1、【一句话】年轻苗条的PCOS患者Gn促排几乎必然发展到中-重度OHSS。【问】您遇见过OHSS并发血栓的病人吗？抗凝的指征和方案如何？【答】OHSS并发血栓栓塞实属罕见。根据欧洲一项统计数据间接推算OHSS并发静脉血栓的概率是1/5万，但这只是一个推算的数据。有一项普通人群的血栓研究表明，实际的静脉血栓下肢只占不到30%，上肢多于下肢。我们曾做过一个研究，几乎所有OHSS患者测D-Dimer都会增高，甚至高出正常高值5-10倍。曾经请教过血液科，他们也解释不清楚，我认为可能与动态的微血栓形成-溶解有关，或者与穿刺取卵后腹腔出血的血凝块溶解吸收有关，而并非深静脉血栓形成。在欧美，为预防血栓，重度
2、OHSS常规低分子肝素4100U sc q12h。但许多学者（我也赞同）认为中国人的凝血状态有别于欧美人种，表现为更低风险的血栓形成。因此在中国的临床实践中，即使重度OHSS，亦可不用低分子肝素，或者说，因为发病率太低，这个问题没有被重视。当然，低分子肝素十分安全，用是没有错误的，不会引起出血。这个也是在临床实践中使用过一阵子。但也说一句：血栓形成本身不可怕。可怕的是形成的血栓脱落进入循环引起动脉栓塞。最常见的是肺栓塞。然而，1/5万的血栓形成估算概率，况且也不一定会脱落。全世界试管婴儿已逾千万，报道出来的因血栓栓塞死亡的，也就是几十例。能够预防的措施，就是强行规定患者必须日常下床活动。【一句
3、话】如躺在床上，对下肢静脉血栓而言，做好两个动作：一是过度背伸足（拼命翘脚尖），二是足前掌着力蹬。原因是下肢静脉回心需要依靠腓肠肌收缩，就是走路的两个动作。附提一句【一句话】：抗凝，抗栓，抗血小板，是三个不同的概念。这里的1/5万指的是血栓栓塞风险，是根据估算OHSS死亡率1/50万而间接毛估的，给医生一个大概的印象。血栓栓塞的数据在妇科围手术期率是0.1%，我也不知道在OHSS中的数据是多少。不过，【一句话】血栓形成又有着它自身的高危因素和高危行为，对此进行危险分层也很有价值。然而，中国人的血栓风险又有别于欧美。在国内，小的肺栓塞的发现率本来就低，也无需特殊干预。尤其是护士们只要听到患者有胸
4、闷主诉马上就把氧气接上去，多数医生也是这样子，所以很难予以客观评价风险率。但有一条可以肯定，【一句话】随着认识上的重视，血栓发现率（而不是发病率）越来越高。【问】听说过重度OHSS并发急性心衰的吗？【答】亲身经历过几例急重-危重OHSS，因为发现及时措施得当，未并发脏器衰竭。急重-危重OHSS出现的是低血容量休克，可由此继发急性缺血性心衰（可能性大）；或系由措施不当过量补液并发充血性心衰（可能性小）；此外，多浆膜腔积液亦包含心包积液，如大量则可继发心泵衰竭（少见）。换言之：此心衰多与医生诊治不及时不妥当有关，就在医疗事故边缘。否则心衰为合并症。【问】重度OHSS使用糖皮质激素或免疫球蛋白进行免
5、疫调节治疗有效吗？【答】【一句话】当前OHSS的治疗是对症不对因。基本依据是：【一句话】OHSS是一个病理生理过程。免疫调节既缺乏理论支持，也缺乏临床证据，也没有正规提出。【问】我的一OHSS病人，现为胚胎移植术后第17天，今血常规HCT0.28 而血小板331x109/L,HB由5天前的113降为今日的99g/L,是不是扩容原因？血小板为啥上升？【答】HCT0.28，结合Hb，就是血液稀释。对于0.28的hct而言，原因只有两个：1.病情好转，浆膜腔和组织间隙的渗出回收到血管里，这个占最主导作用。伴随症状一定有或者说抽血之前就有尿量明显增多，体现了循环容量增多。2.扩容补液所致。这是次要的。
6、【一句话】如OHSS已经好转，立刻停一切液体。不要问我为什么，你可以去思考或查书，等有了初步概念和不明白的地方再来发帖问。【问】请教楼主，如何看待ohss病人中多巴胺的应用【答】OHSS用多巴胺仅见一种情况：小剂量多巴胺扩张肾血管改善改善肾前性少尿，的确有效，但是给医生擦屁股的。就是说，之前体液平衡没弄好，出现低血容量急性肾前性肾衰竭，才要用到多巴胺。在血容量补大半足的情况下，OHSS不会出现尿量500ml/24h，也不会用到多巴胺。控制好液体平衡，不会走到迫不得已的这一步。换句话说，走到非用多巴胺不可的地步，都是治疗不力，就在医疗事故边缘。中剂量强心，大剂量维持血压，更是垂危之策。还没有见到
7、过这么重的OHSS。OHSS 本身血管通透性就增加，输注多巴胺的静脉反应很大，因为输注静脉走形的浓度远远大于小剂量多巴胺的浓度，体现为先缩血管，输完了以后，慢慢浓度降低后就是 扩血管。如果要输，也要尽量降低浓度，绝不是普通多巴胺的用法。但这样用过了以后，静脉走形区会延迟继发水肿。【yixiangren wrote】OHSS（ovarian hyperstimulation syndrome）是一种医源性疾病，且是一种自限性疾病，如果没有妊娠，疾病可以慢慢好转。【答】【一句话】：OHSS是促排卵的并发症，为自限性疾病。这里“治”的引号就是指医源性并发症，暗示COH前就要跟促排者交代清楚；这 里“
8、患者”的引号系指OHSS不是病人，是正常人经历的一个自限性的病理生理过程，一旦OHSS继发严重脏器损害本人和家属将难以理解，为纠纷之高危。暗 示更要充分知情风险，此病可安可险，乃至罕见死亡。此外，“患者”的引号还暗示，她们不是病人，为预防下肢血栓，必须强迫她们日常下床活动。早发型OHSS度过高峰期会迅速好转。但妊娠者应当警惕随后而来的迟发型OHSS。目前只能对症处理，针对病因的治疗方案尚未出现。【wuyixuansunny wrote:】OHSS高危因素：young（35 years） 年龄4000pg/ml，OI1700pg/ml） 高雌激素（OI指单纯促排卵）multiple follic
9、les（ART20,OI 6） 过多卵泡发育necklace sign 项链征hCG luteal supplementation 用hCG支持黄体GnRH-agonist protocol GnRHa方案对 于PCO的卵巢（B超提示项链征），年轻的消瘦女性，在COH中一定要起始量一定要小。在单纯促排卵中，CC 毕竟是一线用药，主要是因为它的安全性。虽然妊娠率可能不如FSH，但可以获得更多的单卵泡发育。可能对PCO的病人，在减少多卵泡方面，减少OHSS方 面更合适些。David K. Gardner, Ariel Weissman, Colin M. Howles, Zeev Shoham.T
10、extbook of Assisted Reproductive Technologies: Laboratory and Clinical Perspectives 第二版P646我想有了这些高低风险的分析，大家在促排卵及防治OHSS的过程中应该比较有数了吧。年轻苗条型PCOS患者Gn促排几乎必然发展为中-重度OHSS。因为8条高危因素占了7条。如用HCG黄体支持就占全了，但世界上不会有如此冒天下之大不韪的傻瓜医生，除非外行瞎弄。出处，翻译，点评，三样齐全，无懈可击。【乙璇出品，必属精品】，此为标志象征。【yixiangren wrote:】偶的理解（不搬教材，尽量用自己的语言），促排卵本身
11、是对肌体的一种外源刺激，超排对人体是一种持续的应激状态，导致过度的应激反应，各类血管活性物质的增多是血管通透性增加的原因之一【答】从笼统的方面说，赞同OHSS并发应激。但绝对不是应激那么简单。“血管活性物质”是一个笼统的模糊的忽悠人的概念。要回头去看血管的解剖。对于研究生而言，我要求到理解大-中-小-毛细动/静脉的结构。在这些结构里面，内皮细胞必有之，平滑肌细胞据动静脉级别不同而有无。而所谓的“血管活性物质”多作用于动脉平滑肌的分子，与OHSS关系不大。【一句话】OHSS的病生改变：毛细血管通透性增加导致血浆渗出。由此而来的：【一句话】OHSS的部位改变：卵巢大量黄体生成导致的过度血管新生。【
12、一句话】OHSS的分子改变：血管新生时VEGF大量分泌。【一句话】OHSS的分子机制：VEGF作用于内皮细胞受体亚型引起的副作用。【一句话】OHSS的病理改变：毛细血管内皮细胞间隙增大。【一句话】OHSS的循环改变：血浆渗出致低血容量，血液浓缩。-【一句话】OHSS的外在表现：多浆膜腔积液。【一句话】OHSS的外在指标：出入量，体重，腹围。【一句话】OHSS的关注指标：血液浓缩和血容量的反映指标。【一句话】OHSS的基础平衡：平衡血浆成分，包括血容量和蛋白质，电解质【一句话】OHSS的基础治疗：补充血容量至大半足。【一句话】重度OHSS的首要药物：白蛋白扩容。【一句话】重度OHSS改善症状的典
13、型措施：放光腹水。【一句话】OHSS治疗的立足点：“患者”的舒适度。【一句话】OHSS的当前处理原则：危险分层，稳定容量，对症处理。【一句话】OHSS的形象比喻：筛子里的小米粥。漏的是浆，留的是米；水位越满，漏得越快；米粥越稀，漏得越快。正常女性每个月排卵时，卵巢出血+卵巢渗出大约有2050ml。随后黄体增殖，腹腔积液可能继续增多，也可能被吸收。因此，【一句话】如无炎症高危，则妇科B超所示盆腔积液毫无意义，既不能作为诊断依据，也不能作为排他依据。促排卵时，大量卵泡发育，比如同时发育30个卵泡，则排卵后就有1000ml腹腔积液，随后黄体增殖，VEGF暴增，大量血管长入颗粒细胞层，VEGF增加卵巢
14、渗出，到达腹腔增加腹腔积液量进一步增多，远远超出了腹腔的吸收能力，造成了OHSS大量腹水的情况。VEGF吸收入血，导致全身血管通透性增加全身血浆渗出。张力性腹水则通过胸导管进入胸腔，因此右侧胸腔积液往往多于左侧。【一句话】OHSS是被过度放大了的排卵过程】OHSS与hCG密切相关，以此来将OHSS分类（以前在学校时整理的数据共39例）：1、 早发型：1/2在取卵（OR+0）日及OR+1天（-36天）2、 晚发型：2/3在OR+10OR+13天（9-17天）。我 认为在临床中还可以加上一种：早发型合并妊娠（第3种）。这种病人来的时候症状并不是太重，可是越治疗就越重，她们就很有意见了。因此这种病人
15、一住院就要 打预防针。告诉他们OHSS是一种自限性疾病，若果没妊娠，7-10天可自行缓解；但是如果怀孕，病情是进行性加重的，治疗费用会很高，住院时间回很长 2-3月不等。至少以后依从性会好点，管起来轻松点。【答】在这个问题上我持有不同的观点。【一句话】：智者不为双重OHSS。早发型OHSS的病程起自HCG后3-5天，好转于HCG后7-10天，病程好转日不会超过HCG后10天，诱因为外源性HCG。迟发型OHSS的病程起自HCG后12-17天，止于好转时。病程不会早于着床前（也就是HCG注射后5天移植，着床日即在10天前后），诱因为着床后内源性HCG。所 谓的第三种“早发型合并妊娠”，不过是早发型
16、基础上再发迟发型OHSS（双重OHSS）。因为早发型OHSS虽然好转日必在10日内出现，但其病程完全缓 解尚不止2日，此时如着床内源性HCG已驱动晚发型OHSS症状出现，故有越治越重之表象，但细心者会观察到HCG后7-10日一定会有一好转的中间阶 段。当然，以上指的是不用HCG黄体支持。如用HCG黄体支持，则另当别论。我待过的两个生殖中心都不用HCG黄体支持，所以没有经验可谈。此外，如高危因素很多预计OHSS中重度风险很大，则即使取卵20颗以下，亦不建议移植。因为冻胚移植的妊娠率明显高于鲜胚周期，又可避免双重OHSS的发生。总体利明显大于弊，力荐此法。OHSS机制初探：雌二醇1、 雌二醇水平为
17、ART中预测OHSS的可靠指标；2、 低水平的雌二醇水平也可发生OHSS；3、 单纯高水平雌激素并不能诱导OHSS。4、 目前，认为雌激素水平只是颗粒细胞活性的标志。hCG1、 诱发OHSS的根本因素；2、 单独hCG不足以诱发OHSS；白介素有些白介素和OHSS相关，其水平升高可致血管通透性增加，血液浓缩，雌激素水平增加，血浆雌激素水平升高，抑制肝脏合成白蛋白。VEGF（血管内皮细胞生长因子）1、 VEGF表达与血管通透性增加有关；2、 外源性FSH促排卵过程中，VEGF水平增加；注射hCG后加强了这个作用。RAS系统（肾素-血管紧张素系统）1、 肾素活性和OHSS的严重程度直接相关；2、
18、低血容量 肾素-血管紧张素系统激活 醛固酮3、 因此，RAS系统的激活可能是OHSS的果，而不是因。出处：Ovarian hyperstimulation syndrome: pathophysiology and prevention. Nastri CO, Ferriani RA, Rocha IA, Martins WP.J Assist Reprod Genet. 2010 Feb;27（2-3）:121-8. Epub 2010 Feb 6. Review.【答】这些都说的很在理。OHSS自1970s以来，有好多阐释机制的学说都被提出后又否定掉，譬如组胺，ILs，E2，RAS等。OH
19、SS分子-细胞机制：卵巢源VEGF-全身内皮细胞上血管通透性VEGF受体目前证据最足的，就是卵巢源VEGF学说。当然，VEGF要通过其受体其作用。人VEGF的受体有7个亚型，广泛分布于全身毛细血管的内皮细胞上，其中5个与血管新生有关，2个与血管通透性有关。OHSS的病理改变病生状态的一切分子-细胞基础，就是卵巢源VEGF-全身内皮细胞上血管通透性VEGF受 体。支持VEGF的研究各种各样，证据都很充足，至于VEGF的受体，可以自行阅读，我也记不住很多很细。关于OHSS的分度，一直是我比较困惑的问题，这里放了几个版本，一起讨论一下。版本1：Golan（1989）疑问：如果病人只有胸水（10cm）
20、，一般情况良好，没有任何器官损害的证据，无腹水，卵巢6-7cm，无血液浓缩，凝血功能正常，尿量正常。也要评重度（4级）吗？版本2：Novot（1992）少尿 为重度， 少尿/无尿 为极重度，是不是可以理解为无尿才是极重度？全身水肿如何定义：多浆膜腔积液还是？版本3：Rizk 等（1999）【分类】 描述【中度】 疼痛，恶心，腹胀，B超提示腹水和卵巢增大，normal hematolgical profiles（血常规+凝血常规？正常），血生化正常。【重度】【A级】 呼吸困难，少尿，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，腹水的临床证据，明显腹胀，明显胸水，B超提示增大的卵巢和明显腹水，血生化正常。【B级】 A
21、级+大量腹水，明显增大的卵巢，严重呼吸困难，明显少尿，HCT增加，血肌酐增加，肝功能异常。【C级】 出现如下并发症：呼吸窘迫综合征，肾功能衰竭，静脉血栓。个人觉得这个版本可操作性比较差。尤其写文章的时候，很难定出一个标准来。不知道关于OHSS的分度，各位有没有更好的分类。欢迎讨论。【答】1）【一句话】OHSS的分级就是危险分层。Novot版本不怎么用了。只有胸水无腹水的OHSS被称为“分离型OHSS”，发生率千分之几。机制不清。这些人不会不存在血液浓缩的，只是程度高低而已。2）【一句话】危险分层的精髓在于让医生预见性地分层处理（潜在）高危患者。OHSS重点在于识别中-重度。我个人也认为Gn周期
22、70%的轻度OHSS，因无需治疗故无需诊断，但当心的是OHSS的分级是一个动态的过程，早期的轻度可能会发展到中重度。经过治疗之后很多人会降级，已经不是自然进展的分级了。重 度和极重度的差别在于是否存在因脏器灌注不足引起的脏器功能损害，或者说血浆渗出是否到了损害脏器的程度。极重度意味着，（潜在）进行生命监护和生命支持 举措。这是一个临床危险分层，告知医师要有所警惕，如诊断重度，你格外小心；如诊断极重度，则势必累及多器官，建议多学科协作，不是普通的生殖医生就能处 理好的，至少，也要水平很高的医生来处理。否则会很糟糕。危险分层的精髓在于分层处理病人，将（潜在）危险的病情标记出来，让医生有预见性的处理
23、病人。3）【一句话】OHSS的血浆渗出包含了：肿大卵巢，组织间隙，多浆膜腔。【一个公式】患者的增重=卵巢增重+组织水肿+胸腹水总量。凡大量腹水者，必然合并肿大卵巢，组织水肿。很简单，组织水肿=患者的增重+血容量减少（治疗后稳定者可忽略）-胸腹水总量-卵巢增重。后二者可以通过放水和/或B超估计体积计算。我遇到的一例急重OHSS：5kg=11kg-4.5kg-1.5kg。而人的血容量是4-4.5L，总血浆量是2.5L。这个公式所隐含的内容，我暂时只提这么多，但远远不止这些。4）【一句话】OHSS的分级是一个综合分级。不靠任何单一指标，通过诸多指标总体反映的是病情的严重和凶险程度。Rizk分级恰恰体
24、现了分层处理的观念，只是不知所以然者，不知其然。】关于OHSS，有位专家认为：扩容不应该补晶体，只补胶体，所以他们处理一个OHSS时只补低右500ml加万文500ml，再加白蛋白；个人认为扩容补充血容量应该晶体和胶体同补，我是参考重度烧伤患者失液时补液的比例1:1，随症状好转渐减量，但基本维持此比例。【答】好问题直击要害，值得加分的好问题。OHSS是一个动态过程：HCG3天内罕见血浆渗出，无需治疗。HCG后3天后始出现轻度OHSS症状，还吃得下，血浆虽有减少但在代偿范围内，这个时候是不需要治疗的。几天后到中度OHSS，卵巢增大了，腹腔积液了，能吃的人，腹腔渗出不多的，可以什么都不补，血浆里不缺
25、水也不缺盐，人体肝脏也有原料增加合成白蛋白来起到补充渗出的效果。但如果腹腔渗出明显，腹胀进食减少了，血浆少了，血液浓缩了，人体缺水钠营养了，这个时候需要补液了。补什么呢？血浆里面缺什么补什么，但不能补得太多。因为补得越多，血浆压力越高，则漏到组织和第三间隙的越快。病人症状越重，补到血容量大半足就可以了。缺什么？首先是糖分，用来能量代谢。其次，维持胶体渗透压的白蛋白漏掉了或者因为缺糖而代谢被作为能量燃烧掉了；第三，吃不下，水钠缺了。补什么？很显然，GNS是首选，补糖供应能量，补水，补钠。白蛋白是唯一经实践验证的有确切疗效的扩容剂，效果显著，且能够长时间维持血浆胶体渗透压。低 分子右旋糖酐40半衰
26、期不明，只知道有70%会在24小时经肾脏清除，万文半衰期12h。但有一条，它们对OHSS的扩容效果在实践中证明是无明显临床效 果的。相反，我却认为它们非但不能减轻OHSS的渗出，反而会加重。为什么？虽然用了它们以后，会有尿量的增加，但实际上，我们要计算的不是尿量的多少， 而是出量是否大于入量？会不会加重或延迟了血浆的渗出？这两个药都是经肾脏代谢。但是用过了以后都会往组织间隙和腹水中渗出。所以实际的问题是：如果这个 人血容量已足，则本身就不需要补液；如果这个人血容量不足，则补充了以后，本身就不会有多少水从尿中排除，而相反，低右万文渗入组织和腹水后这些间隙的浓 度升高，则带走一部分水分到间隙；经过
27、一段时间血浆低右万文经肾脏清除后低于间隙浓度，则水分继续往间隙渗出。实际上，补充了低右和万文，是增加了间隙渗 出，或者，延长了间隙渗出。如果用它们做“扩容剂”希望能把间隙的水吸出来，基本等于徒劳；用的时候可能会有一过性吸水；但随后更可怕的是延迟加重间隙渗 出；如果因低血容量休克用它们来补充容量，则很显然成分上比不上GNS更合理，扩容上都休克了要扩容维持血浆也是输白蛋白。液体量补多少 为准？看进食量和尿量如何而定，前者是营养摄入的指标，决定人体缺多少东西；后者是间接反映血容量是否充足的指标。能维持尿量500ml/24h 就可以了，当然1000ml/24h是理想的状态。我给的补液方案是：GNS1000ml qd。+ 白蛋白（是最好的扩容剂和改善腹胀症状的药物，量根据严重程度定，最好在晚上补，目的是让病人能睡着觉）。在非低血容量休克的状态下，补液量不要超过 1500ml。要补，就补GNS。那病人吃什么？能吃的下去东西的，什么都能吃，无多饮纯水这个说法；如果吃不下去，那就喝含糖和电解质、蛋白质 的饮品；因为病人本来就营养缺乏了，再喝纯水，非要喝出大问题不可：其一糖分不足，则白蛋白要被消耗；其二蛋白不足，则白蛋白更无法合成，如此，则外源性 补充的白蛋白根本就起不到扩容的作用而是被当做能量消耗了。其他的如输血浆的
