1、临床床研研究和心力衰竭的治究和心力衰竭的治疗策略策略南京医科大学第一附院心内科江苏省心血管病临床医学中心 李新立 教授临床治疗策略的演变1900s1900s 个人经验个人经验权威性教学权威性教学无对照病例报告无对照病例报告病例对照研究临床试验病例对照研究临床试验以科学为本的病因学以科学为本的病因学1970s1970s 临床终点研究临床终点研究+临床经验临床经验以证据为本的临床用药以证据为本的临床用药19951995 19891989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics&childbirthOf 226 maneuve
2、rs in obstetrics&childbirth (在产科使用的在产科使用的226226种方法中种方法中,临床试验或系统综述证明临床试验或系统综述证明):20%were beneficial 20%were beneficial (有效有效有效有效:疗效大于副作用疗效大于副作用疗效大于副作用疗效大于副作用)30%were harmful or of doubtful value(30%were harmful or of doubtful value(有害或疗效可疑有害或疗效可疑有害或疗效可疑有害或疗效可疑)50%had no RCT evidence available 50%had
3、no RCT evidence available (缺乏缺乏缺乏缺乏随机随机随机随机试验试验试验试验证据证据证据证据)Iain Chalmers et al.Iain Chalmers et al.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989Oxford:Oxford University Press,1989 重重 要要 启启 示示经验是不可靠的经验是不可靠的经验是不可靠的经验是不可靠的.医学干
4、预医学干预医学干预医学干预,不管新旧不管新旧不管新旧不管新旧,都应都应都应都应接受严格的科学评估接受严格的科学评估接受严格的科学评估接受严格的科学评估.应停止使用无效的干预措施应停止使用无效的干预措施应停止使用无效的干预措施应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措预防新的无效措预防新的无效措预防新的无效措施引入医学实践施引入医学实践施引入医学实践施引入医学实践.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.过去过去的临床药理实验表明，恩卡尼的临床药理实验表明，恩卡尼(EncainideE
5、ncainide)和氟卡尼和氟卡尼(F1ecainide)(F1ecainide)能降低能降低AMIAMI（A Acute cute Myocardial Infarction Myocardial Infarction）病人室性心律失常的发生率。病人室性心律失常的发生率。1987198819871988年年，欧美多中心合作进行了著名的，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,Suppression Trial,CAST)”CAST)”，从选择的，从选择的231
6、52315例研究对例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组组(分别为分别为4.54.5和和1.21.2)，从而否定了这一疗法，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。用。临床证据临床证据-心肌梗死后心律失常是否应心肌梗死后心律失常是否应常规应用常规应用I类抗心律失常药？类抗心律失常药？慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。循证医学循证医学
7、(Evidence Based(Evidence Based Medicine,EBMMedicine,EBM)传统医学传统医学循证医学循证医学1 1证据来源证据来源动物实验、体外实验等实验室研究零散临床研究、过时的教科书临床研究2 2收集证据收集证据不系统不全面系统全面3 3评价证据评价证据不重视重视4 4判效指标判效指标实验室指标的改变仪器或影像学结果（中间指标)病人最终结局（终点指标）5 5治疗依据治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验当前可得到的最佳临床研究证据6 6医疗模式医疗模式疾病/医生为中心病人为中心传统医学与循证医学实践模式差异传统医学与循证医学实践模式差异慢性心力衰竭
8、治疗模式的历史沿革慢性心力衰竭治疗模式的历史沿革n n40-6040-60年代年代年代年代心肾模式心肾模式心肾模式心肾模式n n强心、利尿强心、利尿强心、利尿强心、利尿n n60-7060-70年代年代年代年代血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学n n强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管n n 受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂n n8080年代以后年代以后年代以后年代以后心室重构心室重构心室重构心室重构n n阻滞神经体液因子和细胞因子的激活阻滞神经体液因子和细胞因子的激活阻滞神经体液因子和细胞因子的激活阻滞神经体液因子和细胞因子的激活n nACE
9、IACEIn n 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n n现在现在现在现在器械及辅助装置器械及辅助装置器械及辅助装置器械及辅助装置n nICDICDn nCRT/CRTDCRT/CRTDn nLVADLVADn n其它其它其它其它n n将来将来将来将来基因治疗基因治疗;细胞植入细胞植入/再生再生;异种移植？异种移植？慢性心力衰竭治疗药物历史沿革慢性心力衰竭治疗药物历史沿革17001700180018001900190020002000DiagnosisDiagnosisMercurialMercurialdiureti
10、csdiureticsLoopLoopdiureticsdiureticsACEiACEiARBsARBsBBsBBs年代年代 NEWn nNEW conception (新概念）新概念）CSHFCSHF是不可逆的终末期过程是不可逆的终末期过程是不可逆的终末期过程是不可逆的终末期过程 结构和功能的内源性缺陷结构和功能的内源性缺陷结构和功能的内源性缺陷结构和功能的内源性缺陷 -可以有真正的生物学改善。可以有真正的生物学改善。可以有真正的生物学改善。可以有真正的生物学改善。n nNEW strategy（新策略）新策略）短期的血液动力学短期的血液动力学短期的血液动力学短期的血液动力学/药理学措施药
11、理学措施药理学措施药理学措施 长期的、修复性的策略。长期的、修复性的策略。长期的、修复性的策略。长期的、修复性的策略。n nNEW focus （新焦点）新焦点）传统的强心、利尿、扩血管药传统的强心、利尿、扩血管药传统的强心、利尿、扩血管药传统的强心、利尿、扩血管药 当代的阻断神经内分泌系当代的阻断神经内分泌系当代的阻断神经内分泌系当代的阻断神经内分泌系-统，阻断心肌重塑。统，阻断心肌重塑。统，阻断心肌重塑。统，阻断心肌重塑。n nNEW drug combination（新药物联合）新药物联合）利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂、ACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂、地高辛地高辛
12、地高辛地高辛、ALDALD、ARBARB。n nNEW origin treat start（新起始治疗点）新起始治疗点）LVEF45%LVEF45%，NYHANYHA心功能心功能心功能心功能级患者。级患者。级患者。级患者。1.TheCONSENSUSTrialStudyGroup.N Engl J Med.1987;316:1429-1435.2.PackerMetal.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.3.PittBetal.N Engl J Med.1999;341:709-717.4.MossAetal.N Engl J Med.1996;335:1933
13、-1940.5.AbrahamWTetal.N Engl J Med.2002;346:1845-1853.Therapies Demonstrated to Reduce Mortality in Heart Failuren nACE Inhibitorsn nBeta Blockersn nAldosterone Antagonistsn nARBn nICDn nCardiac Resynchronization+ICDPrimary Outcomes of ACE Inhibitorsp=0.003vs placebop=0.0036vs placebop=0.30vs placeb
14、op=0.002vs placebop=0.019vs placebop=0.128high dosevs low dosep=0.001vs placebo16%8%19%27%Risk reduction8%22%27%CONSENSUSSOLVD(treatment)SOLVD(prevention)AIRESAVEATLASTRACE010203040In Heart FailureIn Heart FailureIn Heart FailureACE-I Trials in Symptomatic HFMortality%Mortality%Mortality%Mortality%A
15、CE-IACE-IControlControlRRRRChronic HFChronic HFCONSENSUS 1CONSENSUS 1393954540.560.56SOLVD TreatmentSOLVD Treatment353540400.820.82Post-MIPost-MISAVESAVE202025250.810.81AIREAIRE171723230.730.73TRACETRACE353542420.780.78Avg mortalityAvg mortality21%21%25%25%16%16%IA全部全部CHF患者必须应用患者必须应用ACEI，包括阶段包括阶段B无症
16、性心衰和无症性心衰和LVEF4045%者，者，除非有禁忌证或不能耐受，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用需终身应用ACEI制剂和剂量制剂和剂量 起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利6.25 mg,6.25 mg,6.25 mg,6.25 mg,tidtidtidtid50 mg,50 mg,50 mg,50 mg,tidtidtidtid依那普利依那普利依那普利依那普利2.5 mg,bid2.5 mg,bid2.5 mg,bid2.5 mg,bid10-20 mg,bid10-20 mg,bid10-20 mg,bid10-20 mg,bid福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利5-10 mg/d 5-10 mg/d 5-10 mg/d 5-10 mg/d 40 mg/d40 mg/d40 mg/d40 mg/d赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利2.5-5 mg/d 2.5-5 mg/d 2.5-5 mg/d 2.5-5 mg/d 30-35 mg/d30-35 mg/d30-35 mg/d30-35 mg/d培哚普利培哚普利
