1、2022/10/261心力衰竭的临床用药心力衰竭的临床用药2022/10/262充血性心力衰竭概述充血性心力衰竭概述(chronic or congestive heart failure，CHF）由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足。是各排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足。是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。病情复杂，预后不良。病情严重者一年内病死率高达病情复杂，预后不良。病情严重者一年内病死率高达50以上，病死者中
2、约有一半为心律失常所致的猝死，另以上，病死者中约有一半为心律失常所致的猝死，另一半死于进行性泵功能衰竭一半死于进行性泵功能衰竭。2022/10/263cardiac output(CO)3.45.5L/min 2.5L/min以下以下 心脏能力减损心脏能力减损静脉静脉淤血淤血动脉灌动脉灌注不足注不足2022/10/264病病 因因p基本病因基本病因心肌负荷过重心肌负荷过重心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣膜狭窄、后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）高血压等）前负荷过重（瓣膜关闭不全、前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）心内分流等）2022/10
3、/265p 诱发因素诱发因素临床上，约临床上，约90%90%的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因（一）感染（一）感染（二）心律失常（二）心律失常 （三）妊娠和分娩（三）妊娠和分娩（四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物（四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 （五）其他（五）其他任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因2022/10/266临床表现临床表现左心衰竭左心衰竭 症状：呼吸困难症状：呼吸困难劳力性劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉红色泡沫痰咳
4、粉红色泡沫痰2022/10/267右心衰竭右心衰竭体征：体征：肝大肝大水肿水肿颈静脉怒张颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液浆膜腔积液肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征临床表现临床表现2022/10/268全心衰竭全心衰竭左心衰右心衰左心衰右心衰临床表现临床表现2022/10/269病理生理病理生理 当心肌收缩力当心肌收缩力时，为了保时，为了保 证正常的心排血证正常的心排血量，机体发生的量，机体发生的 代偿机制主要有：代偿机制主要有：代偿机制代偿机制2022/10/2610（一）心脏的前负荷增加心脏的前负荷增加o使回心血量使回心血量使回心血量使回心血量，心室舒张末期容积，心室
5、舒张末期容积，心室舒张末期容积，心室舒张末期容积，从而增，从而增，从而增，从而增加心排血量及提高心脏作功量。加心排血量及提高心脏作功量。加心排血量及提高心脏作功量。加心排血量及提高心脏作功量。o以左心室功能曲线表示，在正常人和心衰者左以左心室功能曲线表示，在正常人和心衰者左以左心室功能曲线表示，在正常人和心衰者左以左心室功能曲线表示，在正常人和心衰者左心室收缩功能（心室收缩功能（心室收缩功能（心室收缩功能（CICICICI表示，为纵坐标）和左心室表示，为纵坐标）和左心室表示，为纵坐标）和左心室表示，为纵坐标）和左心室前负荷（左心室舒张末压（前负荷（左心室舒张末压（前负荷（左心室舒张末压（前负荷
6、（左心室舒张末压（LVEDPLVEDPLVEDPLVEDP）表示，为）表示，为）表示，为）表示，为横坐标）的关系。横坐标）的关系。横坐标）的关系。横坐标）的关系。2022/10/2611心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移2022/10/2612当当LVEDP18mmHgLVEDP18mmHg时，出现肺充血的症状和体征。时，出现肺充血的症状和体征。若若CI2.2L/(minCI3ng/ml）。）。2022/10/2645强心苷中毒的预防：强心苷中毒的预防：个体化用药、避免诱因、根据血药浓度调个体化用药、避免诱因、根据血药浓度调整药量。整药量。强心
7、苷中毒的治疗：强心苷中毒的治疗：停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异抗体片段抗体片段(Fab)。2022/10/26461.速给法：速给法：地高辛片首剂地高辛片首剂0.25-0.5mg，继后每，继后每6-8h服用服用0.25mg，可于，可于1d内达到洋地黄化目的。内达到洋地黄化目的。2.地高辛逐日恒量给药法：地高辛逐日恒量给药法：地高辛片每日口服地高辛片每日口服0.25 mg，约，约1周左右（周左右（4-5个半衰个半衰期）达有效稳态血药浓度。期）达有效稳态血药浓度。剂量与用法剂量与用法2022/10/2647【药物药物】氨力农、米力农氨力农、米力农【药理作用
8、药理作用】抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶（抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶（PDE），从而产），从而产生正性肌力作用、外周血管扩张。生正性肌力作用、外周血管扩张。【临床应用与评价临床应用与评价】仅限于严重心衰的短期应用（静脉注射），不适合口服制剂仅限于严重心衰的短期应用（静脉注射），不适合口服制剂的长期应用。的长期应用。（二）强心双吡啶类（二）强心双吡啶类（cardiac bipyridine）2022/10/2648硝基血管扩张药（硝基血管扩张药（nitrovasodilators）【药理作用药理作用】释放释放NO，使，使cGMP合成增加，而松弛血管平滑肌，合成增加，而松弛血管平滑
9、肌，发挥扩张血管作用。发挥扩张血管作用。三、血管扩张药三、血管扩张药2022/10/2649（一）硝酸酯类（一）硝酸酯类（nitrates）硝酸异山梨酯（硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrates）、）、硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）【临床评价临床评价】严重心衰的常用药物（第一线）严重心衰的常用药物（第一线）硝酸异山梨酯与其他血管扩张药如肼屈嗪合用可提高疗效。硝酸异山梨酯与其他血管扩张药如肼屈嗪合用可提高疗效。地地高高辛辛、利利尿尿药药、硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯、肼肼屈屈嗪嗪合合用用降降低低死死亡亡率率。2022/10/2650（二）硝普钠（二）硝普钠(sodi
10、umnitropmsside)【临床评价临床评价】用于急性心肌梗死、心脏手术后的急性心衰、顽固用于急性心肌梗死、心脏手术后的急性心衰、顽固性慢性心衰。性慢性心衰。【用药注意用药注意】本类药最常见的不良反应是低血压，用药时严密监本类药最常见的不良反应是低血压，用药时严密监测血压、心率测血压、心率。四、四、受体阻断药受体阻断药2022/10/2651由禁忌到提倡使用是心衰治疗的重要进展之一。长期以来，由禁忌到提倡使用是心衰治疗的重要进展之一。长期以来，人们对心衰病人使用人们对心衰病人使用受体阻断药存在顾虑，故其曾被摒弃于受体阻断药存在顾虑，故其曾被摒弃于心衰治疗之外达数十年之久。心衰治疗之外达数十
11、年之久。曾认为心衰病人交感神经的激活是一重要的代偿机制，使心曾认为心衰病人交感神经的激活是一重要的代偿机制，使心肌收缩力加强，并有助于维持血压；如阻断上述机制必是有害肌收缩力加强，并有助于维持血压；如阻断上述机制必是有害的。的。但交感神经系统长期激活，对心脏的有害效应远超过其短期但交感神经系统长期激活，对心脏的有害效应远超过其短期激活的有利效应。从这一病理生理作用出发，为激活的有利效应。从这一病理生理作用出发，为受体阻断药受体阻断药治疗心衰奠定了可靠的理论基础。治疗心衰奠定了可靠的理论基础。2022/10/2652受体阻断药受体阻断药【作用机制作用机制】拮抗过度兴奋的交感神经活性拮抗过度兴奋的
12、交感神经活性1.抑制抑制RAS的过度兴奋的过度兴奋2.阻断儿茶酚胺对心肌阻断儿茶酚胺对心肌受体的激动作用，有利心肌受体的激动作用，有利心肌受体数目上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。受体数目上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。3.阻断阻断受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供。延长，有利于心肌血供。4.阻断阻断受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防止心律失常，降低猝死的发生率。止心律失常，降低猝死的发生率。2022/10/2653 1 1 受体受体受体受体a a a a1 1 受体受体受
13、体受体心心心心室重构室重构室重构室重构 2 2 受体受体受体受体 交感交感交感交感激活激活激活激活BisoprololBisoprololMetoprololMetoprololPropranololPropranololCarvedilolCarvedilol 受体阻断剂治疗心衰的机制受体阻断剂治疗心衰的机制临床试验临床试验2022/10/2654大规模临床试验证实了大规模临床试验证实了受体阻断药在受体阻断药在NYHA IIIII 级级心衰患者中，能降低所有死亡原因的危险达心衰患者中，能降低所有死亡原因的危险达34 以上，以上，对不同程度心衰患者能降低死亡率与病残率。对不同程度心衰患者能降低
14、死亡率与病残率。在慢性心衰治疗中的地位已经确立，已是心衰的标准治在慢性心衰治疗中的地位已经确立，已是心衰的标准治疗药物之一。疗药物之一。可用于心衰治疗的可用于心衰治疗的受体阻断药受体阻断药o在标准治疗（利尿药在标准治疗（利尿药ACEI）的基础上，不论缺血性或）的基础上，不论缺血性或非缺血性轻、中、重度心衰患者均可接受非缺血性轻、中、重度心衰患者均可接受受体阻断药的受体阻断药的治疗，特别应合用治疗，特别应合用ACEI，可使两种神经激素系统同时受，可使两种神经激素系统同时受阻，产生相加作用。阻，产生相加作用。o在心衰的治疗方面，非所有在心衰的治疗方面，非所有受体阻断药都能从中获益，受体阻断药都能从
15、中获益，目前只有目前只有比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛用于心衰的治疗，用于心衰的治疗，且后者的作用更为突出。且后者的作用更为突出。卡维地洛卡维地洛o非选择性非选择性受体阻断药，阻断受体阻断药，阻断1、2 和和1受体，但不上受体，但不上调调受体，无内在拟交感活性；受体，无内在拟交感活性；o拮抗拮抗1受体所中介的外周血管收縮，抑制受体所中介的外周血管收縮，抑制1受体兴奋所受体兴奋所致的后除极、触发活动；致的后除极、触发活动；o抑制心肌收缩力、减慢心率，降低心肌氧耗量；抑制心肌收缩力、减慢心率，降低心肌氧耗量；o抗心肌缺血、抗心律失常，减少猝死的发生；抗心肌缺血、抗心律失常
16、，减少猝死的发生；o防止和逆转进展性心衰的重构。防止和逆转进展性心衰的重构。提示提示其对多种受体的阻断能更有效地防止儿茶酚胺的毒性作其对多种受体的阻断能更有效地防止儿茶酚胺的毒性作用，发挥理想的临床疗效用，发挥理想的临床疗效。卡维地洛卡维地洛o抗氧化作用抗氧化作用 o有极强的亲脂性和强大的抗氧化作用，直接抑制巨噬细胞、有极强的亲脂性和强大的抗氧化作用，直接抑制巨噬细胞、内皮细胞产生氧自由基；内皮细胞产生氧自由基；o抑制细胞因子介导的细胞凋亡，保护心肌，延缓心衰的进抑制细胞因子介导的细胞凋亡，保护心肌，延缓心衰的进程；程；o抑制心肌线粒体脂质过氧化，保护内源性抗氧化系统。也抑制心肌线粒体脂质过氧化，保护内源性抗氧化系统。也具有与金属离子如具有与金属离子如Cu(动脉壁受损时释放动脉壁受损时释放)螯合的特性。螯合的特性。能剂量依赖性地抑制由能剂量依赖性地抑制由Cu引起的引起的LDL氧化成氧化成ox-LDL。卡维地洛卡维地洛o可明显减少活性肾素的分泌可明显减少活性肾素的分泌，心衰者在全程使用心衰者在全程使用ACEI的的同时加用卡维地洛，可见活性肾素的分泌明显减少。同时加用卡维地洛，可见活性肾素
