1、中华人民共和国卫生部制附表2-1填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表2-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表2-2服务对象 填写要求同46、附表2-2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表2-3在科室设置情况表的内用划“
2、”方式填报。8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、附表2-5设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。附表2-2医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属
3、关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人出生年月 专业职务 职称最高学历服务方式 社区母婴保健门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注附表2-3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表 请在中“”代码诊疗科目01妇女保健科06.内科01.01青春期保健01.02围产期保健07.外科01.03更年期保健0
4、1.04妇女心理行为08.眼科01.05妇女营养01.06女职工职业保健09.耳鼻咽喉科01.0710.口腔科02.儿童保健科02.01集体儿童保健皮肤科02.02儿童生长发育02.03儿童营养精神科02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健传染科02.06儿童康复02.07麻醉科（手术室）03婚检专科15.医学检验科03.01男性婚检15.01常规检验03.02妇性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验04妇产科15.04临床免疫04.01妇科15.06遗传检验：细胞检验04.02产科 分子检验04.03计划生育04.04内分泌04.05生殖健康16.病理科04.0617.医学影像科0
5、5.儿科17.01X线诊断专业05.01新生儿急救17.02超声诊断专业05.02小儿传染病17.03心电诊断专业05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专业05.04小儿呼级17.05神经肌肉电图专业05.05小儿心脏病17.0605.06小儿肾病05.07小儿血液病18.中医科05.08小儿神经病学05.09小儿内分泌19. 05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13附表2-4 人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿童婚检专科女 男女助产士遗传科室泌尿检验科主管检验师医技主管技师护理专业主管护师护理员附表2-5 母婴保健技术服
6、务仪器设备情况婚前医学检查设备数量产前诊断、遗传病诊断设备设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低湿电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压是泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（1
7、1）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页附表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）附表2-7 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：主管领导局长核批附表2-8核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：附表2-9核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：医疗保健机构开展母婴保健、技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人签字：注
