等，并对先天性心脏病诊断有一定帮助。腹部摄片可排除坏死性小肠结结肠炎。（2头颅CT:有助于诊断新生儿颅内出血和中枢神经系统疾患。 （3）超声检查:头颅超声检查可排除脑室内出血。心超声检查有助于先心病诊断。3多导睡眠描记 通过监护脑电图和肌肉运动，不但能区别不同-型的呼吸暂停，茴且能指出呼吸暂停与睡眠
25、时相的关系，有助于对呼吸#停病因的诊断。【治疗原则】 1.心肺监护 患儿发生呼吸暂停 时的监护呼吸、心率及血氧饱和度监测;设置灵敏的 报警，定时巡视，密切观察;及时发现及预防呼吸暂停的发生。 2.去除诱因 根据机体状况予以纠正代谢紊乱、控制感染等。早产此在体温过高或过低时，喂奶后咽部受到刺激时均易发生呼吸暂停。胃内容物刺激咽喉部黏膜化学感受器，以及酸性溶液进人食管中段胃食管反流，可反射性地发生呼吸暂停。因此在给早产儿喂奶时必须密切观察，即使未有呕吐现象，少量奶液反流也可起呼吸暂停。早产儿若颈部向前弯或气管受压时也易发生呼吸暂停，在护理早产儿时切忌枕头太高。用面罩吸氧时，面罩应放在颏部并覆盖口鼻
26、，但不应覆盖眼睛，应能紧密与面部接触。 3.促使呼吸 恢复呼吸暂停发生时可先用物理刺激，促使呼吸恢复，如面罩加压呼吸、托背、拍打足底等。具体方法包括:轻拍足底、轻弹面颊,摩擦背部、胸和腿等部位。4.药物治疗 反复或长期的呼吸暂停，可用药物兴奋呼吸中枢。 （1）首选氨茶碱（aminophylline）：可增加呼吸中枢对CO2的敏感性和膈肌收缩力。通过对呼吸系统 的刺激作用，提高通气量,提高对CO2的反应，改善血气及降低呼吸暂停的发生率。首次负荷量5mg/kg， 20分钟内静政滴注,12小时时后用维持量，每次 kg，8-2小时一次。氨茶碱缺点是副作用较多，有烦躁、心动过缓、惊厥、尿量过多、脱水和高
27、 血糖等。因此,应用氨茶碱治疗呼吸暂停应及时监测患儿血药浓度，预防其常见副作用的发生。 （2）构橼酸咖啡因（caffeine citrate）:首次负荷量 20mg/kg,20分钟内静脉滴注，12小时后用维持量，每次5mg/kg，每界一次。国内制剂为安钠咖，可与胆红素竞争白蛋白，黄疸程度较重的早产儿应该慎用。 （3）多沙普仑（doxapram）:是一种呼吸兴奋剂，低 剂量时对周围化学感受器也有兴奋作用，因此可用 治疗对氨茶碱无效的荆量每小时 kg，持续静脉滴注，或先用负荷量kg,然后以 每小时1mg/kg维持。多沙普仑的不良反应有流涎、激惹、肝功能障碍和高血压等，因此应监测血压的变化。 纳洛酮
28、（naloxone）：阿片受体拮抗.剂,缺氧时 血浆内啡肽增高，抑制呼吸，可用纳洛酮治疗，分娩 时母亲用过麻醉药者也可用纳洛酮，首次剂量 kg,静脉滴注，必要时隔4-6小时再用。5.无创呼吸支持及机械通气 鼻塞持续加压呼吸可增加功能气量和肺容量，对频发的阻塞性或混合性呼吸暂停有很好的防治效果。压力一般用，吸人氧浓度。有时,高流量 min）鼻导管给氧也可达到CPAP相似的疗致。 无创呼吸支持方法可用于治疗早产儿呼吸暂停，减少机械通气的使用。若对CPAP和药物治疗均无效 的患儿，需气管插管机械通气,然后根据血气分析调 整参数，维持血氧分压在50-80mmHg。1.般护理（1）密切观察患儿生命体征的变化，有呼吸暂停的高危新生儿尤其是小于34周胎龄的患儿都应给 予心率、呼吸及血氧饱和度的监测，_呼吸暂停的 早产儿有条件应监测到_45周。当监护仪报警时，应首先检查患儿有否呼吸暂停、心动过缓、发绀、肌张力及呼吸道梗阻等，并及时给予弹足底、拍背等触 觉刺激，并应努为寻找呼吸暂停的原因。（2）安置患儿暖箱中，根据胎龄、体重调节暖箱温度，保持患儿体温在对湿度 55%-65%。环境温度的升高或降低可致呼吸暂停， 因此要对新儿的环
