1、疑似肺结核诊断性抗感染治疗疑似肺结核诊断性抗感染治疗12022/10/262内容内容l 诊断性抗感染治疗定义及适应证诊断性抗感染治疗定义及适应证l 诊断性治疗的原则诊断性治疗的原则l 诊断性治疗的方法诊断性治疗的方法l 诊断治疗结果的判定和意义诊断治疗结果的判定和意义l 诊断性抗感染治疗的不良反应及防治诊断性抗感染治疗的不良反应及防治 2022/10/263目的目的l提高诊断质量，尽可能避免过诊、过治、提高诊断质量，尽可能避免过诊、过治、漏诊和误诊，降低医疗风险。漏诊和误诊，降低医疗风险。2022/10/264确诊：确诊：病原学或病理学检查阳性结果病原学或病理学检查阳性结果临床诊断：临床诊断：
2、症状典型、影像学、细菌学检查阴性症状典型、影像学、细菌学检查阴性 结果、免疫学检查阳性结果，结果、免疫学检查阳性结果，疑似诊断：疑似诊断：临床表现不典型，细菌学检查阴性结临床表现不典型，细菌学检查阴性结 果，影像学特征、实验室检查及其它辅助果，影像学特征、实验室检查及其它辅助 性诊断资料不能完全排除。性诊断资料不能完全排除。诊断性抗感染治疗定义及适应证诊断性抗感染治疗定义及适应证-1l诊断性治疗定义诊断性治疗定义 诊断性治疗又称试验性治疗，是指未能获得病原学诊断性治疗又称试验性治疗，是指未能获得病原学或其它有力证据的情况下，为达到明确诊断的目的而或其它有力证据的情况下，为达到明确诊断的目的而采
3、用的有针对性的试验性治疗，根据其对治疗的反应采用的有针对性的试验性治疗，根据其对治疗的反应（效果）进行综合分析，以期为诊断提供有参考或提（效果）进行综合分析，以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据。示或决定性意义的依据。5诊断性抗感染治疗定义及适应证诊断性抗感染治疗定义及适应证-2l诊断性治疗的适应证诊断性治疗的适应证 按照新修订的肺结核诊断标准按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008WS288-2008），肺结核分确诊病例、临），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。对暂时不能确诊床诊断病例和疑似病例。对暂时不能确诊而不能排除非结核性的肺部炎症的疑似肺而不能排除非结核性的肺
4、部炎症的疑似肺结核患者可进行诊断性抗感染治疗。结核患者可进行诊断性抗感染治疗。6诊断性抗感染治疗定义及适应证诊断性抗感染治疗定义及适应证-3l诊断性抗感染治疗适应证：诊断性抗感染治疗适应证：1起病急，发热和有明显呼吸系统感染症状，血象检查有白起病急，发热和有明显呼吸系统感染症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势；细胞增多、中性粒细胞占优势；2 2胸部胸部X X线检查：肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下线检查：肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下 叶等非结核好发部位病变为主，影像以渗出病变为主；肺叶等非结核好发部位病变为主，影像以渗出病变为主；肺 内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平
5、，且无糖尿内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿 病、艾滋病等基础疾病；病、艾滋病等基础疾病；3 3排除肺部肿瘤及其它肺部疾患，如：结节病、胶原系统疾排除肺部肿瘤及其它肺部疾患，如：结节病、胶原系统疾 病和肺寄生虫感染等病和肺寄生虫感染等4 4无使用抗菌药物禁忌证。无使用抗菌药物禁忌证。7诊断性治疗的原则诊断性治疗的原则-1l肺部感染性疾病最常见的是细菌性、支原体、衣原体、军团菌等感染，为排除非结核性感染，除了在诊断性抗感染治疗前，尽可能进行相应病原学检查外，常需选用适当的抗感染治疗，治疗无效则作为肺结核诊断的佐证。8诊断性治疗的原则诊断性治疗的原则-21 1在未获病原学证据前，可
6、根据其临床表现、影像学特在未获病原学证据前，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行治疗。菌药物进行治疗。2 2可按社区获得性肺炎常见致病菌选用可按社区获得性肺炎常见致病菌选用-内酰胺类内酰胺类（青霉素（青霉素 和头孢类）、和头孢类）、新大环内酯类新大环内酯类（红霉素类及其（红霉素类及其升级产品阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）升级产品阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）进行抗感进行抗感染治疗。疗程一般为染治疗。疗程一般为2 2周周 ，如果胸部，如果胸部X X影像有空洞，以影像有空洞，以及具有组织坏死征象时，则需适当
7、延长治疗时间。在及具有组织坏死征象时，则需适当延长治疗时间。在中止治疗前必须至少中止治疗前必须至少4848小时至小时至7272小时无发热，临床症小时无发热，临床症状明显好转至消失。状明显好转至消失。9诊断性治疗的原则诊断性治疗的原则-33 3不应选择氟喹诺酮类、氨基糖苷不应选择氟喹诺酮类、氨基糖苷（链霉素、链霉素、庆大霉素、庆大霉素、卡那霉素）卡那霉素）类等具有明显的抗结核活性的药物。类等具有明显的抗结核活性的药物。4 4在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。果，继续应用或换用敏感药物。5 5选药要有明确的指针选
8、药要有明确的指针,不仅要有适应证不仅要有适应证,还要详细询问还要详细询问药物过敏史，排除禁忌症。药物过敏史，排除禁忌症。6 6要有目的地联合用药要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用可用可不用的药物尽量不用,联联合用药时要排除因药物之间相互作用可能引起不良反应合用药时要排除因药物之间相互作用可能引起不良反应的药物。的药物。10诊断性治疗的方法诊断性治疗的方法-1l抗感染诊断性治疗对象抗感染诊断性治疗对象 诊断性抗感染治疗对象为不能排除下呼吸道诊断性抗感染治疗对象为不能排除下呼吸道感染，社区获得性肺炎等疑似肺结核患者。感染，社区获得性肺炎等疑似肺结核患者。社区获得性肺炎的最常见病原菌，肺炎
9、链球社区获得性肺炎的最常见病原菌，肺炎链球菌约占菌约占2/32/3，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、金葡菌、化脓性链球菌、克体、肺炎衣原体、金葡菌、化脓性链球菌、克雷伯菌属、军团菌等。雷伯菌属、军团菌等。11诊断性治疗的方法诊断性治疗的方法-2 采取的治疗需依据患者的年龄、基础采取的治疗需依据患者的年龄、基础疾病、可能的病原菌，疾病、可能的病原菌，要根据患者肺部感染的严重程度决定要根据患者肺部感染的严重程度决定是在门诊治疗还是需要住院治疗。是在门诊治疗还是需要住院治疗。一般轻、中度感染者在门诊治疗，严一般轻、中度感染者在门诊治疗，严重肺部感染或病情（半
10、天内）急剧进展重肺部感染或病情（半天内）急剧进展患者应嘱其住院治疗。患者应嘱其住院治疗。12诊断治疗结果的判定和意义诊断治疗结果的判定和意义-1 当选用对结核分枝杆菌无杀菌和抑菌当选用对结核分枝杆菌无杀菌和抑菌作用的抗感染药物予以诊断性治疗过程中，作用的抗感染药物予以诊断性治疗过程中，要对患者各项指标（症状体征、血象检查、要对患者各项指标（症状体征、血象检查、细菌学和细菌学和X X线胸片）进行跟踪观察，治疗线胸片）进行跟踪观察，治疗2-32-3周后需对各项指标进行综合评价，此周后需对各项指标进行综合评价，此时大多数患者可获得明确的诊断。时大多数患者可获得明确的诊断。13诊断治疗结果的判定和意义
11、诊断治疗结果的判定和意义-21有效：有效：患者症状和体征完全或一定程度消失，患者症状和体征完全或一定程度消失，白细胞恢复正常范围，白细胞恢复正常范围，X X线胸片显示病灶显著线胸片显示病灶显著吸收或吸收。吸收或吸收。2 2可能有效：可能有效：患者症状和体征有一定程度改善，患者症状和体征有一定程度改善，白细胞恢复正常或仍不正常，白细胞恢复正常或仍不正常，X X线胸片显示病线胸片显示病灶部分吸收，灶部分吸收，PPDPPD（-），抗结核抗体（），抗结核抗体（-）时，）时，判定患者可能为肺部普通细菌感染，需提高抗判定患者可能为肺部普通细菌感染，需提高抗感染药物的级别，继续治疗感染药物的级别，继续治疗1
12、-21-2周。周。以上两种情况不考虑肺结核病。以上两种情况不考虑肺结核病。14诊断治疗结果的判定和意义诊断治疗结果的判定和意义-33可能无效可能无效：患者症状和体征无改变，白细胞改变同：患者症状和体征无改变，白细胞改变同上，上，X X线胸片显示病灶基本无吸收，线胸片显示病灶基本无吸收，PPDPPD（+），抗结），抗结核抗体（核抗体（+），判定患者可排除肺部普通细菌感染，），判定患者可排除肺部普通细菌感染，结核病的可能性大。结核病的可能性大。4 4无效无效：患者症状和体征无明显改善，白细胞恢复正：患者症状和体征无明显改善，白细胞恢复正常或仍不正常，常或仍不正常，X X线胸片显示病灶与治疗前比较无
13、变线胸片显示病灶与治疗前比较无变化，化，PPDPPD（+），抗结核抗体（），抗结核抗体（+），患者排除肺部普），患者排除肺部普通细菌感染及其它肺部疾患。通细菌感染及其它肺部疾患。以上两种情况可按照涂阴肺结核患者进行治疗。以上两种情况可按照涂阴肺结核患者进行治疗。15诊断性抗感染治疗的不良反应及防治诊断性抗感染治疗的不良反应及防治-1 l常用抗感染药物的不良反应常用抗感染药物的不良反应 1青霉素类青霉素类 2头孢菌素类头孢菌素类 3大环内酯类大环内酯类 l不良反应的观察和处理不良反应的观察和处理16诊断性抗感染治疗的不良反应及防治诊断性抗感染治疗的不良反应及防治-2l不良反应的预防不良反应的预防
14、1基层医生必须了解各类抗感染药物可能发生的反应，特别基层医生必须了解各类抗感染药物可能发生的反应，特别是过敏性休克的表现和及时处理方法。是过敏性休克的表现和及时处理方法。2 2治疗前了解患者及其家族药物过敏史，避免使用已知的引治疗前了解患者及其家族药物过敏史，避免使用已知的引起严重不良反应的同类药品。起严重不良反应的同类药品。3 3避免不适当的增大用药剂量或增加用药次数。避免不适当的增大用药剂量或增加用药次数。4 4避免不适当的联合使用同类或不同类药物。避免不适当的联合使用同类或不同类药物。5 5及时了解抗感染治疗过程中患者的主要不适，患者及其家及时了解抗感染治疗过程中患者的主要不适，患者及其
15、家属详细阅读药品说明书。属详细阅读药品说明书。6 6相关医生对发生的不良反应应及时、完整、准确上报，防相关医生对发生的不良反应应及时、完整、准确上报，防止严重不良反应的重复发生。止严重不良反应的重复发生。17疑似肺结核诊断流程疑似肺结核诊断流程痰结核菌阴性，胸片不能除外非结核肺部感染痰结核菌阴性，胸片不能除外非结核肺部感染痰结核菌、痰结核菌、X X线胸片检查线胸片检查 肺结核可疑症状者肺结核可疑症状者抗感染诊断性治疗抗感染诊断性治疗（不选抗结核药和喹诺酮等有抗结核活性抗生素）（不选抗结核药和喹诺酮等有抗结核活性抗生素）未好转未好转好转好转重复痰检和胸片重复痰检和胸片痰菌阳性痰菌阳性痰菌阴性痰菌
16、阴性胸部胸部X X线和临床评估线和临床评估病灶明显吸收，临床症状好转病灶明显吸收，临床症状好转病灶无明显吸收病灶无明显吸收可除外其他肺部疾病可除外其他肺部疾病肺部炎症肺部炎症肺结核肺结核182022/10/2619涂阴肺结核诊断标准涂阴肺结核诊断标准l三次痰涂片阴性三次痰涂片阴性，又，又符合下列条件之一者符合下列条件之一者：胸部影像学显示活动性肺结核胸部影像学显示活动性肺结核+肺结核可疑症状肺结核可疑症状胸部影像学显示活动性肺结核胸部影像学显示活动性肺结核+结核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性胸部影像学显示活动性肺结核胸部影像学显示活动性肺结核+抗结核抗体检查阳性抗结核抗体检查阳性胸部影像学显示活动性肺结核胸部影像学显示活动性肺结核+肺外组织病理检查为结核病变肺外组织病理检查为结核病变疑似肺结核病例疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者排除其他肺部疾病者2022/10/2620登记登记 l对所有进行抗生素诊断性治疗的患者应在对所有进行抗生素诊断性治疗的患者应在初诊患者登记本初诊患者登记本“备注备注”栏标注栏标注“诊断性诊断性抗炎抗炎”l对抗炎治
