1、神经神经-肌肉接头疾病肌肉接头疾病 神经病学教研室神经-肌接头疾病-概述神经-肌肉接头(NMJ，突触)疾病：指一组NMJ处传递功能障碍所引起的疾病。神经-肌肉接头（突触）：包括突触前膜、突触后膜和突触间隙。运动单位：一个运动神经元支配的肌纤维范围。神经-肌接头病分类突触前病变有机磷中毒-抑制胆碱酯酶活力 Lamber-Eaton综合征、氨基甙类抗生素使ACh合成释放减少 肉毒杆菌中毒和高镁血症阻止Ca2+进入末梢突触后病变美洲箭毒素与AChR结合重症肌无力AChR自身抗体的产生 是AChR-Ab介导、细胞免疫依赖及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。重症肌无力-概念患者患者HLA基
2、因型（基因型（B8、DR3、DQB1)频率较高。频率较高。体体内内产产生生AChR抗抗体体，在在补补体体的的参参与与下下和和AChR发发生生免免疫疫应应答答，破破坏坏大大量量AChR，使突触后膜传递障碍。使突触后膜传递障碍。胸胸腺腺中中“肌肌样样细细胞胞”载载有有AChR，在在特特定定的的遗遗传传素素质质个个体体中中，病病毒毒或或其其它它非非特特异性因子感染后，导致异性因子感染后，导致AChR构型变化，刺激机体产生构型变化，刺激机体产生AChR抗体。抗体。许许多多患患者者合合并并有有其其他他自自身身免免疫疫病病，如如甲甲亢亢、甲甲状状腺腺炎炎、SLE、风风湿湿性性关关节节炎炎和天疱疮等。和天疱
3、疮等。重症肌无力-病因与发病机制 肌细胞本身变化不明显。慢性病变可见肌萎缩。突出病理改变：电镜下可见突触后膜皱摺变少，突触后膜平坦，突触间隙加宽。重症肌无力重症肌无力-病理病理重症肌无力重症肌无力-临床表现临床表现 特征性表现特征性表现 波动性肌无力波动性肌无力 病态疲劳病态疲劳 晨轻暮重晨轻暮重 无力肌肉不按神经分布无力肌肉不按神经分布 重症肌无力重症肌无力-临床表现临床表现女女多多于于男男，约约3:2。任任何何年年龄龄均均可可发发病病，40岁岁前前女女性性多多40岁岁后男性多，部分合并胸腺肥大和胸腺瘤。后男性多，部分合并胸腺肥大和胸腺瘤。诱因：感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩诱因：感染、精
4、神创伤、过劳、妊娠、分娩隐袭起病，肌肉病态疲劳；隐袭起病，肌肉病态疲劳；首发症状为眼外肌无力。其他骨骼肌也可受累。首发症状为眼外肌无力。其他骨骼肌也可受累。病情波动性，病情波动性，“晨轻暮重晨轻暮重”。MG危象：侵犯呼吸肌出现呼吸困难。危象：侵犯呼吸肌出现呼吸困难。肢体无力一般不单独肢体无力一般不单独出现，通常上肢和近端较重。出现，通常上肢和近端较重。部分病例合并甲亢等其他自身免疫病。部分病例合并甲亢等其他自身免疫病。重症肌无力重症肌无力-亚型亚型依据发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、依据发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、AChR-Ab阳性、阳性、HLA相关及治疗反应：相关及治疗反应：v具有具有HLA-A
5、1、A8、B8、B12、DW3：女性，女性，2030岁，胸腺增生，岁，胸腺增生，AChR-Ab(+)，胸腺摘除效果胸腺摘除效果好好。v具有具有HLA-A2、A3：男性，男性，4050岁，胸腺瘤，岁，胸腺瘤，AChR-Ab(+)，皮质类固醇激素治疗。皮质类固醇激素治疗。重症肌无力重症肌无力-Osserman分型分型 I.眼肌型：眼肌型：1520、良性、对药物治疗敏感性差。、良性、对药物治疗敏感性差。II A.轻度全身型：轻度全身型：30、眼肌、四肢、延髓支配肌肉，无危象，药物敏感。、眼肌、四肢、延髓支配肌肉，无危象，药物敏感。II B.中度全身型：中度全身型：25、骨骼肌、延髓部肌肉严重受累，无
6、危象，药物敏感性差。、骨骼肌、延髓部肌肉严重受累，无危象，药物敏感性差。III.重症激进型：重症激进型：15，发病急，进展迅速（，发病急，进展迅速（wm达高峰），危象，胸腺瘤高发，达高峰），危象，胸腺瘤高发，药物不敏感，死亡率高。药物不敏感，死亡率高。IV.迟发重症型：迟发重症型：2年内由年内由II A、II B进展而来。进展而来。V.伴肌萎缩型：起病后半年出现肌萎缩。伴肌萎缩型：起病后半年出现肌萎缩。重症肌无力重症肌无力-其他分型其他分型青少年型和成人型：可有AChR-Ab。新生儿型：48h内出现症状，持续dw。先天性MG：少见、症状、重、有家族史。药源性：见于青霉胺治疗后，停药消失。重症肌
7、无力重症肌无力-诊断诊断疲劳试验（疲劳试验（Jolly试验）试验）抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙（抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙（tensilon）试验、试验、新斯的新斯的 明（明（neostigmine）试验试验 神经重复频率刺激神经重复频率刺激-停用新斯的明停用新斯的明24h后进行，动作电后进行，动作电位衰减位衰减10%以上为阳性以上为阳性AChR抗体滴度测定抗体滴度测定-特征性意义特征性意义CT、MRI 发现胸腺瘤发现胸腺瘤疲劳实验单纤维肌电图单纤维肌电图低频重复电刺激低频重复电刺激重症肌无力重症肌无力-鉴别鉴别诊断诊断Lambert-Eaton综合征综合征肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒 、有机磷中毒
8、或蛇咬伤、有机磷中毒或蛇咬伤伴有口咽、肢体无力的其他疾病：伴有口咽、肢体无力的其他疾病：进进行行性性肌肌营营养养不不良良、ALSALS、神神经经症症或或甲甲亢亢、其其他他原原因因引引起起的眼肌麻痹、眼睑痉挛等。的眼肌麻痹、眼睑痉挛等。能导致双侧肢体瘫痪的神经科常见疾病重症肌无力周期性麻痹急性脊髓炎格林-巴利综合征脑干病变Lamber-Eaton与与MG的鉴别的鉴别Lambert-EatonMG性性 别别男性患者居多男性患者居多女性患者居多女性患者居多伴发疾病伴发疾病2/3伴发癌症伴发癌症,尤以肺癌尤以肺癌常见常见其他自身免疫疾病其他自身免疫疾病患肌分布患肌分布下肢症状重下肢症状重,颅神经支颅神
9、经支配肌受累轻或无配肌受累轻或无多有眼外肌多有眼外肌,颅神经支配肌颅神经支配肌受累受累,有复视有复视,构音障碍构音障碍 疲劳试验疲劳试验休息后肌力减退休息后肌力减退,短暂短暂用力后增强用力后增强,持续收持续收缩后又呈病态疲劳缩后又呈病态疲劳休息后症状减轻休息后症状减轻药物试验药物试验可阳性可阳性阳性阳性电刺激试验电刺激试验 低频使动作电位下降低频使动作电位下降,高频使动作电位升高高频使动作电位升高低频和高频均使动作电位低频和高频均使动作电位降低降低10%以上以上重症肌无力重症肌无力-治疗治疗药物治疗药物治疗抗抗胆胆碱碱酯酯酶酶药药物物:溴溴化化新新斯斯的的明明、吡吡啶啶斯斯的的明明（mesti
10、non）、）、美斯的明（美斯的明（mytelase）激激素素：中中至至重重度度，特特别别4040岁岁，用用于于术术前前、术术后后、及及与与抗抗胆胆碱碱酯酯酶酶药药合合用用。大大剂剂量量递递减减隔隔日日疗疗法法，小小剂量递增隔日疗法，大剂量冲击疗法。剂量递增隔日疗法，大剂量冲击疗法。免疫抑制剂免疫抑制剂 忌用对神经忌用对神经-肌肉传递阻滞的药物肌肉传递阻滞的药物重症肌无力重症肌无力-治疗治疗胸腺摘除：对胸腺增生效果好。胸腺摘除：对胸腺增生效果好。放射治疗放射治疗：不适宜作手术摘除者，钴：不适宜作手术摘除者，钴60放疗。放疗。血浆置换法：用于危象处理。血浆置换法：用于危象处理。免疫球蛋白：免疫球蛋
11、白：0.4/kg.d，用于各种危象。用于各种危象。MG危象的处理危象的处理处理原则：气管切开、人工呼吸器辅助呼吸，依据危象类处理原则：气管切开、人工呼吸器辅助呼吸，依据危象类 型相应处理，保持呼吸道通畅，防治并发症。型相应处理，保持呼吸道通畅，防治并发症。(1)肌无力危象（肌无力危象（myastheniccrisis）：）：为最常见的危象。为最常见的危象。(2)胆碱能危象（胆碱能危象（cholinergiccrisis）：）：毒蕈碱样反应。毒蕈碱样反应。(3)反拗危象（反拗危象（brittiecrisis）：）：对抗胆碱酯酶药物无效。对抗胆碱酯酶药物无效。Lamber-Eaton综合征综合征也
12、称肌无力综合征，是一组累及胆碱能突触的自身免疫病。其自身抗体直接作用于周围神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道。最多见于小细胞肺癌，也可伴发其他自身免疫病。神经症状常可早于肿瘤症状，潜伏期可长达5年。男患居多，男患居多，5070岁发病，约岁发病，约2/3伴有癌肿伴有癌肿 以四肢骨骼肌无力和易疲劳为主，下肢症状重以四肢骨骼肌无力和易疲劳为主，下肢症状重于上肢。眼外肌和咽喉肌等较少受累。于上肢。眼外肌和咽喉肌等较少受累。患肌短患肌短暂用力收缩后肌力增强，持续收缩后又呈病态暂用力收缩后肌力增强，持续收缩后又呈病态疲劳。疲劳。自主神经症状自主神经症状治疗针对肿瘤病因治疗针对肿瘤病因Lamber-Eaton综合征综合征
