1、休克重症医院专科培训教材 文档休克（重症医院专科培训教材）休克的分型、病因和发病机制分类方法很多，WEIMH等1975年提出了休克的新分类方法：1、低血容量休克（创伤、烧伤、出血、失液等）2、分布性休克（感染、神经源性、过敏性等）3、心源性休克（心梗、心律失学失常、心肌炎、心衰等）4、梗阻性休克（腔静脉梗阻，心包填塞、肺栓塞、气胸、心脏外梗阻、主动脉狭层动脉等）休克的监护测与评估1、 传统临床指标：体温，血压、脉搏、CVP，PAWP，尿量，末梢循环状态2、 血乳酸：48小时以上4/L，危重，（要求24小时内恢复正常2/较好）、血乳酸清除率更更好。3、 混合静脉血氧饱和度65%4、 酸碱失衡：5
2、、 胃粘膜内PH和胃粘膜内CO2分压26.5（缺血严重）6、 正交偏振光谱成像技术：直接观察微循环表现。治疗：临床输血指征HGB7/L。输液通道建立病情评估CRAMS评分，呼吸、循环、胸腹压痛、运动、言语救治疗计划：VIPC计划，V呼吸、给氧V，I补液、输血扩充血容量。监测心功能PULSATION。C紧急控制出血顺序及内容1、头部部2、颌面部3、颈部4、胸部5、腹部6、背部、会阴、直肠7、四肢8、神经系统9、影像学、实验室、特殊检查10、检查所有的管路（插管、引流管等）创伤治疗进展创伤复苏策略的变化：研究表明，约20%创伤所致的死亡是可以挽回的，需其主要与大量失血及不恰当的液体复苏有关。过支1
3、0年中，创伤后复苏策略发生了极大的改变，逐渐形成了损伤控制性复苏（DCR）的概念，动脉内球囊导管血管阻断术、抗休克裤、经导脉动脉栓塞术、主动脉支架术、骨折外固定术等治疗方法均属于损伤的控制性手术。包括：可容许性低血压、更积极的输血及纠正凝血障碍、改善组织的灌注及损伤控制性手术。传统复苏策略对复苏目标血压值要求较高，需要大量的晶体液体的输入，由此可能导致血液成份的过度稀释、低体温、血液携氧能力下降等继发性病理变化。可容许性低血压策略适当降低了复苏时对平均动脉压的要求，从而减少了扩容量，可以明显减少血液稀释、低体温的发生，更有利于出血部位的血栓形成。创伤急救教育培训：国际创伤生命支持，高级创伤生命
4、支持。专科培训。师救护所应急保障旅卫生营任务：负责前接和收容前方及误就近部队伤病员，对伤病员实施早期治疗，隔离治疗传染性伤病员，留治1-2周内能治愈归队的轻伤病员，做好伤病员后送准备。战场急救：通气，止血，包扎，固定，搬运，础基生命支持。紧急救治：卫生士官、团以下军医等军医填伤票休克防治疗：初期判断早期战伤休克，建立静脉通道，口服补液，可以输血、血制品，收缩血压在80-90HII水平后送。保暖，抗休克裤。早期治疗：师救护所及相当于救治机构完成：1、紧急手术范围：截肢，大血管修补、吻合、结扎，气管切开、气胸缝合引流、胸腹止血及探查、脏器伤缝合、修补、切除、造瘘、开颅减压等。2、开展损伤性控制性手
5、术：对危重伤员做损伤控制性手术：肝外伤出血，四肢外伤出血颈躯大血管，锁骨下动脉损伤结扎、门静脉结扎，胃、小肠损伤等3、清创术4、输血、液、氧，防休克5、复合伤处理6、抗感染7、对核化洗消处理。伤员救治先后顺序：紧急处置（危及生命）、优先处置（6小时内可能有严重并发症）、常规处置（延迟手术不会影响生命）、期待处置（处于濒危状态、或频临死，救治疗存活机会小，在医疗资源有限时暂不救，期待处置）。休克防治疗（输血、输液、止痛、吸氧、抗休克裤、其它）28条-31条军队医院应急分队加强部队卫勤机构战场抗休克标准化救治模块探讨解放军254医院急救中心杨和平（摘要）：目的:针对未来军事化行动普遍化、经常化、多
6、样化的特点，聚焦保障能打仗、打胜仗的要求，军队医院必须做好部队卫生机构遂行各种保障任务的需要，提高部队卫生机构战场紧急救治能力和医疗救治水平。军队医院应急分队支援卫勤力量，既能担负志愿体系部队参加战争和非战争重大军事行动卫勤支援保障任务，又能培训基层部队卫生专业人员技术，提高紧急救治能力，特别对抗创伤性休克规范化急救流程技能的提高，减少死亡率，提高生存率，对提高我军未来高技术战争和非战争军事行动卫勤保障能力具有非常重要的意义。（关键词）创伤性休克，控制性复苏，急救流程无论战争或平时自然灾害，均有大量人员伤亡，曾有资料表明，既往作战阵亡人员有35%是受伤后10分钟以上，有些是在30分钟以上才死亡
7、的，及早进行救治可以挽救大量伤员的生命；引起阵亡的主要是出血、胸部伤、颅脑伤，危及生命的主要是指休克、大出血窒息和重要脏器严重损伤的伤员，是伤员早期死亡的主要原因。其中，又以休克发生率最高，一般战创伤，休克发生率为10%-15%，严重战创伤，特别是当伴有实质性脏器破裂出血时，休克的发生率可高达50%-70%.除控制外出血，合理有效的早期液体复苏是休克治疗取得成功的关键。要采取综合性防治措施防治休克，尽可能建立专门的抗休克和危急伤员的抢救组。尽早实施输液、输血，使用镇静剂、止痛剂，防寒保暖、防暑，精神安慰，伤口的局部处理等措施，可减轻休克的程度。对窒息、大出血、重要脏器伤等危急伤员，从火线负伤开
8、始，即应根据各级医疗条件和伤员伤情评判，优先给予抢救。伤员到达师救护所和野战医院，应首先保证对危急伤员实行各种紧急救命手术。从医院工作人员到体系部队巡诊、部队参加演习、汶川、玉树抗震救灾等各类灾难事件中发现基层部队卫生机构在抗休克复苏中存在不足，本文对基层部队卫生机构在创伤性休克复苏救治流程模块化方面进行了初步探讨。一、应急小分队的人员组成。 休克(Shock)作为战伤主要并发症之一，是伤员伤后13d死亡的主要原因。在常规战争中，战伤休克的发生率为1020，死亡率占303366，战伤休克死亡人数占伤死人数的3575，在师救护所，这一比例高达75。现代战争中，由于发生休克的伤员多，救治压力大，特
9、别是在批量伤员的冲击下，师救护所很可能出现卫生资源不足，正常工作秩序被打乱的情况，难以满足救治需求。笔者通过对既往战争资料的分析，在确保休克伤员救治的时效性、连续性和继承性的前提下，探讨成批休克伤员标准化救治流程。 (一)目前联合国维和任务部队一级卫勤保障（相当于师团卫生所功能）编组人员：35人，1、门诊人员10人（包含化验、药房、X线）2、外科8人3、牙科2个4、重症病房4个先遣医疗组（医生1人，卫生员2人，从上述组抽）5、保障勤务8人 (二)军队医院应急分队人员编组:（我军假定40人？）由于休克伤员救治的时效性和复杂性，为提高救治效率，合理配置卫生资源，必须对组室人员进行编组，明确各自的职
10、责范围。我军师救护所抗休克室通常编制8人左右，结合战时师救护所救治能力和人员编制情况，笔者提出抗休克室由组长1名，军医2名，护士4名共7人组成，设置2个救治小组，每个小组由1名军医与2名护士组成。组长统筹指挥，第一抗休克小组主要负责烧伤及胸、腹部伤休克伤员救治；第二抗休克小组主要负责四肢、脊柱、头、颈、颌面伤休克伤员救治。在休克救治过程中，人员的分工是相对的，可以根据具体的救治要求进行调整，在平时训练中亦应定期轮换。二、药材装备1通常按照常备药材需2个月储备量。2各战士需储备急救箱，单兵急救盒各1个。3伤员输血率按15%预计，人均600（成分血输注：血浆：血小板：红细胞1：1：1，凝血因子、重
11、组凝血因子？）液体按伤员人均10袋（500应该用？规格，胶体晶体各多少？）4氧气按每100名伤病员35瓶（40L）计算。5急救药物，抗休克药种类及数量？血管活性药物：三、休克分型、发生及机制1、休克的分型 分类方法很多，WEIMH等1975年提出了休克的新分类方法：（1）低血容量休克（创伤、烧伤、出血、失液等）（2）分布性休克（感染、神经源性、过敏性等）（3）心源性休克（心梗、心律失学失常、心肌炎、心衰等）（4）梗阻性休克（腔静脉梗阻，心包填塞、肺栓塞、气胸、心脏外梗阻、主动脉狭层动脉等）2、创伤性休克发病机制 在平时，创伤性休克的常见病因主要有4种：(1)交通事故伤，约占总数的65；(2)机
12、器损伤，约占总数的12；(3)坠落伤，约占12；(4)其他伤，约占11。在战争中，常规武器的战伤休克率可占1020；严重的多发性创伤、头胸部伤、大血管伤等休克发生率可高达40左右，核战争休克发生率可达2530。各部位伤中，以腹部、骨盆和胸部穿透伤的发生率较高。不论平时或战时，创伤性休克都是创伤救治中早期死亡的重要原因。 创伤性失血性休克时如能及时地解除休克原因，补足失去的血容量，纠正心血管紊乱，纠正酸中毒，血压仍可恢复，循环衰竭亦可得到纠正。如低血压时间过长(超过2 h)，组织细胞因缺氧时间过久而坏死，产生了许多血管扩张性物质，使静脉和毛细血管床更加扩张，大量血液淤滞在器官内，血流迟缓，各器官
13、的微循环内微血栓广泛形成，静脉回流减少，有效循环血量进一步减少。组织细胞因缺氧时间过长，使毛细血管的通透性增高，血浆和血细胞大量渗出到血管外，又进一步降低有效循环血量，产生恶性循环，使休克越来越重。休克发展到此严重阶段，最后由于肠毒素的吸收及肝脏解毒功能低下等因素的影响，再加上微循环衰竭，局部酸质血症，创伤溶血、红细胞释放出凝血物质以及创伤时组织破碎的碎块等，故可发生弥漫性血管内凝血，使微循环衰竭更加严重。延髓生命中枢长时间缺氧，肾脏亦因长期缺血而出现肾功能衰竭。其他心、肺都因缺血、缺氧造成严重损伤，抢救困难，预后亦差。 四、创伤性休克的治疗 （一）传统的创伤性休克复苏治疗：(1)发现休克患者
14、后，立即开通至少2个大的液体复苏通道；(2)大容量快速输液，目标是使血压恢复到正常水平(收缩压100 mmHg)；(3)持续复苏，一直出血得到有效控制；(4)在伤员休克得到初步纠正后，再转运或进行其他处理(包括手术)。但在出血未被控制的情况下，经典复苏可以引发下述问题，并增加预后风险：(1)较高的血压加剧出血；(2)较高的血压冲开已形成的血栓；(3)高容量使血液稀释，降低氧输送和凝血物质，进一步加剧缺氧和凝血障碍；(4)高容量导致低温，并与酸中毒、凝血病共同构成“死亡三角”。最近20余年来，这种传统的复苏方法受到质疑和挑战。1994年Bickell等。31提出，对失血性休克伤员延迟复苏比立即复
15、苏的预后好。2002年英国Cochrane创伤组研究了院前创伤治疗的有效性后，指出：对出血未被控制的伤员进行早期大容量液体复苏没有益处M J。所以目前认为，是否需要复苏取决于失血的严重程度，并总结出以下结论：(1)对少量失血不进行复苏治疗，仅对有意识恶化、桡动脉脉搏微弱或摸不到的伤员进行复苏；(2)对大出血并出现明显休克进行有限复苏(1imited Fesuscitation)，以维持较低的血压(可允许性低血压，permissive hypotension)，维持收缩压(SBP)约8085mmHg。 （二）、新的创伤性休克复苏指南虽然创伤有非常严重的后果，但因为研究条件和医学伦理学的限制，相关
16、研究非常缺乏，更不可能有大规模高水平的随机对照实验(RCT)研究，某些方面没有相关的研究数据。笔者检索了大量的文献，发现创伤性休克的指南非常少，其中2007年，由欧洲多学科医师组成的“创伤出血高级救治任务组”(Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma)发布治疗指南，提出了对创伤和失血性休克的治疗推荐意见，该指南遵循循证医学原则。他们首先对既往资料进行回顾和评价，但发现真正有价值的研究非常少，缺乏支持在伤后早期复苏和防止进一步出血的证据，几乎没有单就凝血病对预后影响的研究，没有关于失血程度影响凝血病发生的证据。虽然医生的经验是要控制出血，但没
17、有高质量的关于失血量与预后关系的研究，没有复苏开始时控制酸碱平衡是否有助于改善预后，没有研究评估伤员被送往不同类型医院和失血量对预后的影响。他们也发现了少数有证据的研究：伴有凝血异常的伤员较无凝血异常的伤员预后差；证据支持对创伤患者采取临时性的救治措施；如果出血不能被压迫和夹板固定控制，则必须立即手术处理。该指南5提出1级推荐有(推荐级别为：1A，强烈推荐；lB，高度推荐；1C，一般推荐)。(1)尽可能缩短受伤与接受手术的时间间隔(1A)7。；(2)使用病情分级方法，评估伤员的失血程度，并以此作为下一步处理的参考(1 c)o；(3)除非复苏成功，对出血部位明确的休克伤员应立即手术(IB)一1；
18、(4)对尚未查明出血部位的休克伤员应立即进行相关检查，如胸、腹、骨盆等部位的超声和CT检查(1B)；(5)如果腹部超声检查发现游离液体，且血流动力学不稳定，应紧急手术处理(1C)；(6)对怀疑有出血但血流动力学稳定的伤员，应进行CT检查(1C)；(7)不主张应用红细胞压积(HCT)评估出血的严重程度(1B)f12|，推荐使用血乳酸(1B)和碱缺失(1C)进行评估3【；(8)对盆腔骨折导致的失血性休克，应立即进行骨盆闭合和稳定手术(1B)；(9)对于接受了骨盆稳定处理后血流动力学仍进行性不稳定的伤员，推荐早期进行血管栓塞术，或进行手术填塞止血(1B)引；(10)止血方式可以是填塞、直接手术止血、
19、局部凝血剂等，对于难以控制的大出血可以使用主动脉夹(IC)；(11)对深度失血性休克并进行性失血和出现凝血病的伤员，推荐采用“损伤控制手术”。合并低温、酸中毒、操作难以抵达的解剖部位、需要较长时间的手术，以及污染重等，也均可采用损伤控制手术(IC)15；(12)从事故发生现场开始，便要在早期积极和连续地纠正伤员的低温(对照15倍使用冷冻血浆(FFP)，初始剂量为1015 mLkg，随后可能需要追加(1C)18。五、创伤性休克的监测与评估（1）传统临床指标：体温，血压、脉搏、CVP，PAWP，尿量，末梢循环状态（2）血乳酸：48小时以上4/L，危重，（要求24小时内恢复正常2/较好）、血乳酸清除
20、率更更好。（3）混合静脉血氧饱和度65%（4）酸碱失衡：（5）胃粘膜内PH和胃粘膜内CO2分压26.5（缺血严重）（6）正交偏振光谱成像技术：直接观察微循环表现。（7）临床输血指征HGB7/L。六、军队医院应急分队操着流程休克伤员通过抗休克组工作流程主要反映战时伤病员由分类组、手术组、洗消组、伤病员室等组室接受处置后转送至抗休克组接受综合抗休克治疗，在治疗完成后转送至相应组室继续进行救治的过程。因此，应急分队抗休克组工作流程包括两个部分：一是组室内部工作，二是组室间衔接。图1为应急分队抗休克室救治工作统筹图。批量休克伤员到达时，组长受领任务，统筹指挥，整体协调，负责指定伤病员组室内部去向，协调
21、伤员转出抗休克组后去向，参与危重休克伤病员的抢救，向上级汇报抗休克组接收和转送伤病员情况；军医和护士负责具体救治的实施，如检伤分类、伤情评估、制定和执行抗休克方案等，并向组长报告救治情况。目前我军在休克救治方面的研究成果多是集中在单个伤病员复苏上，较少涉及批量休克伤员的救治。战时由于救治力量相对不足，卫生资源匮乏，在批量休克伤员到达的情况下，如何组织实施救治，确保每个休克伤员得到及时、必要、有效的治疗，是需要解决的难点。为了在救治中体现批量伤员的总体救治需求，我们建立了休克救治标准化流程(见图2)，并将整个救治流程分为以下三个阶段。3)(1)初步生命支持阶段：批量伤员到达抗休克室后，组长实施分
22、类并指定组内去向；军医结合医疗文书对送至抗休克室伤员进行初步检诊、评估伤情，并在护士的配合下进行呼吸、循环和神经系统基础管理(如补充止血、建立静脉通道、解除呼吸道梗阻、心肺复苏等)。该阶段要求“快”，即接收伤员快，安置伤员快，给予初步生命支持快，目的是使到达抗休克室的伤员第一时间获得治疗，维持生命指征稳定，为进一步治疗打好基础。分类安置：组长根据伤部及医疗文书确定伤员组内去向：烧伤及胸、腹部伤休克伤员由第一救治小组接收，四肢、脊柱、头、颈、颌面伤休克伤员由第二救治小组接收。护士安排伤病员床位、体位。伤部基本处置：补充止血、简单的清创缝合、交换绷带、制动等。基础生命支持：采用平卧位，可适当抬高下
23、肢，不宜采用“头低脚高位”；清除呼吸道分泌物、异物，维护呼吸道通畅，经鼻导管或面罩给氧，必要时作气管插管或气管造口；镇静；建立静脉通道；口服或注射止痛药；保暖；监测生命体征等。(2)伤情评估阶段：军医根据初步检诊结果对伤病员实施救治分类，确定休克伤病员的救治去向：需紧急手术的伤员迅速转送手术室；需抗休克后再手术或不需手术者留治进行综合抗休克治疗，分类不当者送往相应组室。对于留治休克伤员进行系统的伤情评估，进而确定救治顺序。该阶段要求“准”，即伤情判断准，救治分类去向指定准，救治顺序确定准。目的是纠正批量伤员冲击造成的分类不当，正确区分伤员休克程度，确定救治顺序，为制定抗休克方案提供依据。伤情评
24、估：军医全面检诊伤病员，为避免遗漏重要伤情，可按照CRASH PLAN程序执行：C=心脏、R-呼吸、A=腹部、S=脊椎、H=头部、P=骨盆，L-四肢，A一脉、N-经。结合医疗文书，确定伤病员伤势程度：按照危重伤、重伤、中度伤、轻伤区分“。评估休克程度：休克是全身性病理生理反应的综合征，战时休克多为创伤性休克，由于休克特有数量功能和临床症状之间缺乏准确对比性，不能简单的根据心跳、动脉血压以及浅表体征来确定其程度1。表1为根据伤势轻重建立的休克程度分类表。表1按伤势轻重的战伤休克分类。注：根据俄NA叶菲缅科著，涂通今译野战外科学整理，参照2006版战伤救治规则；参照格拉斯哥昏迷评分法；失血量估计可
25、参考表2表2创伤平均失血量(单：)(3)全面抗休克治疗阶段：主要是军医对留治的休克伤病员根据系统评估伤情的结果，制定相应的救治方案，采取输血、输液、药物治疗等措施进行全面、彻底的复苏，最终根据复苏情况确定后送去向和后送要求。该阶段要求“效”，即依据评估结果，给予伤员最有效的治疗，使其尽快复苏或达到稳定的后送指征。军医根据休克评估结果，制定全面救治方案，下达医嘱；根据伤情进行相应的检查、化验项目申请(包括血常规、X线、输血申请、血气分析申请等)；完善医疗文书等。护士：协助军医诊断；全程观测休克体征，将异常情况及时汇报军医；采集血、大小便标本；执行抗休克医嘱(包括请领药材、送检标本等)；全程进行护
26、理操作的记录；协助转送伤病员等。一般情况下，休克伤病员尿量30 mlh，收缩压133kPa(100 mmHg)，脉压4kPa(30 mmHg)，中心静脉压为051 kPa即可认为循环恢复灌注良好。如达到上述指标，并且肢体逐渐温暖，说明休克复苏成功，继续观察无异常后可转送至其它组室治疗。对于特殊战伤，需要紧急后送者，经抗休克后血压维持在8090 mmHg即可快速后送。4 创伤性休克指南的应用在实际I临床中，应密切结合中国的国情，在事故发生的现场，坚持早期发现、及时转送的原则。在有条件的医院，坚持及时有效处理原发伤，迅速补液扩容，改善微循环及充足合理的氧供。要重视创伤患者的早期监测，有效的监测可以
27、对创伤性休克患者的病情和治疗做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克患者的预后。一般临床监测，包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以表现出明显的变化。近年来，通过一些最新的监测指标，如：收缩压变化率(SPV)、每搏量变化率(SVV)、脉压变化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔内总血容量(ITBV)的监测进行液体管理，可能比传统方法更为可靠和有效。对于进行呼吸机正压通气的患者，应用SPV、SVV与PPV可能具有更好的容量状态评价作用。组织灌注和氧代谢指标对评估休克及判断预后具有重要意义。传统临床监测指标往往对组织灌
28、注及氧合状态的改变反应不敏感，休克氧代谢障碍概念的提出是近年来对休克认识的重大进展。氧代谢监测的发展改变了休克的评估方式，同时使休克的治疗从以往狭义的调整血流动力学指标转向调控氧代谢状态。可以监测和评估一些全身灌注指标：氧供(DO：)、氧耗(VO：)、血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO：)或中心静脉血氧饱和度(ScvO：)等以及局部组织灌注指标：如胃黏膜内pH值(pHi)和胃黏膜内CO：分压(PgCO：)等。应强调的是，任何一种临床监测方法得到的数据都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数据值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综
29、合评估时，应注意以下3点：结合临床表现、体征综合判断；分析数值的动态变化；多项指标的综合评估。尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，能够改善预后，提高存活率。解除危及生命的原发伤，这在抗休克中具有举足轻重的地位，从源头上消除病因、遏制休克的发展。只要病灶已构成严重威胁、手术指征明确，就应果断手术。有条件的立即进行手术，没条件的也应创造条件尽快进行手术。如严重颅脑伤应及时手术减压，血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂应及时修补和摘除；气胸和血胸的充分引流；粉碎性长骨干骨折的整复固定等，必要时可边补液抗休克边进行手术。迅速补液扩容改善微循环是抗休克的重要环节。可首选平衡液，再辅以适当的红细胞悬液和血浆、代血浆等胶体。适量使用胶体液，用量过大可能使组织液过度丢失，发生出血倾向，胶体液用量一般不超过1 5002 000 mL。一般情况下，复苏液中晶体：胶体=24：1。补液的速度和总量要根据患者的休克程度、失液量、血流动力学改变、心肺肾功能、微循环灌注的现状等具体情况综合考虑。充足合理氧供的重要性不言而喻。当战时部队卫生人员减员时，可加强补充到团卫生所，接受本级后勤指挥及任务按派。七、创伤性休克复苏具体流程
