1、中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017）解读重庆市垫江县中医院 廖成荣一、心力衰竭与急性心力衰竭的概念 心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure，简称心衰）是由于，简称心衰）是由于心心脏结构脏结构或或功能异常功能异常导致导致心室充盈或射血能力受损心室充盈或射血能力受损的一组的一组临床临床综合征综合征，其病理生理学特征为，其病理生理学特征为肺淤血肺淤血和（或）和（或）体循体循环淤血环淤血以及以及组织器官低灌注组织器官低灌注，主要临床表现为，主要临床表现为呼吸困难呼吸困难、乏力乏力（活动耐量受限）以及（活动耐量受限）以及液体潴留液体潴留（外周水肿）。（外周水肿）
2、。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure(acute heart failureAHF)AHF)是指是指继继发于心脏功能异常发于心脏功能异常而而迅速发生或恶化迅速发生或恶化的症状和体征，并的症状和体征，并伴有血浆伴有血浆利钠肽水平利钠肽水平的升高，既可以是急性起病，也可的升高，既可以是急性起病，也可以表现为慢性心衰急性失代偿以表现为慢性心衰急性失代偿(acute de-compensated(acute de-compensated heart failureheart failure，ADHF)ADHF)，其中后者更为
3、多见，占，其中后者更为多见，占70%-80%70%-80%。临床上最为常见的临床上最为常见的AHFAHF是是急性左心衰急性左心衰，急性右心衰虽较少，急性右心衰虽较少见，但近年有增加的趋势。基于有心从胚胎起源、结构见，但近年有增加的趋势。基于有心从胚胎起源、结构及功能皆不同于左心，本指南主要述及及功能皆不同于左心，本指南主要述及急性左心衰急性左心衰的相的相关内容。关内容。LOREM IPSUM DOLOR LOREM AHFAHF是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。急抢救治疗。AHFAHF预后很差，住院病死率为预后很差，住院病死率为3%3%
4、，6 6个月的个月的再住院率约再住院率约50%50%，5 5年病死率高达年病死率高达60%60%。二、AHF的病因和诱发因素 新发新发AHFAHF最常见的病因包括由最常见的病因包括由急性缺血急性缺血、感染感染和和中中毒毒等导致的等导致的急性心肌细胞损伤或坏死急性心肌细胞损伤或坏死、急性瓣膜功能不急性瓣膜功能不全全和和急性心包压塞急性心包压塞。ADHFADHF可以无诱因，但更多地是由一可以无诱因，但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，例如感染、心律失常、高血个或多个诱发因素所引发，例如感染、心律失常、高血压、不恰当地调整或停止药物（治疗依从性差）等，常压、不恰当地调整或停止药物（治疗依从性差）等
5、，常见病因和诱发因素见表见病因和诱发因素见表1 1。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 三、AHF的初始评估和处理流程（一）（一）AHFAHF的临床表现的临床表现推荐意见：推荐意见：AHFAHF的临床表现是以的临床表现是以肺循环淤血、体循环淤血以及组织肺循环淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征器官低灌注为特征的各种症状、体征。的各种症状、体征。心衰的病理生理学特征为肺循环淤血和（或）体循环淤心衰的病理生理学特征为肺循环淤血和（或）体循环淤血以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏血以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（外周水肿）。力
6、（活动耐量受限）以及液体潴留（外周水肿）。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 1 1、肺循环淤血、肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿哕音伴或不伴哮鸣音，难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿哕音伴或不伴哮鸣音，P2P2亢进，亢进，S3S3或（和）或（和）S4S4奔马律。奔马律。2 2、体循环淤血、体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血
7、（腹胀、纳差）、腹腔积液。差）、腹腔积液。3 3、低灌注、低灌注的临床表现：低血压的临床表现：低血压(收缩压收缩压 90mmHg)90mmHg)、四肢皮肤、四肢皮肤湿冷、少尿湿冷、少尿 尿量尿量0.5ml0.5ml（kgkgh h）、意识模糊、关晕。需注意的、意识模糊、关晕。需注意的是，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。是，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 4 4、心源性休克、心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收：没有低血容量存在的情况下，收缩压缩压90 mmHg90 mmHg持续持续30 min30 min及以上；或平均动脉压及以上
8、；或平均动脉压65 90mmHg90mmHg；心脏指数明显降低，存在肺淤血或左室；心脏指数明显降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如意识充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 5 5、呼吸衰竭、呼吸衰竭：是由心衰、肺淤血或肺水肿导致的：是由心衰、肺淤血或肺水肿导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(Pa0(Pa02 2)降低，静降低，静息状态吸空气时息状态吸空气时60 mmHg50 mm Hg)(50 mm
9、Hg)而出现一系列病理生理而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。紊乱的临床综合征。LOREM IPSUM DOLOR LOREM（二）（二）AHFAHF的初始评估与处置的初始评估与处置推荐意见推荐意见：从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持。监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持。尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICUCCU/ICU的大中型医院。的大中型医院。到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和
10、到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持。（或）呼吸支持。迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使心功能恶化的各迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理。种可逆性因素，并尽早处理。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 对处于院前阶段的对处于院前阶段的AHFAHF患者，首要的是紧急评估循患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：完善心电图；早期无创监测，措施可能带来早期获益：完善心电图；早期无创监测，包括脉
11、搏血氧饱和度包括脉搏血氧饱和度(Sp02)(Sp02)、血压、呼吸频率及连续心、血压、呼吸频率及连续心电监测等；若电监测等；若Sp0Sp02 290%90%，应及时进行氧疗；对于呼吸困，应及时进行氧疗；对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；早期检测血利钠肽，将途中，有条件者也应尽早应用；早期检测血利钠肽，将对明确诊断带来益处；根据患者血压情况和（或）淤血对明确诊断带来益处；根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；若需要应用升压程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；若需要应用升压药，
12、首选药，首选去甲肾上腺素去甲肾上腺素。尽快转送至附近有完备急诊科、。尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）心内科和（或）CCU/ICUCCU/ICU的大中型医院。的大中型医院。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，并给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗。在此基础上，并给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗。在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使应迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如心功能恶化的各种可逆性因素（如ACSACS、高血压危象
13、、急、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 四、AHF的诊断推荐意见：推荐意见：仔细询问仔细询问AHFAHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素。因素。全面评估淤血和（或）低灌注的表现。全面评估淤血和（或）低灌注的表现。常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断 有条件者最好行床旁即时检有条件者最好行床旁即时检验验(POCT)(POCT)。常规进行常规进行肌钙蛋白肌钙蛋白I/TI/T(cTnl/T)
14、(cTnl/T)等生物学标志物、心电图、胸部等生物学标志物、心电图、胸部X X线检查。尽早（线检查。尽早（48 h48 h内）行超声心动图检查，明确内）行超声心动图检查，明确AHFAHF诊断。诊断。LOREM IPSUM DOLOR LOREM 常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，尿素氮，转氨酶、胆红素，D-D-二聚体，二聚体，T3T3、T4T4、TSHTSH等）等）与动脉血气分析，综合评估病情。与动脉血气分析，综合评估病情。AHFAHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出的最初诊断（疑诊）大多是基
15、于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。临床表现而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。LOREM IPSUM DOLOR LOREM（一）病史与临床表现（一）病史与临床表现 既往基础心脏病史和（或）心衰史，以夜间阵发性既往基础心脏病史和（或）心衰史，以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要症状，若咯出大量粉红色泡呼吸困难、端坐呼吸为主要症状，若咯出大量粉红色泡沫痰伴两肺湿哕音，基本可明确急性心源性肺水肿。沫痰伴两肺湿哕音，基本可明确急性心源性肺水肿。S3S3或（和）或（和）S4S4奔马律也是心衰较为特异的体征。奔马律也是心衰较为特异的体征。虽然肺水肿和外周水肿提示液
16、体负荷过重，外周组虽然肺水肿和外周水肿提示液体负荷过重，外周组织低灌注提示心搏量下降，但仅仅通过症状和体征评价织低灌注提示心搏量下降，但仅仅通过症状和体征评价AHFAHF的特异性和敏感性较差。的特异性和敏感性较差。LOREM IPSUM DOLOR LOREM（二）心脏生物学标志物检查（二）心脏生物学标志物检查1 1、利钠肽、利钠肽(NPs)(NPs)血浆血浆B B型钠尿肽型钠尿肽(BNP)(BNP)或或N N末端钠尿肽前体末端钠尿肽前体(NT-proBNP)(NT-proBNP)或中段心或中段心房利钠肽前体房利钠肽前体(MR-proANP)(MR-proANP)有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难，有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难，所有怀疑所有怀疑AHFAHF的呼吸困难患者均应进行检测的呼吸困难患者均应进行检测。利钠肽敏感性较高，。利钠肽敏感性较高，阴性预测价值突出，阴性预测价值突出，当血当血BNP100 pg/mLBNP100 pg/mL、NT-proBNP300 pg/mLNT-proBNP300 pg/mL、MR-proANP120 pg/mLMR-proANP120 pg/m
